Hva forårsaker arteriell hypertensjon (høyt blodtrykk)?

Faktorene som bestemmer blodtrykksnivået hos barn er varierte og kan betinget deles inn i endogene (arvelighet, kroppsvekt, høyde, personlighetstrekk) og eksogene (kosthold, fysisk inaktivitet, psyko-emosjonelt stress).

Arvelig predisposisjon

Følgende fakta indikerer betydningen av arvelighet i patogenesen av arteriell hypertensjon:

• høy korrelasjon av blodtrykk hos monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote tvillinger;
• høyere blodtrykksverdier hos barn med hypertensjon i familien.

Genene som er ansvarlige for utviklingen av hypertensjon er ennå ikke oppdaget. De største fremskrittene i forståelsen av rollen til arvelig predisposisjon for arteriell hypertensjon er gjort ved å studere genene i renin-angiotensin-systemet.

Angiotensinogenmolekylet bestemmer nivået av angiotensin I. Angiotensin-genets deltakelse i dannelsen av renin-angiotensin-aldosteron-systemprofilen er fastslått. Angiotensinogen-genet er lokalisert på kromosom 1.

ACE-genproduktet bestemmer dannelsen av angiotensin II fra angiotensin I. ACE-genet kan representeres av lange og korte alleler: den såkalte insersjons-/delesjonspolymorfismen. DD-genotypen regnes som en uavhengig risikofaktor for utvikling av essensiell hypertensjon. Det høyeste nivået av ACE-genuttrykk er karakteristisk for endotelet i små muskulære arterier og arterioler. ACE-genuttrykk er kraftig økt hos plutselig avdøde pasienter med arteriell hypertensjon.

Den polygene arven av arteriell hypertensjon er for tiden anerkjent. Følgende fakta støtter dette:

• høy forekomst av arteriell hypertensjon hos barn i familier med vedvarende høyt blodtrykk;
• forhøyet blodtrykk og høyere risiko for å utvikle hypertensjon hos medlemmer av samme familie hvis det er tre eller flere personer med arteriell hypertensjon;
• 3–4 ganger høyere frekvens av stabil arteriell hypertensjon blant søsken (bror eller søster til pasienten) og foreldre til probander (pasienter) sammenlignet med befolkningen;
• klinisk polymorfisme av arteriell hypertensjon hos barn og ungdom;
• høyere forekomst av arteriell hypertensjon blant søsken til gutter, mer alvorlig sykdomsforløp med krisetilstander;
• 2–3 ganger høyere samsvar for hypertensjon hos eneggede tvillinger sammenlignet med dizygote tvillinger;
• avhengighet av risikoen for søskens sykdom av alderen da probanden ble syk (jo tidligere sykdommen manifesterte seg hos probanden, desto høyere er risikoen for søskenet);
• høy sannsynlighet for høyt blodtrykk i prepubertal alder ved arteriell hypertensjon hos begge foreldre.

En sammenheng mellom arteriell hypertensjon og bærerskap av HLA AH- og B22-vevskompatibilitetsgenene ble avdekket. Data ble innhentet som indikerer at genetiske faktorer bestemmer opptil 38 % av den fenotypiske variasjonen i systolisk blodtrykk og opptil 42 % av diastolisk blodtrykk. Miljøfaktorer bidrar betydelig til å opprettholde det optimale nivået av diastolisk og systolisk blodtrykk.

Genetiske faktorer fører ikke alltid til utvikling av hypertensjon. Geners innflytelse på blodtrykket endres betydelig av faktorer som stress, inntak av bordsalt og alkohol, fedme og lav fysisk aktivitet. Dessuten kan de prohypertensive effektene av genetiske faktorer svekkes på celle- og vevsnivå av fysiologiske mekanismer som sikrer stabilitet i blodtrykket (kallikrein-kinin-systemet).

Forbruk av bordsalt

Forbruk av bordsalt er en av de viktigste eksogene faktorene som påvirker blodtrykket. I populasjoner der det konsumeres mindre salt, observeres en mindre signifikant økning i blodtrykket med alderen og lavere gjennomsnittsverdier sammenlignet med populasjoner der det konsumeres mer bordsalt. Det har blitt foreslått at hypertensjon er menneskehetens straff for overdrevent forbruk av bordsalt, som nyrene ikke klarer å skille ut. Kroppens reguleringssystemer øker det systemiske arterielle trykket for å øke utskillelsen av natriumioner som konsumeres med mat i store mengder ved å øke trykket i nyrearteriene.

Hos individer som er disponert for utvikling av hypertensjon, svekkes autoreguleringen av renal blodstrøm og glomerulær filtrasjon, som normalt kontrolleres av det juxtaglomerulære apparatet. Med en økning i strømmen av kloridioner inn i de distale tubuli i området rundt makula densa, reduseres motstanden til de afferente arteriolene. Dette fører til en økning i hastigheten på glomerulær filtrasjon og til slutt til en økning i utskillelsen av overskytende natrium- og kloridioner fra kroppen. Svekkelse av den tubuloglomerulære mekanismen for autoregulering av nyresirkulasjonen fører til at natriumklorid holdes tilbake i kroppen og bidrar til en økning i arterielt trykk. Svekket renal utskillelse av natrium hos pasienter med hypertensjon kan være en konsekvens av en arvelig defekt i ionetransport gjennom epitelcellene i nyretubuli. For å forhindre natriumretensjon i kroppen øker det systemiske arteriele trykket og dermed også det arterielle perfusjonstrykket i nyrene.

Følsomhet for saltbelastning er relatert til genetisk bestemte trekk. Sammenhengen mellom arteriell hypertensjon og natriummetabolisme er kjent. Økt intracellulært natriumnivå gjenspeiler en høy risiko for å utvikle arteriell hypertensjon.

Overvekt

Nesten alle epidemiologiske studier har funnet en nær sammenheng mellom blodtrykk og kroppsvekt. Personer med høyere kroppsvekt har betydelig høyere blodtrykksverdier sammenlignet med personer med normal vekt.

Overvekt er et vanlig fenomen i barnepopulasjonen. I en undersøkelse av skolebarn i alderen 7–17 år utgjorde personer med overvekt 25,8 %. I den amerikanske befolkningen ble det funnet en kroppsvekt som var 29 % høyere enn idealvekten hos 15,6 % av barn i alderen 10–15 år. Det er en tendens til at forekomsten av overvekt øker med alderen. Hvis kroppsvekten overstiger idealvekten med 20 % hos 2 % av barn i 6-årsalderen, så hos 5 % av barn i 14–18-årsalderen. Stabilitetskoeffisienten for kroppsvektindikatorer under dynamisk observasjon i 6 år er 0,6–0,8. Følgelig er kroppsvektkontroll hos barn grunnlaget for å forebygge fedme hos voksne. Vekttap er ledsaget av en reduksjon i blodtrykket.

Halvparten av overvektige barn har forhøyet systolisk og diastolisk blodtrykk. Overvekt er assosiert med forhøyede triglyseridnivåer i plasma og redusert høydensitetslipoproteinkolesterol, forhøyede nivåer av fastende glukose og immunreaktivt insulin i blodet, og redusert glukosetoleranse. Begrepet "metabolsk hypertensjon" eller "metabolsk kvartett" brukes for å kombinere disse indikatorene med arteriell hypertensjon. Utilstrekkelige insulinreseptorer i cellemembraner er en genetisk årsak til hyperinsulinemi, hyperglykemi og dyslipidemi, samt en betydelig risikofaktor for arteriell hypertensjon og fedme. Den viktigste patogenetiske mekanismen for "metabolsk kvartett"-syndromet er lav glukoseassimilering av cellen. Hos disse pasientene bidrar metabolske forstyrrelser kombinert med dyslipidemi til tidlig og akselerert utvikling av aterosklerose.

Forekomsten av overvekt påvirkes av utilstrekkelig fysisk aktivitet.

For å identifisere barn med overvekt brukes tykkelsen på hudfolden på skulderen, magen og Quetelet-, Cole- og andre vekt-høydeindekser. Barn med Quetelet-indeksverdier som overstiger den 90. persentilen av fordelingskurven (vedlegg 3) regnes som barn med overvekt.

Imidlertid er ikke bare overvekt, men også lav kroppsvekt assosiert med forhøyet blodtrykk. I en 5-årig studie av barn med blodtrykk over 95. persentil ble derfor den høyeste stabilitetskoeffisienten for forhøyet diastolisk blodtrykk observert i undergruppen av barn med lav kroppsvekt. Fødselsvekt påvirker også blodtrykket. Lav fødselsvekt er assosiert med økning i blodtrykk i ungdomsårene.

Psyko-emosjonelt stress

I lang tid ble mekanismene for utvikling av hypertensjon forklart ut fra den nevrogene teorien til G.F. Lang og A.L. Myasnikov. Grunnlaget for denne teorien er konseptet om sentral dysregulering av det autonome nervesystemet med økt aktivitet i sympatoadrenalleddet. For tiden finnes det en betydelig mengde kliniske og eksperimentelle data som bekrefter at psykoemosjonelle faktorer er av stor betydning i forekomsten og forløpet av arteriell hypertensjon.

Økt emosjonell sensitivitet og sårbarhet fører til utvikling av maladaptasjonssyndrom. Effekten av en stressfaktor brytes gjennom en vurdering av dens innvirkning på individet og avhenger av karakterologiske trekk og dominerende motiv for aktivitet. Forekomsten av emosjonell spenning bestemmes ikke av stressfaktorens absolutte styrke, men av tenåringens sosiale og personlige holdning til den.

I en stressende situasjon er sosial støtte (venner, foreldre, slektninger) av stor betydning for utvikling eller fravær av arteriell hypertensjon. I fravær av dette forverres den stressende situasjonen, noe som er assosiert med økning i blodtrykk, spesielt diastolisk blodtrykk.

Under psykoemosjonelt stress oppfattes irritasjon først av sensoriske reseptorer, impulsen går til hjernens hypothalamiske strukturer, som fungerer som både det vegetative og emosjonelle senteret som er ansvarlig for aktiveringen av det sympatiske nervesystemet. I den andre, nevrohumorale, fase, er humorale koblinger inkludert i å gi psykoemosjonelt stress, de viktigste er hypofyse-binyresystemet og renin-angiotensinsystemet. På nivået av de hypothalamus-retikulære strukturene dannes det såkalte stillestående eksitasjonsfokuset. Psykoemosjonelt stress er ledsaget av både psykologiske og vegetative manifestasjoner. Aktivering av det sympatoadrenale systemet er en uspesifikk komponent i den adaptive reaksjonen og fungerer ikke som den ledende faktoren i pressorreaksjonen. I dette tilfellet er manifestasjonen av kardiovaskulær hyperreaktivitet med en økning i total perifer vaskulær motstand av større betydning.

Ulike grader av stressresistens ble funnet, resistente og stressutsatte grupper ble identifisert, og sistnevnte kunne ikke tilpasse seg den stressende situasjonen og døde av akutt hjertesvikt med massiv nekrose i myokardiet. Resistensen i det kardiovaskulære systemet mot stress er i stor grad genetisk bestemt og bestemmes av den selektive fordelingen av biogene aminer, forholdet mellom adrenoreseptorer, kolinerge og serotonerge mediatorsystemer i hjernestrukturer, samt adrenoreseptorenes følsomhet for katekolaminer.