Peritoneal dialyse

Peritonealdialyse er en trygg og relativt billig metode for nyreerstatningsterapi. Det første forsøket på å erstatte nyrefunksjonen ved hjelp av denne metoden hos en pasient med akutt nyresvikt ble gjort av Ganter i 1923. Bukhulen er skapt av naturen selv som et reserveorgan for avgiftning. Bukhinnen fungerer her som en semipermeabel dialysemembran, hvis areal tilsvarer overflatearealet av pasientens kropp, og blodstrømmen - til nyreblodstrømmen (1200 ml/min). Clearance av lavmolekylære stoffer ved peritonealdialyse er betydelig lavere enn ved hemodialyse. Samtidig er peritonealdialyseprosedyren kontinuerlig (døgnet rundt), og derfor kan den totale clearance være høyere enn ved intermitterende hemodialyse.

Generelle egenskaper

Peritonealdialyseprosessen foregår etter de samme prinsippene som dialyse gjennom en kunstig semipermeabel membran ved bruk av apparatet "kunstig nyre"; i dette tilfellet fungerer bukhinnen som en naturlig membran. Samtidig bestemmer de anatomiske og fysiologiske egenskapene til bukhinnen en rekke grunnleggende forskjeller i peritonealdialyses evner fra hemodialyse:

• Tilstedeværelsen av mesenteriske kar i bukhinnen, som drenerer blod fra tarmene inn i leverens portalsystem, øker effektiviteten av dialyse i tilfeller av oral forgiftning med hepatotrope legemidler.
• Tilstedeværelsen av en stor mengde fettvev i bukhulen skaper forhold for effektiv dialyse av lipotrope giftstoffer som raskt konsentreres i fettdepoter (klorerte hydrokarboner, etc.) på grunn av direkte vasking med dialysevæske.
• Tilstedeværelsen av såkalte luker på visse steder i bukhinnen gir mulighet for dialyse ikke bare av krystalloider, men også stormolekylære proteiner, og skaper dermed forhold for effektiv dialyse av giftstoffer som raskt og fast binder seg til plasmaproteiner.

En reduksjon i blodtrykk og den medfølgende acidosen fører til en økning i permeabiliteten til kapillærveggene, noe som under disse forholdene gjør det mulig å opprettholde dialyseprosessen på et tilstrekkelig nivå.

Målrettet endring av de fysisk-kjemiske egenskapene til dialyseløsninger gjør det i tillegg mulig å øke effektiviteten av peritonealdialyse, tatt i betraktning lignende egenskaper hos giftstoffer. Alkaliske dialyseløsninger er mest effektive ved forgiftning med svakt sure legemidler (barbiturater, salisylater, etc.), sure - ved forgiftning med giftstoffer med svake baseegenskaper (klorpromazin, etc.), som et resultat av at det giftige stoffet ioniseres, noe som forhindrer reabsorpsjon fra dialyseløsningen til blodet, er nøytrale dialyseløsninger mest egnet for å fjerne giftstoffer med nøytrale egenskaper (FOI, etc.). Muligheten for å bruke lipid peritonealdialyse ved forgiftning med fettløselige legemidler (dikloretan) vurderes, og tilsetning av protein (albumin) til dialysatvæsken kan øke utskillelsen av legemidler som har en uttalt evne til å binde seg til proteiner (korttidsvirkende barbiturater, etc.), noe som avhenger av sorpsjonen av det giftige stoffet på overflaten av albumin, noe som gjør det mulig å opprettholde en betydelig konsentrasjonsgradient av stoffet mellom blodplasmaet og dialysatløsningen inntil overflaten av adsorbenten er fullstendig mettet.

Ved akutt eksogen forgiftning anbefales fraksjonert peritonealdialyse, som muliggjør høy intensitet av fjerning av giftige stoffer og samtidig sikrer konstant kontroll over volumet av introdusert og fjernet dialysevæske og dens mest mulig fullstendige kontakt med bukhinnen. I tillegg forhindrer fraksjonert metode mest effektivt komplikasjoner av peritonealdialyse som bukhuleinfeksjon, store proteintap og noen andre.

Fraksjoneringsmetoden innebærer å sy en spesiell fistel med en oppblåsbar mansjett inn i bukhulen ved hjelp av en laparotomi i den nedre midtlinjen, og å sette inn et perforert kateter gjennom fistlen mellom peritoneallagen, hvor dialysatet beveger seg i begge retninger. Siden mengden dialysat som kan injiseres i bukhulen samtidig er begrenset (innenfor 2 liter), opprettholdes intensiteten av PD ved regelmessig å bytte dialysat med bestemte intervaller (eksponering). På grunn av dette metodologiske trekket ved peritonealdialyse, er en annen tilnærming for å øke effektiviteten riktig valg av eksponering. I dette tilfellet bør eksponeringen være slik at den sikrer maksimal mulig akkumulering av det giftige stoffet i dialysatvæsken. En økning i eksponering utover den optimale perioden fører til resorpsjon, eller omvendt overgang av det giftige stoffet til blodet, noe som reduserer operasjonens effektivitet betydelig.

Hos pasienter med akutt nyresvikt avhenger effektiviteten av enhver metode for substitusjon av nyrefunksjonen av ultrafiltreringshastigheten. Ved peritonealdialyse påvirkes verdien av permeabiliteten til peritoneum, osmolariteten og eksponeringstiden til dialysatet, samt hemodynamikkens tilstand. Ved bruk av løsninger med en teoretisk osmolaritet på opptil 307 mOsm/l, overstiger ikke ultrafiltreringshastigheten 0,02 ml/kg x min. Bruk av løsninger med høyt osmolaritet (opptil 511 mOsm/l) gjør det mulig å øke den til 0,06 ml/kg x min. Prinsippet for peritonealdialysemetoden er basert på diffusjonstransport av væske og stoffer oppløst i den fra karsystemet og omkringliggende vev inn i dialysatet gjennom en semipermeabel membran - peritoneum. Diffusjonstransporthastigheten avhenger av konsentrasjonsgradienten mellom blodet og dialysatet, stoffenes molekylvekt og peritoneums motstand. Naturligvis, jo høyere konsentrasjonsgradienten er, desto høyere er peritoneal transporthastighet, så hyppige endringer av dialysat i bukhulen kan opprettholde et høyt nivå av masseoverføring under prosedyren.

Ultrafiltreringshastigheten ved peritonealdialyse avhenger av hemodynamikkens tilstand og den valgte terapien for sirkulasjonssvikt. Teoretisk sett opprettholdes blodstrømmen i peritoneale kar på et tilfredsstillende nivå selv med et fall i systemisk blodtrykk. Imidlertid påvirker alvorlige hemodynamiske forstyrrelser, sentralisering av blodsirkulasjonen, infusjon av betydelige doser kardiotonika og vasopressorer negativt den peritoneale blodstrømmen og masseoverføringshastigheten. Derfor, til tross for at peritonealdialyse kan være effektiv hos pasienter med ustabil hemodynamikk, reduseres selvsagt graden av effektivitet av prosedyren hos pasienter i denne kategorien.

Mange klinikker rundt om i verden foretrekker «akutt» peritonealdialyse som nyreerstatningsterapi hos nyfødte og spedbarn, gitt de minimale bivirkningene denne metoden har på hemodynamiske parametere, mangelen på behov for vaskulær tilgang og bruk av systemisk antikoagulasjon. Tidlig oppstart av dialyse hos barn med akutt nyresvikt eller multippel organsviktsyndrom muliggjør rask korrigering av vann-elektrolytt-ubalanse, metabolske forstyrrelser, fjerning av eksogene og endogene toksiner, tilstrekkelig volum av infusjons-transfusjonsbehandling og ernæringsstøtte under kompleks intensiv terapi.

Fra et praktisk synspunkt er denne metoden enkel og tilgjengelig for enhver intensivavdeling, krever ikke komplekst og dyrt utstyr og høye lønnskostnader for personell. Til tross for alle fordelene i pediatrisk praksis, oppstår det i noen tilfeller en situasjon som krever mer dynamisk korrigering av grove brudd på vann-elektrolytt- og metabolsk balanse. Ved hypervolemi, truende lungeødem, kritisk hyperkalemi og laktatacidose kan verken tekniske vanskeligheter, problemer med tilstrekkelig vaskulær tilgang eller en rekke andre viktige metodologiske problemer være en begrensning for bruken av ekstrakorporale avgiftningsmetoder hos barn.

Peritonealdialyseteknikk for akutt forgiftning

Utstyr	Fistel med oppblåsbar mansjett, perforert kateter (silikon, gummi), beholdere for dialysatløsning
Motorveisystem	Den Y-formede innløpsledningen er koblet til en dialysatoppsamlingsbeholder som er plassert over pasientens kroppsnivå, og utløpsledningen er koblet til en dialysatoppsamlingsbeholder som er plassert under pasientens kroppsnivå.
Tilgang til bukhulen	Laparotomi i nedre midtlinje, punktering av kateter
Volum av dialysatløsning	1700-2000 ml, med en vedvarende tendens til væskeretensjon i bukhulen - 850-900 ml
Temperaturen på dialysatløsningen	38 0–38 5 C. Ved hypo- eller hypertermi kan temperaturen på dialysatløsningen øke eller synke tilsvarende innen 1–2 C.
Anbefalte moduser	Hvis laboratorieovervåking er mulig, stoppes peritonealdialyse når det giftige stoffet forsvinner fra dialysatet som fjernes fra bukhulen. I mangel av laboratorieovervåking utføres peritonealdialyse inntil klare kliniske tegn på bedring av pasientens tilstand oppstår (ved forgiftning med psykotrope og hypnotiske legemidler - starten på overfladisk sopor), ved forgiftning med klorerte hydrokarboner, FOI og andre giftstoffer - minst 6-7 skift, og ved forgiftning med psykotrope og hypnotiske legemidler kan antallet skift bringes til 20-30 pH i dialysevæsken ved forgiftning med fenotiaziner, FOI og forbindelser av tungmetaller og arsenikk 7,1-7,2 - litt sur (tilsetning av 15-25 ml 4% natriumbikarbonatløsning til 800 ml dialysevæske), ved forgiftning med noxiron 7,4-7,45 - nøytral (25-50 ml 4% natriumbikarbonatløsning), og ved forgiftning med barbiturater og andre giftstoffer 8,0-8,5 - alkalisk (150 ml 4% natriumbikarbonatløsning). Ved forgiftning med tungmetallforbindelser og arsenikk tilsettes 1 ml av en 5 % løsning av unithiol til hvert bytte av dialysatvæske. Unithiol administreres også intravenøst ved drypp med en hastighet på 200–250 ml av en 5 % løsning per dag. Eksponeringen av dialysatvæske i bukhulen ved forgiftning med klorerte hydrokarboner og tungmetallforbindelser og arsenikk er 20 minutter, ved forgiftning med FOI – 25 minutter, i andre tilfeller – 30 minutter.
Indikasjoner for bruk	Laboratoriekritiske konsentrasjoner i blodet av dialyserbare giftstoffer med uttalt affinitet for proteiner Klinisk avgiftning (eksotoksisk sjokk, uttalt hemolyse, etc.), forgiftning med klorerte hydrokarboner, anilin og andre fettløselige giftstoffer med hepatotropisk virkning
Kontraindikasjoner	Omfattende sammenvoksninger i bukhulen. Infeksjonsfokus i bukhulen. Graviditet over 15 uker. Svulster som deformerer bukhulen.

Kontraindikasjoner for peritonealdialyse

Peritonealdialyse kan ikke utføres etter omfattende abdominale operasjoner, ved diafragma- eller lyskebrokk osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikasjoner av peritonealdialyse

Den alvorligste komplikasjonen ved peritonealdialyse er peritonitt. Frem til midten av forrige århundre begrenset denne komplikasjonen bruken av metoden i klinisk praksis i stor grad. Siden 1970-tallet, med introduksjonen av myke silikonkatetre, kommersielle, fabrikkproduserte dialyseløsninger, modifisering av låser for dialyseslanger og full overholdelse av asepsis- og prosedyreregler, har imidlertid risikoen for peritonitt blitt betydelig redusert.

I tillegg er det risiko for hypoproteinemi, siden muligheten for proteintap under peritonealdialyse (opptil 4 g/dag) er påvist, og hyperglykemi på grunn av bruk av dialysatløsninger med høyt osmolarinnhold (på grunn av høy glukosekonsentrasjon).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]