Karpaltunnelsyndrom

I det kliniske bildet manifesterer karpaltunnelsyndrom seg ved parestesi og smerter i fingrene. Smerten stråler ofte ut i underarmen, sjeldnere til skulderen. Hypoestesi er begrenset til håndflatens overflate på pekefingeren, dorsal- og håndflatens overflater på andre til fjerde finger. Følsomheten på håndflatens overflate svekkes ikke, siden den kutane grenen til den indre halvdelen av håndflaten går fra hovedstammen til medianusnerven litt over håndleddet og derfor ikke komprimeres. I motsetning til rundpronatorsyndromet, oppdages ikke parese av fingrenes fleksorer ved kompresjon av medianusnerven i karpalkanalen. På håndleddsnivå går en motorisk gren fra medianusnerven, som innerverer musklene i den ytre delen av pekefingerens thenar - den motsatte, korte abduktoren og korte fleksoren på tommelen. Sistnevnte muskel har en dobbel innervasjon fra medianus- og ulnarnervene, så ved karpaltunnelsyndrom er det bare tydelig svakhet i opposisjon og abduksjon av tommelen. Hypotrofi av pekefingerens eminens forekommer ofte. Hyperhidrose i hånden forekommer oftere ved denne sykdommen enn hypohidrose. De viktigste diagnostiske testene er håndleddsfleksjonstesten og bankesymptomet langs projeksjonen av medianusnerven på håndleddsnivå. Tourniquet- og elevasjonstester har ytterligere diagnostisk verdi.

Differensialdiagnose av ulike topografiske varianter av slike syndromer langs medianusnerven er basert på spesifisering av sonen for parestesi, hypalgesi, deltakelse av de tilsvarende musklene (parese, hypotrofi), data innhentet under tapping og kompresjon langs nerven, samt elektrofysiologiske data. I det kliniske bildet er den største andelen opptatt av parestesi i de distale delene av hendene.

I de tidlige stadiene av sykdommen oppstår først nattlige parestesier, med stor konstantitet og intensitet. Pasientene våkner med en følelse av nummenhet og prikking hovedsakelig i II-III fingre eller hele hånden. I den innledende fasen av sykdommen oppstår episoder med parestesi 1-2 ganger om natten og forsvinner noen minutter etter at de våkner. Deretter blir nattlige parestesier hyppige og smertefulle, og forstyrrer søvnen. Langvarig, intenst manuelt arbeid på dagtid og hendenes plassering på brystet bidrar til nattlige parestesier. Hvis en pasient med bilateralt tunnelsyndrom snur seg på siden under søvn, oppstår parestesier tidligere i overekstremiteten som ligger over. Parestesier kan stoppes ved å gni og håndhilse, banke eller henge overekstremitetene over sengekanten, eller gå med svingende bevegelser.

I den påfølgende fasen av sykdommen kommer også parestesier på dagtid. Parestesier på dagtid provoseres av intensivt manuelt arbeid med langvarig spenning i fingerbøyemusklene (melking, bæring av tunge gjenstander, monteringsarbeid på transportbånd, skriving osv.), samt bevegelser av overekstremitetene i en hevet stilling (malere, elektrikere osv.).

Under et parestesanfall opplever de fleste pasienter også smerter i den tilsvarende øvre lemmen med uklar lokalisering, hovedsakelig i den distale delen (fingre, hånd, underarm). Noen ganger sprer smerten seg i proksimal retning - til skulderleddet. Smerten er kjedelig, verkende og kjennes i dype vev. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, intensiveres den og blir gradvis ekstremt uttalt, brennende.

Et tidlig symptom på tunnelsyndrom er morgennummenhet i hendene, som oppstår før parestesi og smerte. Etter søvn føler pasientene stivhet og hevelse i hender og fingre, men det er ingen tydelig synlige tegn på ødem. Morgennummenhet i hendene svekkes gradvis og går over i løpet av 20–60 minutter. De vanligste variantene av lokalisering av følsomhetsforstyrrelser er håndflateflaten på tredje (92 % av pasientene) og andre finger (71 % av pasientene). Halvparten av pasientene har hypalgesi i huden på fjerde finger, og 40 % på første finger.

Motoriske forstyrrelser ved karpaltunnelsyndrom oppstår i et sent stadium av skade på grenene til medianusnerven. Først oppdages parese av de tilsvarende musklene, og etter 2–3 uker blir også atrofi av dem merkbar (thenarmusklene atrofierer først). For klinisk analyse av motoriske forstyrrelser er varianter av individuell innervasjon av thenarmusklene av stor betydning. Under dynamometri er kompresjonskraften på siden av tunnelsyndromet 10–25 kg mindre enn i en frisk hånd.

Vegetative lidelser ved karpaltunnelsyndrom er vanlige og manifesterer seg som akrocyanose eller blekhet (spasmer i fingerkarene), nedsatt svette (hyper- eller hypohidrose, bestemt av ninhydrindaktylogrammer), endringer i trofismen i hud og negler (hyperkeratose i håndflatens hornlag, uklarhet i negleplaten, etc.). Vasomotoriske lidelser manifesterer seg i økt følsomhet for kulde, kulde i hånden under parestesianfall og endringer i hudfargen på fingrene. Hvis slike manifestasjoner er signifikante, må det stilles en differensialdiagnose ved Raynauds sykdom. Dempningen av kliniske manifestasjoner etter lokale injeksjoner av hydrokortison eller etter kirurgisk dekompresjon av karpaltunnelen bekrefter deres patogenetiske forbindelse med tunnelsyndrom.

Karpaltunnelsyndrom må oftest differensieres fra nevrologiske manifestasjoner av cervikal osteokondrose med diskogene (spondylogeniske) lesjoner i ryggmargsrøttene CVI - CVIII. Begge typer nevrologisk patologi finnes ofte i samme aldersgruppe, og sameksistens av disse sykdommene hos samme pasient er ofte mulig. Følgende differensialdiagnostiske tegn kan identifiseres.

1. Spondylogent radikulært syndrom er ledsaget av vertebrale symptomer (glatthet i cervikal lordose, begrenset mobilitet i denne delen av ryggraden, smerte i paravertebrale punkter under palpasjon, spontan smerte i nakken - cervicalgia), spenning i paravertebrale muskler. Disse symptomene er fraværende hos pasienter med karpaltunnelsyndrom.
2. Lokaliseringen av følsomhetsforstyrrelser og rekkefølgen av smerte- og parestesibredning er forskjellig. Smerte- og taktilfølsomhetsforstyrrelser ved karpaltunnelsyndrom observeres kun i området rundt de distale falangene på fingrenes dorsale overflate, og ved radikulært syndrom sprer hypoestesi seg til hele hånden og underarmen i dermatomsonen. Cervikal osteokondrose er karakterisert ved forekomst av smerte og parestesi fra området rundt ryggsøylen og skulderbeltet, som sprer seg i distal retning. Ved karpaltunnelsyndrom begynner parestesi og smerte i den distale delen av øvre lem. Først med en betydelig økning i intens smerte sprer den seg i proksimal retning til albueleddet og ikke over skulderleddet.
3. Motoriske forstyrrelser ved cervikalt radikulært syndrom strekker seg til musklene i det tilsvarende myotomet (disse musklene er plassert på hånden, underarmen og skulderen), dype reflekser i hånden er reduserte. Ved karpaltunnelsyndrom oppdages parese og hypotrofi av kun thenarmusklene.
4. Tester som fremkaller parestesi i øvre lemmer forårsaker nesten alltid parestesi i hånd og fingre ved karpaltunnelsyndrom og er fraværende ved cervikal osteokondrose.
5. Lokale injeksjoner av hydrokortison i karpaltunnelområdet eliminerer smerte og parestesi ved dette tunnelsyndromet. Slike injeksjoner er ineffektive ved cervikal osteokondrose.

Radiologiske funn ved cervikal osteokondrose bør kun tolkes med tanke på det kliniske bildets egenskaper, siden Vj-pasienter med karpaltunnelsyndrom også har radiologiske tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i nakkesøylen.

Det er ofte nødvendig å skille karpaltunnelsyndrom fra spondylogent scalensyndrom (Naffziger syndrom), der parestesi og smerte strekker seg til hele øvre lem, og etter en natts søvn er hevelse (pastositet) i hånden og dens cyanose merkbar. Pulsering av arteria radialis kan avta ved dyp inspirasjon og Edsons test. Hypestesi forekommer ikke bare på håndens hud, men også på underarmen og skulderen. Fleksjons-albuerefleksen er redusert. Palpasjon og spenning i den fremre scalenmuskelen er smertefulle. Alle disse symptomene er fraværende ved karpaltunnelsyndrom.

Ved bilateralt karpaltunnelsyndrom bør manifestasjoner av polynevritt (toksisk, toksisk-infeksiøs), endogen (dysmetabolisk) polynevropati (diabetisk, nefrogen) og vibrasjonssykdom utelukkes.

Lokal smerte ved bestråling i distal og proksimal retning fra hånden oppstår ved skade på leddbånd og seneskjeder. Bestråling av smerte skaper et komplekst inntrykk av involvering av nervene i hele hånden i prosessen. Denne gruppen av sykdommer ligner på karpaltunnelsyndrom i den generelle mekanismen for sykdomsutvikling - overbelastning av sener og muskler i hånden. En kombinasjon av skade på leddbånd, seneskjeder og medianusnerven observeres ofte. I dette tilfellet er det nødvendig å skille mellom en komponent av skade på grenene til medianusnerven og en komponent av skade på sener og periosteale formasjoner.

De Quervains sykdom (styloiditt i radius) er vanlig, med smerte som sprer seg til hånden og fingeren. Smerten er imidlertid lokalisert langs håndens og fingerens radiale overflate, noe som ikke observeres ved karpaltunnelsyndrom. Ved de Quervains sykdom er smerten mest uttalt i glansen av styloidprocessen i radius. Den provoseres av ulnar abduksjon av hånden; amplituden til en slik abduksjon er begrenset. For å verifisere de Quervains sykdom utføres radiografi av styloidprocessen for å oppdage ødem i bløtvev og lokal fortykkelse av håndflatens dorsale ligament over styloidprocessen. Ved de Quervains sykdom er parestesi sjelden og er assosiert med sekundær involvering av den overfladiske grenen av radiusnerven. I disse tilfellene sprer hypestesien seg til håndens dorsale overflate, noe som ikke observeres ved karpaltunnelsyndrom.

Smerte- og bevegelsesforstyrrelser i fingrene oppstår ved stenoserende ligamentitt i fingrenes fleksorseneskjeder. Ved sykdomsdebut oppstår smerte ved fingerroten, noen ganger sprer smerten seg til håndbaken og første og andre finger, noe som kan skape et feilaktig inntrykk av at grenene til medianusnerven er involvert. Ved differensialdiagnose tas det hensyn til at smerten intensiveres ved bøying og løsing av fingrene. Palpasjon av dette området eller trykk på fingerroten med et arbeidsverktøy fører også til økt smerte. På et senere stadium svekkes mobiliteten i interfalangealleddene ("snapping fingers"), differensialdiagnosen blir enkel.

Intermetakarpaltunnelsyndrom oppstår når den felles fingernerven (n. digitalis communis) påvirkes i nivå med hodene på metakarpalbeina, som ligger i en spesiell intermetakarpal kanal. Ved gjentatt tvungen ekstensjon av fingrene kan det utvikles kompresjonsiskemisk skade på denne nerven i hovedfalanksen. Smerten er lokalisert i området på håndens dorsale overflate og sprer seg til den interdigitale sonen. I den akutte fasen stråler disse smertene ofte ut i proksimal retning, så vel som til de distale delene av underarmen. Lignende lokalisering av smerte observeres under en forverring av karpaltunnelsyndrom, noe som kan forårsake en feilaktig bestemmelse av skadenivået på medianusnerven. Ved palpering mellom hodene på metakarpalbeina oppstår projeksjonsparestesi og smerter i overflatene av fingrene som vender mot hverandre.

I det avanserte stadiet av sykdommen bestemmes også hypalgesi-sonen her. Slike lokale symptomer observeres ikke hos pasienter med karpaltunnelsyndrom.

Anterior interosseøs nervesyndrom oppstår når grenen av medianusnerven under pronator teres er berørt. I slike tilfeller ligger den lille distale grenen av denne nerven først inntil den fremre interosseøse membranen, deretter til den dorsale overflaten av periosteum i den indre delen av radius, hvor den deler seg i en rekke tynne rotgrener som trenger inn i det dorsale karpalligamentet og kapselen i håndleddsleddene. Den fremre interosseøse nerven innerverer radiokarpale og interkarpale leddene forfra.

Når den terminale grenen av den fremre interosseøse nerven er påvirket, oppstår det smerter i håndleddsområdet. For å diagnostisere denne nevropatien kan en novokain nerveblokade utføres. Nålen føres gjennom muskelen - den runde pronatoren - til den berører beinet, og deretter trekkes spissen av nålen litt mot midten i retning av den interosseøse membranen. Etter anestesi stopper smerten i håndleddet midlertidig, og håndens funksjon forbedres. En håndleddshyperekstensjonstest hjelper også med diagnosen.

Når den felles stammen av medianusnerven skades, utvikles lammelse og atrofi av alle innerverte muskler, evnen til å bøye 1. og 2. finger, og å motsette 1. finger til 5. (femte) finger går tapt. Dette gjør det vanskelig å gripe gjenstander. Plasseringen av 1. finger endres, den er plassert i samme plan som de andre. Atrofi av thenarmusklene fører til flating av håndflaten, og hånden får en patologisk form som ligner en apepote ("apehånd"). Sonen for følsomhetsforstyrrelse på grunn av overlapping av tilstøtende nerver er mindre enn området for smerteopplevelser, og er hovedsakelig lokalisert på den radiale halvdelen av håndflatens overflate og baksiden av de distale falangene på 2.-3. finger. Dyp følsomhet går tapt i det terminale interfalangealleddet på 2. finger. Uttalte vasomotoriske og trofiske forstyrrelser i huden på hendene og neglene (rødhet eller bleking, hyperhidrose eller anhidrose, hyperkeratose eller tynning av huden, uklarhet i neglene, sår i neglfalanksen på andrefingeren) er ikke uvanlig. Ved delvis skade på medianusnerven oppstår kausalgisk smerte og dolorosa hypestesi, som er assosiert med tilstedeværelsen av sympatiske fibre i denne nerven. Ved uttalt kausalgisk syndrom utvikles refleksbeskyttende immobilisering av lemmene med antalgisk kontraktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]