Kirurgiske behandlinger for smerte

Kirurgiske metoder for behandling av smertesyndromer kan deles inn i tre grupper:

• anatomisk;
• destruktiv;
• nevromodulasjonsmetoder

Anatomiske operasjoner er representert ved dekompresjon, transposisjon og nevrolyse. Hvis indisert, utføres de ofte i den første fasen av kirurgisk behandling og er i mange tilfeller patogenetisk rettet. Det er velkjent at det mest komplette funksjonelle resultatet av kirurgisk behandling av trigeminusnevralgi oppnås ved mikrovaskulær dekompresjon av trigeminusnerveroten. I dette tilfellet er denne operasjonen den eneste patogenetisk begrunnede og tillater ofte å eliminere smertesyndromet fullstendig. Anatomiske operasjoner har funnet bred anvendelse i kirurgisk behandling av tunnelsyndromer. Slike "anatomiske" operasjoner som meningoradikulolyse, utforskende laminektomier med fjerning av arr og adhesjoner, spesielt gjentatte operasjoner av denne typen, har praktisk talt ikke blitt brukt i utviklede land de siste årene. De anses ikke bare som ubrukelige, men forårsaker ofte dannelse av enda mer alvorlige adhesjoner og arr.

Destruktive operasjoner er inngrep på ulike deler av det perifere og sentrale nervesystemet, med formål å kutte eller ødelegge smertefølsomhetsbanene og ødelegge strukturene som oppfatter og behandler smerteinformasjon i ryggmargen og hjernen.

Tidligere trodde man at det å kutte smertebanene eller ødelegge strukturene som oppfatter dem kunne forhindre utviklingen av patologisk smerte. Mange års erfaring med bruk av destruktive operasjoner har vist at til tross for deres ganske høye effektivitet i den tidlige perioden, kommer smertesyndromene i de fleste tilfeller tilbake. Selv etter radikale inngrep som tar sikte på å ødelegge og kutte de nociseptive banene i hjernen og ryggmargen, forekommer et tilbakefall av smertesyndromet i 60–90 % av tilfellene. Ødeleggelse av nervestrukturer i seg selv kan føre til dannelse av GPUK, og, enda viktigere, bidrar til spredning av patologisk aktivitet hos nevroner til høyere "etasjer" i sentralnervesystemet, noe som i praksis fører til et tilbakefall av smertesyndromet i en mer alvorlig form. I tillegg forårsaker destruktive operasjoner, på grunn av deres irreversibilitet, i 30 % av tilfellene alvorlige komplikasjoner (parese, lammelse, dysfunksjon av bekkenorganene. Smertefull parestesi og til og med dysfunksjon av vitale funksjoner).

For tiden brukes destruktive operasjoner i utviklede land kun på et begrenset antall praktisk talt dødsdømte pasienter med alvorlige former for kronisk smerte som ikke responderer på andre behandlingsmetoder. Et unntak fra denne regelen er DREZ-operasjonen. Det er en selektiv transeksjon av sensoriske fibre i sonen der de bakre røttene går inn i ryggmargen. For tiden er indikasjonene for DREZ-operasjoner begrenset til tilfeller av preganglionisk ruptur av de primære stammene i plexus brachialis. Det bør understrekes at nøye utvalg av pasienter for denne operasjonen er nødvendig, siden "sentralisering" av smerte med tilstedeværelse av uttalte tegn på deafferentasjon gjør prognosen for slike operasjoner ekstremt ugunstig.

Nevromodulering – metoder for elektrisk eller mediatorisk virkning på det perifere og/eller sentrale nervesystemet, som modulerer kroppens motoriske og sensoriske reaksjoner ved å omstrukturere de svekkede mekanismene for selvregulering av sentralnervesystemet. Nevromodulering er delt inn i to hovedmetoder.

• nevrostimulering - elektrisk stimulering (ES) av perifere nerver, ryggmarg og hjerne;
• en metode for dosert intratekal administrering av legemidler ved bruk av programmerbare pumper (brukes oftere ved onkologiske smertesyndromer eller når nevrostimulering er ineffektiv.)

Ved behandling av ikke-onkologiske smertesyndromer brukes oftest nevrostimuleringsmetoder, som kan deles inn i:

• elektrisk stimulering av ryggmargen;
• elektrisk stimulering av perifere nerver;
• elektrisk stimulering av dype hjernestrukturer;
• elektrisk stimulering av hjernens sentrale (motoriske) cortex.

Den vanligste av metodene ovenfor er kronisk ryggmargsstimulering (CSCS). Virkningsmekanismen til CSCS:

1. elektrofysiologisk blokade av smerteimpulsledning;
2. produksjon av antinociceptive mediatorer (GABA, serotonin, glysin, noradrenalin, etc.) og styrking av den nedadgående påvirkningen av det antinociceptive systemet;
3. perifer vasodilatasjon på grunn av effekter på det sympatiske nervesystemet.

De fleste forfattere identifiserer følgende hovedindikasjoner for nevrostimulering:

• «Mislykket ryggkirurgisyndrom» (FBSS), som oversettes til «mislykket ryggradskirurgisyndrom», kalles også «postlaminektomisyndrom», «brukt ryggradskirurgisyndrom osv.»
• nevropatisk smerte på grunn av skade på en eller flere perifere nerver (etter mindre skader og skader, operasjoner, klemming (kompresjon) av bløtvev eller selve nervestammene, samt på grunn av inflammatoriske og metabolske forstyrrelser (polynevropati));
• komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) type I og II;
• postherpetisk nevralgi;
• smerter etter amputasjonsstumpen;
• postoperative smertesyndromer - post-thorakotomi, post-mastektomi, post-laparotomi (unntatt FBSS og post-amputasjon);
• smerter i lemmene forbundet med nedsatt perifer sirkulasjon (Raynauds sykdom, utslettende endarteritt, Buergers sykdom, Leriche syndrom og andre);
• angina (implantasjon av et system for kronisk stimulering eliminerer ikke bare smerte, men også årsaken - spasmer i koronarkarene og dermed iskemi, ofte et alternativ til bypassoperasjoner);
• Ved bekkensmerter er HSSM-metoden mindre effektiv, men det er kronisk stimulering (av ryggmargen eller grenene av sakralpleksen) som ofte viser seg å være effektiv i tilfeller der konservative metoder er kraftløse, og direkte kirurgisk inngrep på bekkenorganene ikke er indisert;
• deafferentasjonssmerter i lemmene, for eksempel ved postganglionære plexus brachialis-lesjoner eller delvise ryggmargslesjoner. Smerter på grunn av preganglionær ruptur av plexus brachialis-grener er, i motsetning til postganglionære lesjoner, mye mindre mottakelige for elektrisk stimulering av ryggmargen. DREZ-kirurgi er fortsatt en effektiv operasjon i dette tilfellet. Gitt de ovennevnte manglene ved destruktive inngrep, er det imidlertid tilrådelig å utføre den i tilfeller av mislykkede resultater av kronisk elektrostimulering. Videreutvikling av nevrostimuleringsmetoder, og spesielt fremveksten av metoden for kronisk elektrisk stimulering av hjernens sentrale cortex, har stilt spørsmål ved bruken av DREZ-operasjoner eller ineffektiviteten til HSSM.

For tiden kan elektrisk stimulering av hjernens motoriske cortex være et ikke-destruktivt alternativ til DREZ-operasjoner. Hovedkriteriene for utvelgelse av pasienter er:

• alvorlighetsgraden av smertesyndrom og dets innvirkning på livskvaliteten (på en visuell analog skala fra 5 poeng og over);
• ineffektivitet av medisiner og andre konservative behandlingsmetoder (mer enn 3 måneder);
• fravær av indikasjoner for direkte kirurgisk inngrep (anatomiske operasjoner);
• positive resultater av elektriske stimuleringstester.

De viktigste kontraindikasjonene for nevrostimulering er følgende:

• alvorlig samtidig somatisk patologi;
• uhelbredelig rusavhengighet;
• en historie med selvmordsforsøk ledsaget av alvorlig psykisk patologi;
• psykiske lidelser med åpenbare tegn på somatisering;
• pasientens intellektuelle funksjonshemming som hindrer bruk av systemet for elektrisk stimulering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]