Tetanusvaksinasjon: tidsplan og nødforebygging

Stivkrampe er en alvorlig bakteriell infeksjon forårsaket av giftstoffet Clostridium tetani, hvis sporer finnes allestedsnærværende i jord og på overflater. Sykdommen overføres ikke fra person til person, så flokkimmunitet beskytter ikke uvaksinerte individer. Den eneste pålitelige metoden for spesifikk forebygging er vaksinasjon med renset tetanustoksoid, etterfulgt av regelmessige boosterdose for å opprettholde immuniteten. [1]

Stivkrampevaksinen har blitt brukt i flere tiår og er inkludert i nasjonale vaksinasjonsprogrammer over hele verden. Hos barn gis den kun som en del av en kombinasjonsvaksine mot difteri og kikhoste, mens den hos ungdom og voksne gis både som en del av en dose med og uten kikhostekomponenten. Disse regimene sikrer tidlig utvikling av immunitet og langsiktig vedlikehold av den i populasjoner i alle aldre. [2]

Selv med moderne vaksinasjonsdekning forblir risikoen livslang, ettersom patogensporer trenger inn i vev gjennom injeksjoner, kutt, forurensning og kutt, brannskader og bitt. I sårsituasjoner kombinerer forebygging risikovurdering, vurdering av vaksinasjonsstatus og, om nødvendig, administrering av en vaksine og spesifikt immunoglobulin for umiddelbar passiv beskyttelse. [3]

Vaksiner og deres sammensetning: hva administreres egentlig?

Alle preparatene som brukes inneholder tetanustoksoid adsorbert på aluminiumforbindelser og varierer i kombinasjon med difteri- og kikhostekomponenter, antigendose og aldersindikasjoner. For barn brukes en kombinert vaksine mot difteri, tetanus og kikhoste med en acellulær kikhostekomponent, heretter referert til som DTK-aK. For ungdom og voksne brukes en difteri- og tetanusvaksine med redusert innhold av difteritoksoid, heretter referert til som Td, samt en versjon med en kikhostekomponent for ungdom og voksne, heretter referert til som TdK-aK. [4]

Produsenter lister opp hjelpestoffer og spor av stoffer, som neomycin eller spor av lateks, i individuelle emballasjeelementer. Hvis en person har en kjent allergi, velger de et produkt uten den problematiske komponenten, som gjenspeilet i de offisielle instruksjonene. [5]

Tetanustoksoidvaksiner inneholder ikke levende mikroorganismer og kan ikke forårsake infeksjon. Immunitet utvikles gjennom produksjon av antistoffer mot toksinet og immunhukommelse, noe som krever periodiske boostere for å opprettholde beskyttelsen. [6]

Tabell 1. Legemidler og formål

Gruppe	Hva inneholder den?	Hvem er det indisert for?	Note
DTK-AK	Difteritoksoid, tetanustoksoid, acellulær kikhostekomponent	Barn under 7 år	Grunnleggende serier i tidlig alder
TdK-aK	Det samme settet med komponenter i en "voksen" dosering	Tenåringer og voksne	Første voksendose og boostere som angitt
Td	Difteritoksoid og tetanustoksoid	Tenåringer og voksne	Brukes som et alternativ til TdK-aK for boostere

Kilder: anbefalinger for bruk hos barn og voksne, bruksanvisning for legemidler. [7]

Grunnleggende vaksinasjonsplaner for barn

Rutineserien for barn inkluderer flere doser DTK-aK i spedbarnsalderen, etterfulgt av boostere i førskolealder og skolealder. Spesifikke intervaller varierer avhengig av den nasjonale kalenderen, men prinsippet om en flertrinnsstart og påfølgende boostere for å konsolidere immunhukommelsen opprettholdes overalt. [8]

For barn over 7 år som har gått glipp av noen doser, brukes en «catch-up»-vaksinasjonsplan. Den første dosen bør inneholde kikhostekomponenten for voksne, etterfulgt av vaksiner med eller uten kikhostekomponenten, avhengig av alder og indikasjon, inntil vaksinasjonsserien er fullført. [9]

Boosteren til ungdom (den første voksendosen) gis ved 11–12 års alder. Hvis en ungdom av en eller annen grunn fikk en voksendose med en kikhostekomponent ved 10 års alder, er det ikke nødvendig med en ekstra ungdomsdose ved 11–12 års alder. [10]

Etter at barndomsserien er fullført, opprettholdes immuniteten gjennom hele livet med samme hyppighet som for voksne. Dette bidrar til å opprettholde beskyttelsen og redusere risikoen for alvorlig skade. [11]

Tabell 2. Oppfølgingsvaksinasjon hos barn og ungdom

Alder	Første dose	Ytterligere doser	Kommentarer
7–9 år, serien ikke fullført	TdK-aK	Deretter TdK-aK eller Td i henhold til skjemaet	Ved 11–12 års alder vil en planlagt ungdomsbooster være nødvendig
10 år, aldersserie	TdK-aK	Videre om statusvurderingen	En tenåringsbooster er ikke lenger nødvendig ved 11–12 års alder.
13–18 år gammel, fikk ikke en tenåringsbooster	TdK-aK	Fullfør TdK-aK- eller Td-serien om nødvendig	Se individuelle intervaller

Kilder: notater til kalenderen og tabeller over «ta igjen»-vaksinasjon. [12]

Vaksinasjon av voksne

Voksne som tidligere ble fullvaksinert som barn anbefales å få en booster hvert 10. år resten av livet, med enten TdK-aK eller Td. Denne tilnærmingen er utformet for fleksibilitet i praksis: etter å ha mottatt én voksen dose med kikhostekomponenten, er det ingen direkte indikasjoner for gjentatte doser med den utenfor graviditet, men legemidlet kan brukes om hverandre med Td. [13]

Hvis en voksen ikke har fullført den primære serien, dannes den av tre doser: den første er TdK-aK, den andre gis 1–2 måneder senere, og den tredje gis 6–12 måneder etter den første. For den andre og tredje dosen kan TdK-aK eller Td brukes avhengig av tilgjengelighet og klinisk behov. Etter fullført serien administreres boostere hvert 10. år. [14]

Hvis dokumentasjon mangler eller statusen er tvilsom, er det tryggere å anta at serien er ufullstendig og planlegge en tredosekur, ettersom hyperimmunisering er sjelden og risikoen for manglende beskyttelse er høyere. Med høye antistofftitre er lokale reaksjoner mulige med overdrevent hyppige doser, så fremtidige boostere planlegges med sjeldnere frekvens. [15]

Det er lurt å minne eldre voksne og personer med kroniske sykdommer på datoen for siste dose, da disse gruppene har større sannsynlighet for å glemme doser og søke behandling sent etter skader. Årlige forebyggende besøk er et passende tidspunkt for å sjekke status og fornye boostere hvis de har blitt gitt i mer enn 10 år. [16]

Tabell 3. Primærserie hos voksne med ukjent status

Skritt	Når	Preparat	Mål
Første dose	Dag 0	TdK-aK	Starter utviklingen av immunitet og beskyttelse mot kikhoste for de rundt spedbarn
Andre dose	Om 1–2 måneder	TdK-aK eller Td	Styrking av immunresponsen
Tredje dose	Etter 6–12 måneder fra den første	TdK-aK eller Td	Fullføring av serien og dannelse av immunminne
Boostere	Hvert 10. år	TdK-aK eller Td	Opprettholde beskyttelse gjennom hele livet

Kilde: Kliniske notater og retningslinjer for voksne. [17]

Graviditet og beskyttelse av nyfødte

Under hvert svangerskap anbefales en enkelt dose TdK-aK på det optimale tidspunktet, uke 27–36, for å sikre høye nivåer av maternelle antistoffer og passiv beskyttelse av den nyfødte mot kikhoste. Hvis TdK-aK ikke ble administrert under svangerskapet, administreres det umiddelbart etter fødselen. Denne strategien kombinerer forebygging av stivkrampe, difteri og tidlig kikhoste hos spedbarnet. [18]

Hvis en gravid kvinne ikke tidligere har fått stivkrampe-difterivaksinasjon, er en tredosevaksinasjon indisert, hvor én dose er TdK-aK til de angitte tidspunktene. De resterende dosene administreres som Td med intervaller på 0, 4 uker og 6–12 måneder. Denne tilnærmingen beskytter samtidig moren og indirekte barnet. [19]

I land med risiko for stivkrampe hos mor og nyfødte implementeres en strategi der kvinner i reproduktiv alder får flere doser stivkrampevaksine som inneholder tetanustoksoid. Dette utfyller rutinemessig immunisering av gravide kvinner og bidrar til å opprettholde statusen for eliminering av stivkrampe hos mor og nyfødte. [20]

Amming er ikke en kontraindikasjon for administrering av TdK-aK. Om nødvendig administreres vaksinasjon uten forsinkelse, tatt i betraktning individuelle risikofaktorer og nær kontakt med spedbarn. [21]

Tabell 4. Vaksinasjon under graviditet

Situasjon	Hva du skal gjøre	Mål
Hver graviditet	Én dose TdK-aK i uke 27–36	Maksimale antistoffer og beskyttelse for den nyfødte
Ikke tidligere vaksinert	Tre doser, hvorav én er TdK-aK, resten er Td	Dannelse av grunnleggende immunitet
Gjorde det ikke under svangerskapet	Administrer TdK-aK umiddelbart etter fødsel	Oppfølgingsbeskyttelse av mor og miljø
Høy regional risiko	Dekker i tillegg kvinner i reproduktiv alder	Opprettholdelse av status for eliminering av stivkrampe hos maternal og nyfødt

Kilder: retningslinjer for gravide kvinner og internasjonale elimineringsinitiativer. [22]

Sårbehandling: Når vaksiner og immunglobulin er nødvendig

Vurdering av et hvilket som helst sår innebærer to trinn: risikoklassifisering og verifisering av vaksinasjonsstatus. Rene og mindre sår utgjør minimal risiko. Forurensede eller alvorlige sår, kutt, sår med nekrose eller fremmedlegemer krever mer aggressiv profylakse på grunn av den høye risikoen for sporespiring og giftfrigjøring. [23]

Hvis en person har fått færre enn tre doser av vaksinen, eller statusen deres er ukjent, administreres vaksinen alene for et rent, mindre sår, og vaksinen administreres i kombinasjon med stivkrampespesifikt immunglobulin, som gir umiddelbar passiv beskyttelse, for et forurenset eller alvorlig sår. Denne kombinasjonen lukker mulighetsvinduet mens kroppens egen immunrespons utvikles. [24]

For personer med en full serie på 3 eller flere doser, er ekstra beskyttelse kun nødvendig for rene, mindre sår hvis det har gått mer enn 10 år siden siste dose. For kontaminerte og alvorlige sår anbefales en boosterdose hvis det har gått mer enn 5 år. Spesifikk immunglobulin er vanligvis ikke nødvendig for disse vaksinerte personene. [25]

Spesifikt immunglobulin administreres i et spesifikt anatomisk område, dosen velges i henhold til en standard, og det blandes ikke i samme sprøyte som vaksinen. Ved immunsvikt, selv med en full serie, er immunglobulin indisert for kontaminerte og alvorlige sår, da den humorale responsen kan være utilstrekkelig. [26]

Tabell 5. Algoritme for sårforebygging

Vaksinasjonsstatus	Et rent lite sår	Forurenset eller alvorlig sår
Mindre enn 3 doser eller ukjent	Vaksine	Vaksine pluss spesifikt immunglobulin
3 eller flere doser, ≤10 år har gått	Ingenting er nødvendig	Ingenting er nødvendig hvis det har gått ≤5 år
3 eller flere doser, >10 år har gått	Vaksine	Vaksine, og hvis det har gått mer enn 5 år, er en boostervaksine nødvendig.
Immunsvikt i et forurenset sår	-	Legg til immunglobulin uavhengig av vaksinasjonshistorikk

Kilder: kliniske retningslinjer og regionale notater til leger. [27]

Tabell 6. Spesifikt immunoglobulin mot stivkrampe

Preparat	Standarddose	Slik går du inn	Hvem trenger det?
Tilberedt humant stivkrampeimmunoglobulin	250 internasjonale enheter intramuskulært	Med en separat sprøyte, på et annet område enn vaksinen	Uvaksinerte og personer med ukjent status med kontaminerte og alvorlige sår; immunkompromitterte personer med et slikt sår

Kilder: opplæringskapittel og kliniske doseringsretningslinjer.[28]

Sikkerhet, bivirkninger og begrensninger

De vanligste lokale reaksjonene inkluderer smerte, hevelse og rødhet på injeksjonsstedet, kortvarig uvelhet og lett feber, som forsvinner spontant i løpet av få dager. Alvorlige reaksjoner er sjeldne, og sikkerhetsprofilen anses som gunstig for alle aldre. [29]

Spesiell oppmerksomhet rettes mot den såkalte Arthus-reaksjonen – en immunkompleksmediert betennelse som er beskrevet ved overdrevent hyppige doser av anatoksin. Denne hendelsen er ekstremt sjelden, men etter en slik episode utsettes påfølgende doser i minst 10 år etter den siste. [30]

Klassiske kontraindikasjoner inkluderer en alvorlig allergisk reaksjon på en tidligere dose eller på en vaksinekomponent. En kontraindikasjon for kikhostekomponenten er encefalopati av ukjent årsak som oppstår innen 7 dager etter forrige dose av en vaksine som inneholder kikhostekomponenten og ikke forklares av en annen diagnose. I slike situasjoner velges en vaksine uten kikhostekomponenten for påfølgende doser. Akutte alvorlige sykdommer med feber er en grunn til å utsette vaksinasjon. [31]

Perifere nervereaksjoner, som for eksempel brakial nevrittisk amyotrofi, har blitt beskrevet som svært sjeldne. Årsak-virkning-forholdet er ikke alltid klart, og prognosen er generelt gunstig. Leger er ansvarlige for å vurdere risiko og fordeler, informere pasienten og dokumentere hendelsene på riktig måte. [32]

Tabell 7. Kontraindikasjoner og forholdsregler

Situasjon	Taktikk
Anafylaksi på grunn av en tidligere dose eller komponent	Ikke gi legemidlet; finn et alternativ
Encefalopati innen 7 dager etter en dose med en kikhostekomponent	Bruk deretter legemidlet uten kikhostekomponenten.
Alvorlig Arthus-reaksjon	Utsett eventuelle doser i minst 10 år
Akutte alvorlige sykdommer med feber	Utsett vaksinasjon til du er frisk

Kilder: Konsoliderte retningslinjer for kontraindikasjoner og sikkerhetskapitler. [33]

Kompatibilitet med andre vaksiner og dokumentasjon

Tetanustoksoidvaksiner kan administreres samtidig med andre inaktiverte og levende vaksiner på forskjellige anatomiske steder ved bruk av separate sprøyter. Denne tilnærmingen er praktisk for kombinerte besøk og reduserer ikke immunresponsen. Dokumentasjonen inkluderer dato, navn, lotnummer, dose og administrasjonssted, samt informasjon om eventuelle bivirkninger. [34]

For hyppige gjentakelser av doser øker risikoen for lokale reaksjoner, så et intervall på 10 år bør brukes for rutinemessige boostere og en terskel på 5 år for å vurdere behovet for en boostere ved alvorlige og kontaminerte sår. Disse intervallene bidrar til å balansere beskyttelse og toleranse. [35]

Det anbefales at det kliniske førstehjelpsskrinet på akuttmottaket og traumesenteret inneholder både boostervaksinen og spesifikt immunglobulin, ettersom avgjørelsen tas på stedet etter at såret er undersøkt og pasienten er intervjuet. Påminnelser i det medisinske informasjonssystemet øker hastigheten på rettidig boosteradministrasjon. [36]