Inhalasjonsanestetika

Generell anestesi er definert som medikamentinducert reversibel CNS depresjon, noe som fører til mangel på respons fra kroppen til ytre stimuli.

Historien om bruk av inhalasjonsanestetika som et middel for generell anestesi begynte med en offentlig demonstrasjon i 1846 av den første eterbedøvelsen. På 1940-tallet ble dinitrogenoksid (Wells, 1844) og kloroform (Simpson, 1847) introdusert i praksis. Disse inhalasjonsanestetika ble brukt til midten av 50-tallet av det 20. århundre.

I 1951 ble halotan syntetisert, som begynte å bli brukt i bedøvelsen av mange land, inkl. Og i det innenlandske. Ved omtrent den samme periode var det oppnådd metoksyfluran, men på grunn av for høy løselighet i blod og vev, indusere en langsom, kontinuerlig PM eliminering og nefrotoksisitet som for tiden har historisk verdi. Levertoksisitet av halotan tvunget til å fortsette jakten på nye halogenholdige bedøvelsesmidler, som i 70 år har ført til opprettelsen av tre medikamenter: enflurane, isofluran og sevofluran. Sistnevnte ble til tross for høye kostnader spredt på grunn av lav oppløselighet i vev og behagelig lukt, god tolerabilitet og rask induksjon. Og til slutt, den siste av denne gruppe av stoffer - desfluran ble innført i klinisk praksis i 1993, desfluran har en enda lavere løselighet i vev enn sevoflurane, og således gir god kontroll over opprettholdelse av anestesi. Sammenlignet med andre bedøvelsesmidler i denne gruppen, har desfluran den raskeste veien ut av anestesi.

Ganske nylig, allerede i slutten av 1900-tallet, inkluderte en bedøvelsesøvelse en ny gassformig anestetikk - xenon. Denne inerte gassen er en naturlig komponent i den store luftfraksjonen (for hver 1000 m3 luft er det 86 cm3 xenon). Bruk av xenon i medisin til nylig var begrenset til feltet av klinisk fysiologi. Radioaktive isotoper 127Xe og 111Xe ble brukt til å diagnostisere sykdommer i luftveiene, blodsirkulasjonen og organtblodstrømmen. De narkotiske egenskapene til xenon ble spådd (1941) og bekreftet (1946) av N.V. Lazarev. Den første bruken av xenon i klinikken går tilbake til 1951 (S. Cullen og E. Gross). I Russland er bruken av xenon og den videre studien som et middel for anestesi forbundet med navnene på L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) og senere N.E. Burov. Monografien av N.E. Burov (sammen med VN Potapov og GA Makeev) "Xenon in anesthesiology" (klinisk og eksperimentell forskning), utgitt i 2000, er den første i verdensbedøvelsespraksis.

For tiden brukes inhalasjonsanestetika hovedsakelig i perioden med vedlikehold av anestesi. For innledende anestesi brukes inhalasjonsanestetika bare hos barn. Dag i arsenalet av anestesilegen har to gassformig anestetikum til inhalasjon - dinitrogenoksid og xenon og fem flytende stoffer - halotan, isofluran, enflurane, sevofluran og desfluran. Syklopropan, trikloretylen, metoksyfluran og eter brukes ikke i de fleste landes kliniske praksis. Dietyleter brukes fortsatt på utvalgte små sykehus i Russland. Den spesifikke vekten av ulike metoder for generell anestesi i moderne anestesi er opptil 75% av det totale antallet anestesi, de resterende 25% faller på forskjellige varianter av lokalbedøvelse. Inhalasjonsmetoder for generell anestesi dominerer. In / i metoder for generell anestesi er ca 20-25%.

Inhalert anestesi i moderne anestesiologi brukes ikke bare som narkotika for mononarkose, men også som komponenter i en generell balansert anestesi. Selve ideen - å bruke små doser medikamenter som vil potensere hverandre og gi en optimal klinisk effekt, var ganske revolusjonerende i tiden med mononarkose. Faktisk var det på dette tidspunktet at prinsippet om multikomponent moderne anestesi ble implementert. Balansert bedøvelse løste hovedproblemet i den perioden - en overdose av et narkotisk stoff på grunn av mangel på presise fordampere.

Dinitrogenoksid ble brukt som hovedbedøvelse, barbiturater og scopolamin gitt sedasjon, belladonna og opiater hemmet refleksaktivitet, opioider forårsaket analgesi.

I dag, for en balansert anestesi sammen med dinitrogenom oksid bruke xenon eller andre moderne inhalerte anestetika, benzodiazepiner, barbiturater og skopolamin erstattet den gamle må vike for moderne analgetika (fentanyl, sufentanil, remifentanil), nye muskelavslappende, minimalt påvirker vitale organer. Neuro-vegetativ bremsing ble startet med nevoleptika og klonidin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalasjonsanestetika: et sted i terapi

Eter av mononarkose forsvinner ved hjelp av dette eller det inhalasjonsanestetiske. Selv om det i pediatrisk praksis og med småskala kirurgiske operasjoner hos voksne, er denne teknikken fortsatt praktisert. Multikomponent generell anestesi dominerer anestesi praksis siden 60-tallet av forrige århundre. Inhalasjonsanestetikkens rolle er begrenset til oppnåelse og vedlikehold av den første komponenten - avbrudd av bevissthet og vedlikehold av narkotisk tilstand under kirurgisk inngrep. Dybden av anestesi skal svare til 1,3 MAC av det valgte stoffet, idet alle de ekstra adjuvansene som påføres, påvirker MAC. En anestesiolog bør huske på at inhalasjonskomponenten har en doseavhengig effekt på andre komponenter i generell anestesi, som analgesi, muskelavsla, neurovegetativ inhibering etc.

Introduksjon til anestesi

Spørsmålet om innføring av anestesi i dag, kan vi si, løst i favør av I / bedøvelse, etterfulgt av overføring til inhalasjon komponent for å opprettholde anestesi. Kjernen i denne beslutningen er selvfølgelig trøst for pasienten og induksjonshastigheten. Imidlertid må man huske på at overgangen fra induksjon av anestesi før vedlikeholdsperioden, er det flere fallgruver forbundet med utilstrekkelig anestesi og, som et resultat av kroppens reaksjon på et endotrakealt rør eller innsnitt i huden. Dette skjer ofte når anestesilegen bruker for induksjon av anestesivirkende barbiturater eller hypnotika, blottet for smertestillende egenskaper, og har ikke tid til å mette kroppen med anestetikum til inhalasjon eller sterk smertestillende (fentanyl). Hyperdynamisk blodsirkulasjonsreaksjon som følger med denne tilstanden kan være ekstremt farlig hos eldre pasienter. Foreløpig innføring av muskelavslappende midler gjør en voldelig respons av pasienten usynlig. Imidlertid overvåker indikatorene den "vegetative stormen" fra kardiovaskulærsystemet. Det var i denne perioden er ofte observert oppvåkningen av pasienter med alle de negative konsekvensene av denne tilstanden, spesielt hvis operasjonen er startet.

Det er flere alternativer for å forhindre inkludering av bevissthet og jevn oppnåelse av vedlikeholdsperioden. Dette er en rettidig metning av kroppen med inhalasjonsanestetika, som tillater å nå MAC eller bedre enn UHF5 ved slutten av IV-virkningen av injeksjonsmidlet. Et annet alternativ kan være en kombinasjon av inhalasjonsanestetika (dinitrogenoksid + isofluran, sevofluran eller xenon).

En god effekt blir observert når benzodiazepiner kombineres med ketamin, dinitrogenoksid med ketamin. Tillit til bedøvelsen er gitt ved tilleggsbehandling av fentanyl og muskelavslappende midler. Kombinert metode er vanlig når innåndingsmidler kombineres med IV. Endelig begrenser anvendelsen av sterke inhalasjonsanestesi sevoflurane og desfluran, har lav løselighet i blod, kan raskt oppnå medikamentkonsentrasjoner, selv før åpning av bedøvelse slites av.

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

Til tross for at siden sommeren boligen til den første eteranestesi var ca 150 år gammel, mekanismene for narkotika handling av inhalerte anestetika ikke helt klart. Eksisterende teorier (koagulering, lipoid, overflatespenning, adsorpsjon) er foreslått i de tidlige og sene XIX XX århundre, klarte ikke å avsløre en kompleks mekanisme av generell anestesi. På samme måte svarte ikke teorien om vannmikrokrystaller av to ganger Nobelprisvinneren L. Pauling alle spørsmålene. I henhold til sistnevnte, tilstanden til utvikling av narkotiske forklart generelle anestetika eiendoms særegne form krystaller i den vandige fase av vev som utgjør en hindring for forskyvning av kationer gjennom celleveggen, og derved blokkere prosessen med dannelse og depolarisering av virkningspotensialet. I senere år, var det studier som har vist at ikke alle bedøvelsesmidler har den egenskap å danne krystaller, og de som har denne egenskap formkrystaller i konsentrasjoner over klinisk. I 1906 den engelske fysiolog Charles Sherrington antydet at generelle anestetika utøve sin spesifikke effekt hovedsakelig gjennom synapser, utøve en hemmende effekt på eksitatorisk synaptisk transmisjon. Imidlertid er mekanismen av inhibering av neuronal eksitabilitet og hemming av eksitatorisk synaptisk transmisjon under påvirkning av bedøvelsesmidler ikke fullstendig beskrevet. Ifølge noen forskere, til bedøvelsen molekylet danner en slags neuron membranbelegg, som hindrer passering av ioner gjennom denne og hindrer derved membrandepolarisering prosess. Ifølge andre forskere endrer anestetikk funksjonen til kationens "kanaler" av cellemembraner. Det er åpenbart at forskjellige bedøvelser påvirker de viktigste funksjonelle linkene til synapsene ulikt. Noen av dem hemmer overføring av magnetisme i hovedsak på nivå med de andre nerveterminaler fibre - redusert følsomhet overfor membranreseptorer nevrotransmitter eller hemme dannelsen. Bekreftelse av forebyggende virkning av narkose i interneuronal kontaktsonen kan tjene antinociseptiv system av kroppen, som i moderne forståelse er et aggregat av de mekanismer som regulerer smertefølsomhet og tilveiebringe en inhiberende effekt på nociceptive impulser generelt.

Begrepet endring under påvirkning av medikamenter og fysiologisk labilitet særlig neuroner synapse lov til å nærme seg den forståelse at ved ethvert gitt tidspunkt narkose bremsing graders funksjonene for de forskjellige deler av hjernen er ulik. Denne forståelsen ble bekreftet ved det faktum at sammen med den cerebrale cortex mest påvirket av den hemmende effekten av legemidler var en funksjon av den retikulære formasjonen, som var en forutsetning for utviklingen av "retikulær teori av anestesi." Bekreftelse av denne teorien var bevis på at ødeleggelsen av visse soner av retikulær formasjon forårsaket en tilstand nær narkotika-indusert søvn eller anestesi. Hittil har ideen blitt dannet at effekten av generell bedøvelse er resultatet av inhibering av refleksprosesser ved nivået av retikulær substans i hjernen. Dette eliminerer sin oppadgående aktiverende innflytelse, noe som fører til deafferentasjon av de overliggende delene av sentralnervesystemet. Med all populariteten til "retikulær teori om anestesi," kan den ikke bli anerkjent som universell.

Admittedly, mye har blitt gjort i dette området. Det er imidlertid fortsatt spørsmål som det ikke finnes noen pålitelige svar på.

Minimal alveolær konsentrasjon

Begrepet "minimal alveolær konsentrasjon" (MAK) ble introdusert i 1965 av Eger et al. Som en standard for styrke (styrke, kraft) av anestetikk. Dette MAK inhalasjonsanestetika, som forhindrer motoraktivitet hos 50% av pasientene som får smerte stimulus. MAC for hver bedøvelse er ikke en statisk verdi og kan variere avhengig av pasientens alder, omgivelsestemperatur, interaksjon med andre legemidler, tilstedeværelse av alkohol etc.

For eksempel reduserer introduksjonen av narkotiske analgetika og beroligende legemidler MAC. Konceptuelt, mellom MAK og den gjennomsnittlige effektive dosen (ED50), kan en parallell tegnes som ED95 (ingen bevegelse til smerte stimulus hos 95% av pasientene) tilsvarer 1,3 MAK.

Minimal alveolar konsentrasjon av inhalasjonsanestetika

• Dinitrogenoksid - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desflurane - 6

For å oppnå MAC = 1 er hyperbariske forhold nødvendige.

Tilsetning av 70% av dinitrogenmonoksyd eller lystgass (N20), for å redusere enflurane MAC sistnevnte med 1,7 til 0,6, for å halotan - 0,77 til 0,29, for å isofluran - 1,15 til 0,50 til sevofluran - 1,71 til 0,66, til desfluranu - 6,0 til 2,83. Redusere IAC bortsett fra grunner som er angitt ovenfor, metabolsk acidose, hypoksi, hypotensjon, a2-agonister, hypotermi, hyponatremi, gipoosmolyarnost, graviditet, alkohol, ketamin, opioider, muskelavslappende midler, barbiturater, benzodiazepiner, anemi og andre.

Følgende faktorer påvirker ikke MAC: varigheten av anestesi, hypo- og hypercarbia innenfor PaC02 = 21-95 mm Hg. Metabolisk alkalose, hyperoksi, arteriell hypertensjon, hyperkalemi, hyperosmolaritet, propranolol, isoproterenol, nalokson, aminofyllin, etc.

Innflytelse på sentralnervesystemet

Inhalerte anestetika forårsake meget betydelige endringer i nivået for sentralnervesystemet: Slå av bevissthet, elektrofysiologiske forstyrrelser, endringer i cerebral blodstrøm (CBF, er forbruket av oksygen i hjernen, cerebrospinalvæsken trykk etc.).

Ved innånding av anestetika ved innånding med økende doser, ble forholdet mellom cerebral blodstrøm og oksygenforbruket i hjernen krenket. Det er viktig å huske på at denne effekten observeres når cerebral vaskulær autoregulering er intakt mot en bakgrunn av normalt intrakranielt arterielt trykk (BP) (50-150 mm Hg). En økning i cerebral vasodilasjon med en etterfølgende økning i cerebral blodstrøm fører til en reduksjon i oksygenforbruket i hjernen. Denne effekten reduseres eller forsvinner med en reduksjon i blodtrykket.

Hver sterk inhalasjonsbedøvelse reduserer metabolismen av hjernevev, forårsaker vasodilasjon av cerebrale kar, øker trykket i cerebrospinalvæsken og blodets cerebrale volum. Dinitrogenoksid øker moderat økt total og regional cerebral blodstrøm, så det er ingen signifikant økning i intrakranielt trykk. Xenon øker ikke intrakranielt trykk, men sammenligner med 70% dinitrogenoksyd, det dobler nesten frekvensen av cerebral blodstrøm. Restaurering av de gamle parametrene skjer umiddelbart etter at gassforsyningen er opphørt.

I våkne tilstand er cerebral blodstrøm klart korrelert med oksygenforbruk i hjernen. Hvis inntaket senker, reduseres hjerneblodstrømmen også. Isofluran kan opprettholde denne korrelasjonsavhengigheten bedre enn andre anestetika. En økning i hjerneblodstrømmen med anestetika har en tendens til å normalisere seg til begynnelsesnivået. Spesielt, etter en første anestesi med halotan, normaliseres hjerneblodstrømmen innen 2 timer.

Inhalasjonsanestetika har en signifikant effekt på volumet av cerebrospinalvæske, som påvirker både produksjon og reabsorpsjon. Så hvis enfluran øker produksjonen av cerebrospinalvæske, påvirker isofluran nesten ikke verken produktet eller reabsorpsjonen. Halothan reduserer også produksjonen av cerebrospinalvæske, men øker motstanden mot reabsorpsjon. I nærvær av moderat hypokapnia er det mindre sannsynlig at isofluran vil forårsake en farlig økning i cerebrospinaltrykk sammenlignet med halotan og enfluran.

Inhalasjonsanestetika har en signifikant effekt på elektroensfalogrammet (EEG). Med en økning i konsentrasjonen av anestetika, reduseres frekvensen av bioelektriske bølger og spenningen øker. Ved svært høye konsentrasjoner av anestetika, kan det være soner med elektrisk stilhet. Xenon, som andre anestetika, i en konsentrasjon på 70-75% forårsaker depresjon av alfa- og beta-aktivitet, reduserer frekvensen av EEG-svingningene til 8-10 Hz. Innånding av 33% xenon i løpet av 5 minutter for diagnostisering av cerebral blodstrøm tilstanden medfører en rekke nevrologiske lidelser: velbefinnende, svimmelhet, pust hold, kvalme, nummenhet, nummenhet, tyngde i hodet. Nedgangen i amplitude av alfa- og beta-bølger notert på denne tiden er av forbigående karakter, og EEG er gjenopprettet etter at xenon-feedet er stoppet. Ifølge N.E. Burov et al. (2000), ble det ikke registrert noen negative effekter av xenon på hjernestrukturer og dens metabolisme. I motsetning til andre inhalasjonsanestetika kan enfluran forårsake en høy amplitude gjentatt akutt spiss bølgeaktivitet. Denne aktiviteten kan nivåeres av en reduksjon i dosen av enfluran eller en økning i PaCOa.

Innflytelse på kardiovaskulærsystemet

Alle sterke inhalasjonsanestetika hemmer kardiovaskulærsystemet, men deres hemodynamiske effekt er forskjellig. Den kliniske manifestasjonen av kardiovaskulær depresjon er hypotensjon. Spesielt i halotan skyldes denne effekten hovedsakelig en reduksjon i myokardets kontraktilitet og hyppigheten av dens sammentrekninger med en minimal reduksjon i total vaskulær motstand. Enfluran forårsaker også depresjon av myokardial kontraktilitet, og reduserer den totale perifere motstanden. I motsetning til halotan og enfluran skyldes effekten av isofluran og desfluran hovedsakelig en reduksjon i vaskulær motstand og er doseavhengig. Med en økning i konsentrasjonen av anestetika opptil 2 MAK, kan blodtrykket reduseres med 50%.

En negativ kronotropisk effekt er karakteristisk for halotan, mens enfluran ofte forårsaker takykardi.

Eksperimentelle studier Skovster al., 1977 har vist at isofluran hemmer og vagal og sympatisk funksjon, men på grunn av det faktum at vagale strukturer inhibert i større grad, er observert akselerasjon av hjerterytmen. Det bør påpekes at en positiv kronotrope effekt blir observert oftere hos unge personer, og hos pasienter etter 40 år reduseres alvorlighetsgraden.

Hjerteutgangen reduseres hovedsakelig ved å redusere slagvolumet med halotan og enfluran og i mindre grad isofluran.

Halothan har minst innflytelse på hjerterytmen. Desfluran forårsaker den mest uttalt takykardi. På grunn av det faktum at blodtrykk og hjerteutgang enten reduseres eller forblir stabil, reduseres hjerte- og oksygenforbruket med oksygen med 10-15%.

Dinitrogenoksyd påvirker hemodynamikkvariabelen. Hos pasienter med hjertesykdom forårsaker dinitrogenoksyd, spesielt når det kombineres med opioidanalgetika, hypotensjon og redusert hjerteutgang. Dette skjer ikke hos unge personer med et normalt fungerende kardiovaskulært system, der aktiveringen av sympathoadrenalsystemet nøytraliserer den depressive effekten av dinitrogenoksidet på myokardiet.

Effekten av oksyddinitrogenet på en liten sirkel er også variabel. Hos pasienter med økt trykk i lungearterien kan tilsetningen av dinitrogenoksid øke den ytterligere. Det er interessant å merke seg at nedgangen i pulmonal vaskulær motstand med isofluran er mindre enn reduksjonen i systemisk vaskulær motstand. Sevofluran påvirker hemodynamikken i mindre grad enn isofluran og desfluran. Ifølge litteraturen påvirker xenon positivt det kardiovaskulære systemet. Det er en tendens til bradykardi og en liten økning i blodtrykket.

Anestesi har en direkte effekt på leversirkulasjonen og vaskulær motstand i leveren. Spesielt, hvis isofluran forårsaker vasodilasjon av leverenes blodkar, har halothan ikke denne effekten. Begge reduserer total leverflod, men behovet for oksygen er lavere med isofluranbedøvelse.

Tilsetning av dinitrogenoksid til halotan ytterligere reduserer innvoller blodstrøm, og isofluran kan hindre renal vasokonstriksjon og cøliaki relaterte somatiske eller visceral nervestimulering.

Innflytelse på hjerteets rytme

Hjertearytmi kan forekomme hos mer enn 60% av pasientene under innåndingsanestesi og kirurgi. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogenoksyd og xenon er mindre sannsynlig å forårsake rytmeforstyrrelser enn halotan. Arrhythmias assosiert med hyperadrenalinemi, under forhold med halotanbedøvelse, er mer uttalt hos voksne enn hos barn. Arrhythmier fremmes av hyperkarbia.

Atrioventrikulær nodalytme observeres ofte ved innånding av nesten alle bedøvelsesmidler, kanskje, med unntak av xenon. Dette er spesielt uttalt i anestesi med enfluran og dinitrogenoksid.

Koronar autoregulering gir en likevekt mellom koronar blodstrøm og behovet for myokardium i oksygen. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom (IHD) under betingelsene for isofluranbedøvelse, reduseres ikke blodsirkulasjonen i blodet, til tross for redusert systemisk blodtrykk. Hvis hypotensjon forårsakes av isofluran, så forekommer det i myokardial iskemi i nærvær av eksperimentell stenose av kranspulsåren hos hunder. Hvis hypotensjon kan forebygges, forårsaker isofluran ikke å stjele syndrom.

Samtidig kan dinitrogenoksyd, tilsatt en sterk inhalasjonsbedøvelse, forstyrre fordelingen av koronar blodstrøm.

Nyren blodstrøm i forhold til generell innåndingsbedøvelse endres ikke. Dette tilrettelegges ved autoregulering, noe som reduserer den totale perifere motstanden til nyrekarrene dersom det systemiske blodtrykket avtar. Graden av glomerulær filtrering minker på grunn av nedgangen i blodtrykket, og som et resultat avtar produksjonen av urin. Når blodtrykket gjenopprettes, går alt tilbake til det opprinnelige nivået.

Innflytelse på luftveiene

Alle inhalasjonsanestetika har en depressiv effekt på respirasjon. Med økende dose, blir pusten overfladisk og hyppig, reduseres volumet av inspirasjon, og spenningen av karbondioksid i blodet øker. Men ikke alle bedøvelsesmidler øker luftveiene. Således kan isofluran bare i nærvær av dinitrogenoksyd føre til økte andningsresponser. Xenon demper også pusten. Når konsentrasjonen når 70-80%, reduseres respirasjonen til 12-14 per minutt. Det bør tas i betraktning at xenon er den tyngste gassen i alle inhalasjonsanestetika og har en tetthetsfaktor på 5,86 g / l. I denne forbindelse er det ikke vist at tilsetning av narkotiske analgetika under xenonbedøvelse når pasienten puster selvstendig. Ifølge Tusiewicz et al., 1977, er respiratorisk effektivitet 40% oppnådd ved intercostale muskler og 60% ved membran. Inhalasjonsanestetika har en doseavhengig depressiv effekt på disse musklene, noe som øker betydelig når det kombineres med narkotiske analgetika eller legemidler som har en sentral muskelavslappende effekt. Ved innånding anestesi, spesielt når narkosekonsentrasjonen er høy nok, kan apné forekomme. Og forskjellen mellom MAK og dosen forårsaket av apné er forskjellig for anestetika. Den laveste er for enfluran. Inhalasjonsanestetika har en ensrettet effekt på luftveiene - de reduserer motstanden i luftveiene på grunn av bronkodilasjon. Denne effekten i halotan er mer uttalt enn den for isofluran, enfluran og sevofluran. Derfor kan det konkluderes med at alle inhalasjonsanestetika er effektive hos pasienter med bronkial astma. Imidlertid er deres virkning på grunn av ikke blokkering av histaminfrigivelse, men til forebygging av den bronkokonstriktive effekten av sistnevnte. Det bør også huskes på at den anestetikum til inhalasjon i en viss grad hemme slim aktivitet, sammen med slike negative faktorer som tilstedeværelsen av det endotrakeale røret og inhalering av den tørre gass, skaper forutsetninger for forekomst av postoperative komplikasjoner bronkopulmonal.

Virkninger på leverfunksjon

I forbindelse med den relativt høye (15-20%) metabolismen av halotan i leveren, har oppfatningen om muligheten for en hepatotoksisk effekt av sistnevnte alltid eksistert. Og selv om det i litteraturen ble beskrevet enkelte tilfeller av leverskade, fant denne faren sted. Derfor, ved syntesen av de etterfølgende inhalasjonsanestesi var hovedmålet - å redusere hepatisk metabolisme av nye halogenerte inhalasjonsanestetika og redusere de hepatotoksiske og nefrotoksiske virkninger til et minimum. Og hvis frekvensen av metabolization methoxyflurane er 40-50% halotan på - 15-20%, deretter sevoflurane - 3%, enflurane - 2% isofluran - 0,2% desfluran - 0,02%. Dataene som presenteres indikerer at desfluran ikke har en hepatotoksisk effekt, i isofluran er det kun teoretisk mulig, og i enfluran og sevofluran er det ekstremt lavt. En million sevofluran-anestetika som ble utført i Japan, beskriver bare to tilfeller av leverskade.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Effekt på blod

Inhalasjonsanestetika påvirker hematopoiesis, cellulære elementer og koagulasjon. Spesielt er de teratogene og myelodepressive virkninger av oksyddinitrogenet velkjente. Den langvarige eksponeringen av dinitrogenoksydet forårsaker anemi på grunn av inhibering av enzymet metioninsyntetase, som inngår i metabolismen av vitamin B12. Megaloblastiske endringer i beinmargen ble detektert selv etter en 105 minutters inhalasjon av den kliniske konsentrasjonen av dinitrogenoksid hos alvorlige pasienter.

Det er indikasjoner på at inhalasjonsanestetika påvirker blodplater og dermed bidrar til blødning, enten ved å påvirke fartøyets glatte muskel eller ved å påvirke platelets funksjon. Det er tegn på at halothan reduserer deres evne til å aggregere. En moderat økning i blødning ble observert under halotanbedøvelse. Dette fenomenet var fraværende ved innånding av isofluran og enfluran.

[13], [14], [15],

Innflytelse på det neuromuskulære systemet

Det har lenge vært kjent at inhalasjonsanestetika forsterker virkningen av muskelavslappende midler, selv om mekanismen for denne effekten ikke er klar. Spesielt ble det funnet at isofluran potenserer succinylkolinblokken mer enn halotan. Samtidig ble det bemerket at inhalasjonsanestetika forårsaker en større grad av potensering av nondepolariserende muskelavslappende midler. Det er en klar forskjell mellom virkningene av inhalasjonsanestetika. For eksempel forsterker isofluran og enfluran en nevromuskulær blokkering av lengre lengde enn halotan og sevofluran.

Innflytelse på det endokrine systemet

Under anestesi stiger glukosenivået enten som et resultat av en reduksjon i insulinsekresjon, eller på grunn av en reduksjon av evnen til perifert vev for å utnytte glukose.

Av alle inhalasjonsanestetika opprettholder sevofluran glukosekonsentrasjonen ved baseline, og derfor anbefales sevofluran til bruk hos diabetespasienter.

Antagelsen om at inhalasjonsanestetika og opioider forårsaket sekretjon av antidiuretisk hormon, ble ikke bekreftet av mer nøyaktige forskningsmetoder. Det ble funnet at en signifikant frigivelse av antidiuretisk hormon er en del av stressresponsen til kirurgisk stimulering. Liten påvirkes av innåndingsanestetika og nivået av renin og serotonin. Samtidig har det blitt fastslått at halotan reduserer nivået av testosteron i blodet betydelig.

Det ble bemerket at inhalasjonsanestetika under induksjon påvirker frigjøringen av hormoner (adrenokortikotrope, kortisol, katekolaminer) enn stoffer for intravenøs anestesi.

Halothan mer enn enfluran, øker nivået av katecholaminer. I forbindelse med det faktum at halotan øker følsomheten til hjertet til adrenalin og fremmer arytmier, er bruk av enfluran, isofluran og sevofluran mer indikert når feokromocytom er fjernet.

Effekter på uterus og foster

Inhalasjonsanestetika forårsaker myometralnuyu-avslapning og øker dermed perinatal blodtap. Sammenlignet med anestesi med dinitrogenoksid i kombinasjon med opioider, er blodtap etter halothan, enfluran og isofluranbedøvelse betydelig høyere. Imidlertid har bruken av små doser av 0,5% halotan, enfluran 1% og 0,75% isofluran som et supplement til anestesi dinitrogenom karbonmonoksyd og oksygen på den ene side, hindrer oppvåkning på operasjonsbordet, på den andre - i det vesentlige ingen virkning på blodtap.

Inhalasjonsbedøvelse penetrerer moderkremen og påvirker fosteret. Spesielt forårsaker 1 MAC-galotan hypotensjon i fosteret, selv med minimal hypotensjon og takykardi hos moren. Imidlertid er denne hypotensjonen i fosteret ledsaget av en reduksjon i perifer motstand, og som et resultat forblir perifer blodstrøm på et tilstrekkelig nivå. Likevel er det sikrere for fosteret å bruke isofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetikk

Mottak av gassformet eller dampformet bedøvelse direkte inn i pasientens lunger fremmer rask diffusjon av medikament fra pulmonal alveolene i det arterielle blod og dets videre distribusjon av vitale organer med å skape deri en viss konsentrasjon PM. Effektens alvor er i siste instans avhengig av oppnåelsen av den terapeutiske konsentrasjonen av en inhalasjonsanestetikk i hjernen. Siden sistnevnte er et eksepsjonelt godt perfusjonsorgan, blir partialtrykket av innåndingsmiddelet i blod og hjerne rettet ganske raskt. Anestetikum til inhalasjon utveksling gjennom alveolære membran finner meget effektivt, slik at partialtrykket av en inhalering middel i blodet som sirkulerer gjennom den lille sirkel, meget nær den som finnes i den alveolære gass. Dermed varierer partialtrykket av inhalasjonsbedøvelsen i hjernevevet lite fra det alveolære partialtrykket av det samme middel. Grunnen til at en pasient ikke sovner umiddelbart etter utbruddet av innånding og ikke våkner umiddelbart etter seponering er hovedsakelig oppløseligheten av inhalasjonsbedøvelsen i blodet. Inntrenging av legemidler i deres handlingssted kan representeres i følgende stadier:

• fordamping og inntasting i luftveiene;
• overgang gjennom alveolarmembranen og inntreden i blodet;
• Overgang fra blod gjennom vevsmembranen til hjernens celler og andre organer og vev.

Ankomstrate av anestetikum til inhalasjon fra alveoli inn i blod avhenger ikke bare av oppløseligheten av bedøvelse i blodet, men også på den alveolære blodstrøm og forskjellen i partialtrykk av alveolare gass, og veneblod. Før du når narkotisk konsentrasjon, passerer innåndingsmiddelet banen: alveolær gass -> blod -> hjerne -> muskler -> fett, dvs. Fra vasculariserte organer og vev til dårlig vaskulært vev.

Jo høyere blod / gassforholdet er, desto høyere er oppløseligheten av inhalasjonsanestetikken (Tabell 2.2). Spesielt er det åpenbart at dersom halotan har en blod / gassvekst på 2,54 og desfluran er 0,42, er desfluranens anestesi 6 ganger raskere enn halotan. Hvis du sammenligner sistnevnte med methoxyfluran, hvis forhold mellom blod og gass er 12, så blir det klart hvorfor metoksyfluoran ikke er egnet for induksjonsbedøvelse.

Mengden bedøvelse som gjennomgår levermetabolisme er betydelig mindre enn utåndet gjennom lungene. Andelen metoksyfluormetabolisme er 40-50%, halotan 15-20%, sevofluran 3%, en fluran 2%, isofluran 0,2% og desfluran 0,02%. Diffusjon av bedøvelse gjennom huden er minimal.

Når tilførselen av bedøvelse opphører, begynner eliminering på prinsippet motsatt induksjonen. Jo lavere oppløselighetsfaktoren til bedøvelsen i blodet og vevet, desto raskere blir oppvåkningen. Raskt eliminering av bedøvelsen er lettere ved høy oksygenstrøm og dermed høy alveolarventilasjon. Eliminering av dinitrogen av oksid og xenon passerer så fort at diffusjonshypoksi kan oppstå. Sistnevnte kan forebygges ved innånding av 100% oksygen i 8-10 minutter under kontroll av prosentandelen av bedøvelsesmiddel i den blåste luften. Selvfølgelig, at oppvåkingshastigheten avhenger av brukstiden til bedøvelsen.

Utløpsperiode

Utgangen fra anestesi i moderne anestesiologi er forutsigbar nok dersom anestesiologen har tilstrekkelig kunnskap innen klinisk farmakologi av de brukte legemidlene. Wake hastighet avhenger av flere faktorer: PM dose, farmakokinetikk, pasientens alder, varighet av anestesi, blod tap, og mengden av transfuserte osmotichecheskih Kolloidosmotisk løsninger, temperaturen i pasienten og miljø, etc. Spesielt er forskjellen i hastigheten på oppvåkning med desfluran og sevofluran 2 ganger raskere enn med isofluran og halotan. De sistnevnte legemidlene har også en fordel over eter og metoksyfluran. Og likevel varer de mest kontrollerte innåndingsanestetika lenger enn noen intravenøs anestetika, for eksempel propofol, og pasientene vekker innen 10-20 minutter etter at innåndingsbedøvelsen er avsluttet. Selvfølgelig bør beregningen ta alle legemidler som ble introdusert under anestesi.

Vedlikehold av anestesi

Anestesi kan opprettholdes ved hjelp av en inhalasjonsbedøvelse alene. Men mange anestesileger fortsatt foretrekker å legge adjuvans mot innånding agent, særlig smertestillende, muskelavslappende, antihypertensiva, kardio etc. Med sin arsenal inhalerte anestetika med forskjellige egenskaper, kan anestesilegen velge et middel med de ønskede egenskaper og bruk ikke bare narkotiske egenskaper, men også, for eksempel, hypotensiv eller bronkodilaterende virkning av narkosen. I nevrokirurgi, for eksempel, foretrekker isofluran, som beholder avhengighet kaliber av cerebral arterie fra karbondioksidspenning reduserer oksygenforbruk av hjernen, en positiv virkning på dynamikken i cerebrospinal væske, reduserer dets trykk. Det må tas i betraktning at under anestesi opprettholdes, kan inhalasjonsanestetika forlenge effekten av nondepolariserende muskelavslappende midler. Spesielt med enfluranbedøvelse er potensering av miorelaxende virkning av vecuronium mye sterkere enn med isofluran og halotan. Derfor bør doser av avslappende midler reduseres på forhånd dersom sterke inhalasjonsanestetika brukes.

Kontra

Vanlig for alle inhalasjonsanestetika er en kontraindikasjon er mangelen på spesifikke tekniske midler for nøyaktig dosering av tilsvarende anestesi (dosimetre, fordamper). En relativ kontraindikasjon for mange anestetika er uttalt hypovolemi, muligheten for ondartet hypertermi og intrakranial hypertensjon. I resten avhenger kontraindikasjoner av egenskapene til innånding og gassforebygging.

Dinitrogenoksid og xenon er svært diffusive. Risikoen for fyllgass lukkede hulrom som begrenser deres anvendelse i pasienter med en lukket pneumothorax, luft emboli, akutt intestinal obstruksjon med nevrokirurgiske operasjoner (pneumocephalus), plastisk kirurgi på trommehinnen, og andre. Diffusjonen av disse anestetika mansjetten endotrakealrør øker trykket i dette, og kan forårsake iskemi av mukosal luftrøret. Anbefales ikke for dinitrogenoksid postperfusion perioden og under operasjoner hos pasienter med hjertesykdommer med svekket hemodynamikken grunn cardiodepressive effekt hos disse pasientene.

Ikke vis dinitrogenoksyd og hos pasienter med pulmonal hypertensjon, t. Det øker lunge-vaskulær motstand. Ikke bruk dinitrogenoksid hos gravide kvinner for å unngå teratogen effekt.

Kontraindikasjon for bruk av xenon er behovet for å anvende hyperoksiske blandinger (hjerte- og lungekirurgi).

For alle andre (unntatt isofluran) anestetika er kontraindikasjoner forholdene ledsaget av økt intrakranielt trykk. Alvorlig hypovolemi er en kontraindikasjon for administrering av isofluran, sevofluran, desfluran og enfluran på grunn av deres vasodilaterende effekt. Halotan, sevofluran, desfluran og enfluran er kontraindisert i risikoen for ondartet hypertermi.

Halothan forårsaker depresjon av myokardiet, noe som begrenser bruken hos pasienter med alvorlig hjertesykdom. Bruk ikke halothan til pasienter med dysfunksjon i leveren av en ukjent genese.

Nyresykdom, epilepsi er ytterligere kontraindikasjoner for enfluran.

[24], [25], [26]

Toleranse og bivirkninger

Dinitrogenoksid, irreversibelt å oksidere koboltatom i vitamin Bi2, hemmer aktiviteten til B12-avhengige enzymer, slik som metionin syntase, som er nødvendig for dannelsen av myelin, og timidelat syntase som er nødvendig for DNA-syntese. I tillegg forårsaker langvarig eksponering dinitrogenoksid benmargsdepresjon (megaloblastisk anemi), og til og med nevrologisk underskudd (perifer neuropati og taubanen myelosis).

I forbindelse med det faktum at halotan oksyderes i leveren til sine hovedmetabolitter - trifluoreddiksyre og bromid, er postoperative leverdysfunksjoner mulige. Selv om Halothane hepatitt er sjelden (1 tilfelle for 35.000 ha-lotanovyhbedøvelse), bør denne anestesiologen huske.

Det har blitt fastslått at immunmekanismer spiller en viktig rolle i den hepatotoksiske effekten av halothan (eosinofili, utslett). Under påvirkning av trifluoreddiksyre spiller mikrosomale leverenproteiner rollen som triggerantigen, som utløser en autoimmun reaksjon.

Blant de bivirkninger izoflura nevnes moderat beta-adrenerg stimulering, økning i blodstrømmen i skjelettmuskel, redusere total perifer vaskulær resistens (SVR) og arterielt blodtrykk (DE Morgan og M. Mikhail, 1998). Den depressive effekten av isofluran har på respirasjon, og i noe større grad enn andre inhalasjonsanestetika. Isofluran reduserer leverblodstrøm og diurese.

Sevofluran nedbrytes ved bruk av sodakalk, som er fylt med absorberen i anestesi og luftveiene. Samtidig øker konsentrasjonen av sluttproduktet "A" dersom sevofluran kommer i kontakt med tørr sodakalk under lukkede sløyfeforhold med lav gasstrøm. Risikoen for å utvikle tubular nekrose hos nyrene øker betydelig.

Den toksiske effekten av en inhalasjonsbedøvelse avhenger av prosentandelen av stoffskiftet av stoffer: jo mer er det, stoffene er verre og mer giftige.

Av bivirkninger av enfluran bør nevnes hemmering av myokardial kontraktilitet, reduksjon i blodtrykk og oksygenforbruk, økning i hjertefrekvens (HR) og OPSS. I tillegg sensibiliserer enfluran myokardiet til katekolaminer, noe som bør tas i betraktning og ikke påføre epinefrin i en dose på 4,5 mcg / kg. Av de andre bivirkningene peker vi på respiratorisk depresjon når det tilføres 1 MAK LS-pC02 øker til 60 mm Hg med uavhengig pust. Art. For å eliminere intrakranial hypertensjon forårsaket av enfluran, bør hyperventilering ikke brukes, spesielt hvis en høy konsentrasjon av stoffer er gitt, siden en epileptiform pasient kan utvikle seg.

Bivirkninger av anestesi med xenon observeres hos individer som har forkjølelse for alkohol. I den første anestesjonsperioden har de uttalt psykomotorisk aktivitet, nivellert ved innføring av sedativer. I tillegg kan det være et syndrom av diffusjonshypoksi på grunn av rask eliminering av xenon og fylling av alveolarommet. For å forhindre dette fenomenet, er det nødvendig å ventilere lungene til pasienten med oksygen etter å ha slått av xenon i 4-5 minutter.

I kliniske doser kan halothan forårsake myokarddepresjon, spesielt hos pasienter med kardiovaskulær sykdom.

Interaksjon

Under vedlikehold av anestesi er inhalasjonsanestetika i stand til å forlenge effekten av nondepolariserende muskelavslappende midler, noe som reduserer forbruket betydelig.

På grunn av svake bedøvelsesegenskaper brukes dinitrogenoksyd vanligvis i kombinasjon med andre inhalasjonsanestetika. Denne kombinasjonen gjør det mulig å redusere konsentrasjonen av den andre bedøvelsen i respiratorblandingen. Allment kjente og populære kombinasjoner av dinitrogenoksid med halotan, isofluran, eter, cyklopropan. For å øke smertestillende effekt kombineres dinitrogenoksyd med fentanyl og andre anestetika. Anestesilegen må vite om et annet fenomen hvor anvendelsen av en høy konsentrasjon av gass (f.eks, dinitrogenoksid) muliggjør å øke den alveolære bedøvelse konsentrasjonen av det andre (f.eks halotan). Dette fenomenet kalles sekundær gass effekt. Dette øker ventilasjonen (spesielt gassstrømmen i luftrøret) og konsentrasjonen av bedøvelsen på alveolivået.

I forbindelse med det faktum at mange bedøvelsesmidler bruker kombinerte metoder for innåndingsbedøvelse, når dampholdige stoffer kombineres med dinitrogenoksid, er det viktig å kjenne de hemodynamiske effektene av disse kombinasjonene.

Spesielt når dinitrogenoksyd blir tilsatt til halotan, reduseres hjerteutgangen som respons, sympathoadrenalsystemet aktiveres, noe som fører til økning i vaskulær motstand og økning i blodtrykk. Når du tilsetter dinitrogenoksid til enfluran, oppstår en liten eller ubetydelig reduksjon i blodtrykk og hjerteutgang. Dinitrogenoksid i kombinasjon med isofluran eller desfluran i nivå med MAK-anestesi fører til en viss økning i blodtrykket, hovedsakelig knyttet til en økning i OPSS.

Dinitrogenoksid i kombinasjon med isofluran øker signifikant koronar blodstrøm på bakgrunn av en signifikant reduksjon i oksygenforbruket. Dette indikerer et brudd på mekanismen for autoregulering av koronar blodstrøm. Et lignende bilde blir observert ved tilsetning av dinitrogenoksid til enfluran.

Halothan kombinert med beta-blokkere og kalsiumantagonister øker myokarddepresjonen. Forsiktighet er nødvendig for å kombinere bruk av monoaminoksidasehemmere og trisykliske antidepressiva med halotan på grunn av utviklingen av ustabilt blodtrykk og arytmier. Farlig kombinasjon av halotan med aminofyllin på grunn av forekomsten av alvorlige ventrikulære arytmier.

Isofluran er godt kombinert med dinitrogenoksid og smertestillende midler (fentanyl, remifentanil). Sevofluran går bra med analgetika. Det sensibiliserer ikke myokardiet til den arytmogene effekten av katekolaminer. Ved interaksjon med sodakalk (CO2-absorber) dekomponerer sevofluran for å danne en nefrotoksisk metabolitt (forbindelse A-olefin). Denne forbindelsen akkumuleres ved høy temperatur på luftveiene (lavflytende anestesi), og derfor anbefales det ikke å bruke en ny gassstrøm på mindre enn 2 liter per minutt.

I motsetning til noen andre legemidler, forårsaker desfluran ikke hjerteinfarkt mot katecholamins arytmogene effekt (epinefrin kan brukes opp til 4,5 μg / kg).

Et godt samspill med smertestillende midler, muskelavslappende midler, neuroleptika, beroligende stoffer og inhalasjonsanestetika er også xenon. Disse midlene forsterker effekten av sistnevnte.