Kolera

Kolera er en akutt infeksjonssykdom i tynntarmen forårsaket av Vibrio cholerae. Denne mikroorganismen skiller ut et toksin som forårsaker kraftig vannaktig (sekretorisk) diaré, noe som fører til dehydrering, oliguri og kollaps. Smitte skjer vanligvis gjennom forurenset vann og sjømat. Diagnosen kolera er basert på dyrking eller serologisk testing. Behandling av kolera inkluderer intensiv rehydrering og erstatning av elektrolytttap med doksycyklinbehandling.

ICD-10-koder

• A00. Kolera.
• A00.0. Kolera forårsaket av Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Kolera forårsaket av Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Uspesifisert kolera.

Årsaker til kolera

Kolera er forårsaket av Vibrio cholerae serogruppene 01 og 0139.

Denne organismen er en kort, buet, labil aerob basill som produserer et enterotoksin. Enterotoksin er et protein som forårsaker hypersekresjon av en isotonisk elektrolyttløsning fra tynntarmslimhinnen. Både El Tor og klassiske biotyper av Vibrio cholerae kan forårsake akutt sykdom. Imidlertid er mild eller asymptomatisk infeksjon mye vanligere med El Tor-biotypen.

Kolera spres ved å konsumere vann, sjømat og annen mat som er forurenset med avføring fra personer med eller uten symptomer på infeksjonen. Kolera er endemisk i deler av Asia, Midtøsten, Afrika, Sør- og Mellom-Amerika og Gulfkysten av USA. Infeksjoner har spredt seg til Europa, Japan og Australia, noe som forårsaker lokale utbrudd. I endemiske områder forekommer kolerautbrudd vanligvis i de varmere månedene. Sykdommen er vanligst hos barn. I unge områder kan koleraepidemier forekomme når som helst på året, og mottakeligheten for patogenet er lik hos barn og voksne. En mild form for gastroenteritt er forårsaket av ikke-kolera-vibrios.

Følsomheten for infeksjon kan variere. Den er høyere hos personer med blodgruppe I (ABO). Siden vibrioen er følsom for magesyre, er hypoklorhydri og aklorhydri predisponerende faktorer for utviklingen av sykdommen. Personer som bor i endemiske regioner, tilegner seg gradvis naturlig immunitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva er symptomene på kolera?

Kolera har en inkubasjonsperiode på 1–3 dager. Kolera kan være subklinisk, mild, ukompliserte episoder med diaré, eller fulminant, potensielt dødelig. Vanligvis er de første symptomene på kolera plutselig, smertefri, vannaktig diaré og oppkast. Alvorlig kvalme er vanligvis fraværende. Avføringstap kan nå 1 liter per time hos voksne, men er vanligvis mye mindre. Dette fører til akutte vann- og elektrolytttap, noe som forårsaker intens tørste, oliguri, muskelkramper, svakhet og markant reduksjon i vevsturgor, ledsaget av innsunkne øyeepler og rynker i fingertuppene. Hypovolemi, hemokonsentrasjon, oliguri og anuri forekommer, samt akutt metabolsk acidose med et fall i ionisert kaliumnivå (konsentrasjonen av natrium i blodet forblir normal). Hvis kolera ikke behandles, kan sirkulasjonskollaps med cyanose og stupor følge. Langvarig hypovolemi kan forårsake tubulær nekrose.

Hvordan diagnostiseres kolera?

Diagnosen kolera stilles ved avføringskultur og påfølgende serotyping. Kolera differensieres fra lignende sykdommer forårsaket av enterotoksinproduserende stammer av E. coli og av og til salmonella og shigella. Elektrolyttnivåer, gjenværende ureanatrogen og kreatinin bør måles.

Hvordan behandles kolera?

Kolera behandles ved hjelp av det grunnleggende prinsippet om væskeerstatning. Moderate tilfeller kan behandles med standard oral erstatning. Rask korrigering av hypovolemi er avgjørende. Forebygging og korrigering av metabolsk acidose og hypokalemi er svært viktig. Intravenøse isotoniske løsninger er indisert hos pasienter med hypovolemi og akutt dehydrering (se erstatningsterapi for detaljer). Vann bør også gis fritt gjennom munnen. KCL 10–15 mEq/L eller KHCO3 1 ml/kg oralt i en 100 g/L løsning fire ganger daglig kan tilsettes den intravenøse løsningen for å erstatte kaliumtap. Kaliumerstatning er spesielt viktig hos barn, da de tolererer hypokalemi svært dårlig.

Når volumerutskifting er nødvendig, må volumet som skal erstatte pågående tap vurderes nøye basert på avføringstap. Tilstrekkelig hydrering bekreftes ved hyppig klinisk vurdering (pulsfrekvens og styrke, vevsturgor, urinproduksjon). Plasma, plasmaekspandere og vasopressorer bør ikke brukes i stedet for vann og elektrolytter. Orale glukose-saltvannsløsninger er effektive for å erstatte avføringstap. De kan brukes etter initial intravenøs rehydrering, og i endemiske områder der intravenøs væsketilførsel er begrenset, kan de være den eneste kilden til rehydrering. Pasienter som er mildt eller moderat dehydrerte og i stand til å drikke, kan rehydreres utelukkende med glukose-saltvannsløsninger (omtrent 75 ml/kg over 4 timer). Pasienter med mer alvorlig dehydrering krever større volumer av løsninger, og plassering av en nasogastrisk sonde kan være nødvendig. Den orale løsningen anbefalt av WHO bør inneholde 20 g glukose, 3,5 g NaCl, 2,9 g trippelcitrat og dihydrat (eller 2,5 g NaHCO₃₂) og 1,5 g kaliumklorid per 1 liter drikkevann. Disse reseptene bør fortsettes så lenge det er nødvendig (ad libitum) etter rehydrering i mengder som er tilstrekkelige for tap med avføring og oppkast. Fast føde kan bare gis til pasienten etter at oppkastet har opphørt og appetitten er gjenopprettet.

Tidlig behandling av kolera med et effektivt oralt antibiotikum utrydder vibrioen, reduserer avføringstap med 50 % og stopper diaré innen 48 timer. Valg av antibiotikum er basert på følsomhetstesting av koleravibrioen, forutsatt at sistnevnte er isolert fra det mikrobielle samfunnet. Legemidler som er effektive mot følsomme stammer inkluderer doksycyklin (en enkeltdose på 300 mg oralt for voksne), furazolidon (100 mg oralt 4 ganger daglig i 72 timer for voksne, 1,5 mg/kg 4 ganger daglig i 72 timer for barn), trimetoprim-sulfametoksazol (2 tabletter 2 ganger daglig for voksne, 5 mg/kg 2 ganger daglig (trimetoprim) for barn i 72 timer).

De fleste pasienter blir fri for V. cholerae innen 2 uker etter at diaréen opphører, men noen blir kroniske galleveisbærere.

Hvordan forebygges kolera?

Kolera forebygges ved å kvitte seg med menneskelig avføring på riktig måte og sørge for at vannforsyningen er ren. Drikkevann bør kokes eller kloreres, og grønnsaker og fisk bør gjennomkokes.

Drept helcelle oral B-subenhet koleravaksine (ikke tilgjengelig i USA) gir 85 % beskyttelse mot serogruppe B i 4 til 6 måneder. Beskyttelsen varer i opptil 3 år hos voksne, men forsvinner raskt hos barn. Denne beskyttelsen er større mot den klassiske biotypen enn mot El Tor. Kryssbeskyttelse forekommer ikke mellom serogruppene 01 og 0139. Vaksiner med dokumentert effekt mot begge gruppene er fremtidens håp. Parenteral koleravaksine gir kun kortvarig delvis beskyttelse og anbefales derfor ikke til bruk. Nødvendig profylakse med doksycyklin 100 mg oralt hver 12. time hos voksne (hos barn under 9 år kan trimetoprim-sulfametoksazol brukes til profylakse) kan redusere forekomsten av sekundære tilfeller i husholdninger med kontakt med en kolerapasient, men masseprofylakse av kolera er ikke praktisk, og noen stammer er resistente mot disse antibiotikaene.