Hepatocellulært karsinom - Diagnose

Biokjemiske endringer

Biokjemiske endringer er ikke nødvendigvis forskjellige fra de som forekommer ved levercirrhose. Alkalisk fosfatase og serumtransaminaseaktivitet økes betydelig.

Serumproteinelektroforese viser en økning i nivået av y- og alfa2 globulinfraksjoner. Et sjeldent funn er serummakroglobulin av myelomtypen.

Serologiske markører

Serum A-fetoprotein

Alfa-føtoprotein er et protein som normalt finnes i føtalt serum. Ti uker etter fødselen overstiger ikke konsentrasjonen 20 ng/ml og forblir på dette nivået hos voksne gjennom hele livet. Noen pasienter med hepatocellulært karsinom har en progressiv økning i konsentrasjonen av alfa-føtoprotein, selv om nivået i noen tilfeller forblir normalt. Påvisning av et forhøyet nivå av alfa-føtoprotein under den første undersøkelsen av en pasient med levercirrhose indikerer en høy sannsynlighet for å utvikle hepatocellulært karsinom under påfølgende observasjon. En høyrisikogruppe for å utvikle hepatocellulært karsinom inkluderer pasienter med levercirrhose forårsaket av HBV- eller HCV-infeksjon, der nivået av alfa-føtoprotein i serum overstiger 20 ng/ml eller forbigående øker til 100 ng/ml eller høyere. Hos pasienter med gjentatte økninger i alfa-føtoproteinnivåer til 100 ng/ml eller mer, er forekomsten av hepatocellulært karsinom over en 5-årig observasjonsperiode 36 %.

En liten økning i nivået av alfa-fetoprotein finnes ofte ved akutt og kronisk hepatitt og levercirrose, noe som kan forårsake vanskeligheter med diagnosen.

Alfa-fetoproteinnivået korrelerer vanligvis med tumorstørrelsen, men unntak er mulige. Likevel er det en nær sammenheng mellom tidsintervallet der en dobling av alfa-fetoproteinnivået observeres og perioden med en dobling av tumorstørrelsen. Etter reseksjon, så vel som etter levertransplantasjon, synker alfa-fetoproteinnivået. Opprettholdelse av et litt forhøyet alfa-fetoproteinnivå indikerer ufullstendig fjerning av tumoren, og den progressive økningen indikerer dens raske vekst. For å vurdere effektiviteten av behandlingen anbefales det å bestemme alfa-fetoproteinnivået dynamisk.

Strukturen til sirkulerende alfa-fetoprotein hos pasienter med hepatocellulært karsinom er forskjellig fra den ved levercirrhose. Studiet av alfa-fetoproteinfraksjoner spiller en viktig rolle i differensialdiagnosen av hepatocellulært karsinom og levercirrhose, samt i prognosen for utviklingen av hepatocellulært karsinom.

Ved fibrolamellært og kolangiocellulært karsinom er nivået av alfa-fetoprotein vanligvis innenfor normalområdet. Ved hepatoblastom kan det være svært høyt.

Nivå av karsinoembryonalt antigensærlighøy i metastatiske leverlesjoner. På grunn av sin manglende spesifisitet spiller ikke denne indikatoren en signifikant rolle i diagnosen hepatocellulært karsinom. En økning i serumkonsentrasjonen av et _1- antitrypsin og surt α-glykoprotein er også et uspesifikt tegn.

Økt serumferritinkonsentrasjonVed hepatocellulært karsinom er det mer sannsynlig at det skyldes produksjonen av svulsten enn levernekrose. Forhøyede ferritinnivåer sees ved enhver aktiv levercelleskade og indikerer ikke nødvendigvis hepatocellulært karsinom.

Des-y-karboksyprotrombin (des-y-CPT) er en vitamin K-avhengig forløper til protrombin som syntetiseres av normale hepatocytter så vel som hepatocellulære karsinomceller.

En økning i nivået av denne faktoren til 100 ng/ml eller mer indikerer mulig hepatocellulært karsinom. Ved kronisk hepatitt, skrumplever og metastatisk leverskade er nivået av des-y-CPT normalt. Spesifisiteten til denne indikatoren er høyere enn for α-fetoprotein, men sensitiviteten er utilstrekkelig for å diagnostisere små svulster.

Serum aL-fukosidase-nivåVed hepatocellulært karsinom er den forhøyet, men mekanismen bak denne forhøyningen er uklar. Bestemmelse av nivået av dette enzymet kan brukes i tidlig diagnose av hepatocellulært karsinom hos pasienter med levercirrhose.

Hematologiske forandringer

Antallet hvite blodlegemer overstiger vanligvis 10•10 ⁹ /l; 80 % er nøytrofiler. Eosinofili observeres noen ganger. En økning i blodplatetallet er mulig, noe som ikke er typisk for ukomplisert levercirrhose.

Antallet røde blodlegemer er vanligvis normalt, og anemi er mild. Erytrocytose observeres hos 1 % av pasientene, sannsynligvis på grunn av økt produksjon av erytropoietin fra svulsten. Serumerytropoietinkonsentrasjoner kan være forhøyet selv med normale hemoglobin- og hematokritverdier.

Det kan være en forstyrrelse i blodkoagulasjonssystemet. Fibrinolytisk aktivitet er redusert. Dette skyldes at svulsten frigjør en fibrinolysehemmer i blodet. Dette kan forklare økningen i fibrinogennivået i serum.

Dysfibrinogenemi gjenspeiler en tilbakevending til den føtale formen av fibrinogen. Glassmatte celler ved hepatocellulært karsinom kan inneholde og produsere fibrinogen.

Markører for hepatittvirus

En studie av HBV- og HCV-markører bør utføres. Hepatitt B og C er ekskludert.

Tumorlokalisering

Vanlig røntgen kan avsløre forkalkninger.

Leverskanning

Isotopskanning avslører svulster større enn 3 cm i diameter som en fyllingsdefekt.

Under ultralyd kan leverens ekogenisitet enten økes eller reduseres. Svulsten er hypoekkoisk, med uklare konturer og heterogene ekkosignaler. Diagnosen kan bekreftes ved målrettet biopsi. Metodens sensitivitet og spesifisitet er ganske høy. Falskt positive resultater av studien ved skrumplever skyldes økt ekogenisitet i store lymfeknuter. Ultralyd er av spesiell verdi i screeningundersøkelser, det tillater å oppdage lesjoner med en diameter på mindre enn 2 cm.

På computertomografi (CT) fremstår hepatocellulært karsinom som en lesjon med lav tetthet. CT tillater ofte ikke å bestemme størrelsen og antallet svulster, spesielt ved skrumplever. Det er også viktig å utføre en studie med kontrastmiddel. Bildet ved hepatocellulært karsinom er mosaikk, flere noder med varierende grad av signaldemping og tydelig definerte skillevegger som skiller tumormassen er synlige. Svulsten kan være innkapslet. Fettleverdegenerasjon observeres ofte. Infiltrasjon av portvenen og tilstedeværelse av arterioportale shunter er mulig.

Jodolipol injisert i leverarterien skilles ut fra friskt vev, men forblir nesten permanent i svulsten, slik at selv små tumorfokus på opptil 2–3 mm i diameter kan oppdages på CT-skanninger tatt 2 uker etter injeksjon av kontrastmiddelet. Ved fokal modulær hyperplasi beholdes også jodolipol, men i motsetning til hepatocellulært karsinom skilles det ut fra hyperplastiske noder innen 3 uker.

Magnetisk resonansavbildning (MR) gir noe klarere bilder av fokal patologi enn CT. Denne metoden er spesielt verdifull ved samtidig fettleversykdom. På T1-vektede bilder fremstår svulsten som en formasjon med normal tetthet avgrenset av et lavintensitetsbelte. T2-vektede bilder viser tydelig forskjellen i tettheten av normalt levervev og svulsten, samt svulstinvasjon av kar og satellittfokus.

Intravenøs administrering av jodholdig (gadoliniumsalt) eller magnesiumholdig kontrastmiddel (Mnd PDP) øker effektiviteten ved påvisning av hepatocellulært karsinom. Administrering av supermagnetisk jernoksid ved T2-modusundersøkelse er trygt og øker effektiviteten av undersøkelsen.

Angiografi av leveren

Angiografi bidrar til å oppdage leverkreft, fastslå dens plassering, resektabilitet og overvåke behandlingens effektivitet. Svulsten forsynes med blod fra leverarterien, slik at den kan oppdages ved hjelp av selektiv arteriografi med introduksjon av et kontrastmiddel i cøliakistammen eller a. mesenterica superior. Superselektiv infusjonsangiografi er spesielt verdifull for å oppdage små svulster. Selektiv digital subtraksjonsangiografi med intraarteriell administrering av et kontrastmiddel lar deg oppdage svulster med en diameter på 2 cm eller mindre, som over tid transformeres fra isovaskulær til hypervaskulær.

Datastyrt arterioportografi avslører en reduksjon i portal blodstrøm i tumorknuten.

Differensialdiagnostikk av hepatocellulært karsinom og regenererte lymfeknuter ved levercirrhose byr på visse vanskeligheter. Angiografiresultatene kan avhenge av svulstens anatomiske struktur. Karmønsteret er bisart, det observeres fokale ansamlinger av kontrastmiddel, strekking og forskyvning av kar, som kan være sklerotiske, fragmenterte og ha ujevnt lumen. Arteriovenøse shunter forekommer ofte, hvorved portvenen kan kontrasteres retrograd. Når svulsten vokser, kan portvenen deformeres.

Doppler-ultralyd avslører intravaskulær tumorspredning. Portveneinvasjon bekreftes av tilstedeværelsen av en arteriell bølge i portalblodstrømmen, som sprer seg i hepatofugal retning. Maksimal blodstrømningshastighet under systole økes, en betydelig økning observeres ved tilstedeværelse av en arteriovenøs shunt eller tumorinvasjon i portvenen. Doppler-ultralyd tillater differensialdiagnostikk med hemangiom.

Leverbiopsi

Hvis små fokale lesjoner oppdages ved ultralyd eller CT, må diagnosen bekreftes histologisk. Leverbiopsi bør utføres under visuell kontroll når det er mulig. Det er mulighet for tumorspredning langs nålen, men denne komplikasjonen er sjelden.

Cytologisk undersøkelse av materialet fra aspirasjonsbiopsi med en fin N22-nål muliggjør diagnose av svulster med lav og moderat grad av differensiering. Det er imidlertid ikke lett å oppdage svært differensiert leverkreft ved hjelp av cytologisk undersøkelse.

Screeningundersøkelse

Asymptomatisk lite hepatocellulært karsinom hos pasienter med skrumplever kan diagnostiseres under screening av høyrisikogrupper eller oppdages tilfeldig under bildediagnostiske studier av lever fjernet under transplantasjon. Tidlig diagnose av hepatocellulært karsinom er viktig fordi det øker sannsynligheten for gunstige utfall etter leverreseksjon eller transplantasjon. 1-års overlevelsesraten for ubehandlede pasienter med kompensert skrumplever (Child A-kriterier) og asymptomatisk hepatocellulært karsinom er 90 %, mens det tilsvarende tallet for pasienter med kliniske manifestasjoner av sykdommen bare er 40 %. Behandlingens suksess avhenger av hvor raskt tumoren vokser. Terapi er mer effektiv hos japanere, der tumoren vokser saktere enn hos innbyggere i sørafrikanske land.

Screening er indisert for pasienter med høy risiko for å utvikle hepatocellulært karsinom. Disse inkluderer menn over 40 år med HBsAg- eller anti-НСV-antistoffer i serum, samt de som lider av kronisk leversykdom, spesielt skrumplever med store regenerative lymfeknuter. Ultralyd er en mer sensitiv undersøkelsesmetode enn CT. De etterfølges vanligvis av målrettet finnålsaspirasjonsbiopsi av leveren. Prøver av ikke-tumorvev bør også tas for å oppdage samtidig skrumplever og bestemme dens aktivitet.

Hver 4.–6. måned bestemmes serumnivået av alfa-fetoprotein, spesielt hvis det var forhøyet i utgangspunktet, samt hvis store regenerative noder oppdages. Et normalt serumnivå av alfa-fetoprotein utelukker ikke tilstedeværelsen av hepatocellulært karsinom.

Verdien av slik screening varierer avhengig av landet den utføres i. I Japan, hvor hepatocellulært karsinom er lite på grunn av langsom vekst og ofte er innkapslet, er verdien av screening derfor stor. Samtidig er den praktiske verdien minimal i landene i Sør-Afrika, hvor hepatocellulært karsinom er preget av rask vekst og høy malignitet. Europeiske land inntar en mellomposisjon i denne forbindelse. Forebyggende undersøkelse av befolkningen avhenger av landets økonomiske utviklingsnivå. I Japan er prosedyrer som ultralyd og bestemmelse av nivået av alfa-føtoprotein allment tilgjengelige og utføres gratis. I de fleste andre land i verden er imidlertid slike muligheter ikke tilgjengelige. Prognosen for hepatocellulært karsinom er så dårlig at på steder der kostnadene for undersøkelsen er en betydelig faktor, bemerkes en reservert holdning til screening, siden det ikke er noen fast tillit til at det vil bidra til å redusere dødeligheten av denne sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]