Kirurgiske metoder for å behandle smerte

Kirurgiske metoder for behandling av smertesyndrom kan deles inn i tre grupper:

• anatomisk;
• destruktiv;
• metoder for neuromodulasjon

Anatomiske operasjoner er representert ved dekompresjon, transposisjon og neurolisis. I tilstedeværelse av indikasjoner utføres de oftere i første fase av kirurgisk behandling og er i mange tilfeller patogenetisk rettet. Det er velkjent at det mest komplette funksjonelle resultatet av kirurgisk behandling av trigeminal neuralgi oppnås ved mikrovaskulær dekompresjon av ryggnerven. Denne operasjonen er i dette tilfellet den eneste patogenetisk begrunnede og tillater ofte å eliminere smertesyndromet. Det ble funnet bred anvendelse av anatomiske operasjoner ved kirurgisk behandling av tunnelsyndrom. Slike "anatomiske" operasjoner som meningoradikulolyse, eksplorative laminektomier med ekskisjon av arr og adhesjoner, spesielt gjentatte operasjoner av denne type, har ikke blitt praktisk anvendt i de utviklede landene i verden de siste årene. De anses ikke bare ubrukelige, men forårsaker ofte dannelsen av enda grovere vedheft og arr.

Destruktive operasjoner - dette inngrep i forskjellige regioner i det perifere og sentrale nervesystemet, er hensikten destruksjons eller transeksjon smertefølsomhet nedbrytningsmekanismer og avføling strukturer og behandling av nociceptive informasjon til ryggmargen og hjernen.

Tidligere ble det antatt at kutteveier av smertefølsomhet eller brudd på strukturer som oppfatter det, kan forebygge og patogenesen av smerte. Mange års erfaring med bruk av destruktive operasjoner har vist at, til tross for sin høye effektive effekt i den tidlige perioden, oppstår smertestillende syndrom i de fleste tilfeller. Selv etter radikale inngrep som har som mål å ødelegge og krysse nociceptive veier i hjernen og ryggmargen, oppstår et tilbakefall av smertesyndrom i 60-90% tilfeller. Ødeleggelse av nervestrukturer i seg selv kan føre til dannelse GPUV, og, enda viktigere, å bidra til spredning av patologisk aktivitet av nerveceller i høyere "gulv" i det sentrale nervesystemet, som i praksis fører til en gjentakelse av smerte i en mer brutal måte. I tillegg er den destruktive drift på grunn av deres irreversibilitet i 30% av tilfellene forårsake alvorlige komplikasjoner (parese, lammelser, forstyrrelser av bekkenorganer. Smertefull parestesi og til og med brudd på vitale funksjoner).

I de utviklede landene i verden brukes for tiden bare destruktive operasjoner bare for et begrenset antall nesten dømt pasienter med alvorlige former for kronisk smerte som ikke kan styres av andre innflytelsesmetoder. Unntaket til denne regelen er DREZ-operasjonen. Det er en selektiv transeksjon av følsomme fibre i sonen av inngangen til bakre røttene i ryggmargen. For tiden er indikasjoner på DREZ-operasjoner begrenset til tilfeller av preganglionisk riving av primærstammene til brachial plexus. Det bør understrekes behovet for nøye utvalg av pasienter til denne operasjonen, siden "sentralisering" av smerte med nærvær av uttalt tegn på deafferentasjon gjør prognosen for slike operasjoner ekstremt ugunstig.

Neuromodulasjon - metoder for elektrisk eller mediatorvirkning på det perifere og / eller sentrale nervesystemet, som modulerer motoren og sensoriske responsene i kroppen ved å omstrukturere de forstyrrede mekanismene for selvregulering av sentralnervesystemet. Neuromodulasjon er delt inn i to hovedmetoder

• Neurostimulering - elektrisk stimulering (ES) av perifere nerver, ryggmargen og hjerne;
• Metode for dosert intratekal administrering av legemidler, ved hjelp av programmerbare pumper (ofte brukt i kreftssmerter eller ved ineffektiv neurostimulering.)

Ved behandling av ikke-onkologiske smertsyndrom, brukes nevostimuleringsmetoder oftere, som kan deles inn i:

• elektrisk stimulering av ryggmargen;
• elektrisk stimulering av perifere nerver;
• elektrisk stimulering av dype strukturer i hjernen;
• elektrisk stimulering av hjernens sentrale (motor) cortex.

Den vanligste av metodene nevnt ovenfor er kronisk ryggmargsstimulering (CCCM). Virkemekanismen til CCSS:

1. elektrofysiologisk blokkering av smerteimpulser;
2. utvikling av mediatorer av antinociception (GABA, serotonin, glycin, noradrenalin etc.) og intensiveringen av de nedadgående påvirkninger av antinociceptive systemet;
3. perifer vasodilasjon, på grunn av påvirkning på sympatisk nervesystem.

De fleste forfattere skiller følgende hovedindikasjoner for neurostimulering:

• Mislykket ryggkirurgi syndrome "(FBSS), som kan oversettes til et syndrom" mislykket spinalkirurgi, "er det også kalt" postlaminektomicheskim syndrome "" syndrome tilbake kirurgi, etc. ";
• nevropatisk smerte i lesjoner av ett eller flere perifere nerver (ved mindre skader og skader, operasjoner, med lommer (kompresjon) bløtvev eller nerverøtter selv, men også på grunn av inflammatoriske og metabolske sykdommer (polynevropati));
• komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) av type I og II;
• postgreptiv neuralgi;
• post-amputasjon stump smerte;
• postoperative smertesyndrom - post-thorakotomisk, postmastektomisk, post-laparotomisk (unntatt FBSS og postmutasjon);
• smerte i ekstremiteter forbundet med nedsatt perifer sirkulasjon (Raynauds sykdom, utslettende endarteritt, Buerger's sykdom, Lerish's syndrom og andre);
• angina (implantasjonen av et system for kronisk stimulering, undrer ikke bare smerten, men også årsaken - krampen i koronarbeinene og dermed iskemi, som ofte er et alternativ til å skape operasjoner);
• bekkensmerte hos HSSM metode er mindre effektiv, men det er en kronisk stimulering (ryggmarg eller grener av den sakrale plexus) er ofte effektive i de tilfeller hvor konservative kraftløs, og direkte kirurgiske inngrep på bekkenet organer ikke er vist;
• deafferentasjon smerte i ekstremiteter, for eksempel med nederlaget av brachial plexus postganglionic type eller delvis skade på ryggmargen. Smerte på grunn av preganglionisk løsrivelse av brachial plexus, i motsetning til postganglioniske lesjoner, er mye verre enn elektrisk stimulering av ryggmargen. Effektiv drift i dette tilfellet er fortsatt DREZ-operasjon. Imidlertid, vurderer de ovenfor beskrevne ulemper ved destruktive inngrep, det er ønskelig å utføre det i tilfelle mislykkede resultater av kronisk elektrostimulering. Videreutvikling av metoder for neurostimulering og spesielt fremveksten av metoden for kronisk elektrisk stimulering av hjernens sentrale cortex forårsaket bruk av DREZ-operasjoner eller ineffektivitet av HRSSM

I dag kan elektrisk stimulering av hjernens motorcortex være et ikke-destruktivt alternativ til DREZ-operasjoner. Hovedkriteriene for å velge pasienter er:

• smerte syndromets alvor og dets innvirkning på livskvaliteten (i henhold til den visuelle analoge skalaen fra 5 poeng og høyere);
• ineffektivitet av medisinske og andre metoder for konservativ behandling (mer enn 3 måneder);
• Fravær av indikasjoner for direkte kirurgisk inngrep (for anatomiske operasjoner);
• positive resultater av test elektrisk stimulering.

De viktigste kontraindikasjoner for nevro-stimulering er som følger:

• alvorlig sammenhengende somatisk patologi;
• ikke-rusmiddelavhengighet;
• Tilstedeværelse i anamnese om selvmordsforsøk som følger med en alvorlig psykologisk patologi;
• psykiske lidelser med åpenbare tegn på somatisering;
• intellektuell begrensning av pasienten, forhindre bruk av systemet for elektrisk stimulering.

[1], [2], [3]