Hepatocellulært karsinom - Behandling

Det er nødvendig å bestemme svulstens nøyaktige plassering, spesielt når man planlegger kirurgisk inngrep. Den foretrukne metoden er CT, samt kombinasjonen av denne med angiografi. CT kan kombineres med kontrastmiddel av leverarterien med jodolipol, som gjør det mulig å oppdage 96 % av svulstene. Denne metoden kompliserer imidlertid diagnostikken og er ikke alltid nødvendig.

Den eneste radikale metoden for behandling av hepatocellulært karsinom er kirurgi, som involverer leverreseksjon eller transplantasjon.

Leverreseksjon

Etter leverreseksjon øker DNA-syntesen i levercellene, de gjenværende hepatocyttene øker i størrelse (hypertrofi ), og mitoser blir hyppigere (hyperplasi). En person kan overleve etter fjerning av 90 % av den intakte leveren.

Operabiliteten ved hepatocellulært karsinom er lav og varierer fra 3 til 30 %. Suksessen med reseksjon avhenger av svulstens størrelse (ikke mer enn 5 cm i diameter), dens plassering, spesielt i forhold til store kar, tilstedeværelsen av vaskulær invasjon, tilstedeværelsen av en kapsel, andre tumorknuter og deres antall. Ved flere tumorknuter observeres en høy tilbakefallsrate og lav overlevelse.

Skrumplever er ikke en absolutt kontraindikasjon for leverreseksjon, men det forårsaker høyere operativ dødelighet og høyere forekomst av postoperative komplikasjoner [45]. Kirurgisk dødelighet ved skrumplever når 23 % (ved fravær av skrumplever er den mindre enn 3 %). Operasjonen er kontraindisert for pasienter med barns type C og gulsott. Ved vurdering av indikasjoner for leverreseksjon tas også pasientenes alder og generelle tilstand i betraktning.

For å søke etter fjerne metastaser utføres røntgen av brystet, CT eller MR av hodet og isotopbeinscintigrafi.

Studier av leverens segmentstruktur har forbedret resultatene av reseksjonen. Ultralydkontroll under operasjonen bidro også til økt effektivitet. Venstre lapp er relativt enkel å resektere. Reseksjon av høyre lapp er vanskeligere. Ved små svulster kan segmentektomi være tilstrekkelig, mens større svulster krever fjerning av tre segmenter eller en hel lapp. I disse tilfellene er det viktig at leverfunksjonen er tilstrekkelig. Den postoperative prognosen er bedre hvis reseksjonen utføres i friskt levervev, det ikke er tumortromber i lever- eller portvenen, og det ikke er synlige intrahepatiske metastaser.

Resultater av leverreseksjon for hepatocellulært karsinom

Land	Forfatter	Antall pasienter	Kirurgisk eller sykehusdødelighet, %	Ett års overlevelsesrate, %	Tumorresektabilitet, %
Afrika Storbritannia	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Frankrike	Vismut	270	15,0	66,0	12,9
USA*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Lee	935	20,0	45,0	17.6
Japan	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Kina	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Lees	9	6	84,0	9

* Kinesisk-amerikanere.

Faktorer som bestemmer hvorvidt leverreseksjon for hepatocellulært karsinom er vellykket

• Størrelse mindre enn 5 cm
• Nederlag av én lapp
• Tilstedeværelsen av en kapsel
• Ingen vaskulær invasjon
• De første stadiene av skrumplever
• Relativt ung alder og god allmenntilstand hos pasientene.

Sannsynligheten for tilbakefall av hepatocellulært karsinom i det gjenværende levervevet innen 2 år er 57 %. I Spania økte overlevelsen ved hepatocellulært karsinom fra 12,4 måneder i den ubehandlede kontrollgruppen til 27,1 måneder etter leverreseksjon. I tilfeller der tumorstørrelsen ikke oversteg 5 cm, var overlevelsen enda lengre. Resultater fra nyere studier indikerer at 1-års overlevelse etter leverreseksjon er 55–80 %, og 5-års overlevelse er 25–39 %.

Levertransplantasjon

Resultatene av levertransplantasjon er vanligvis utilfredsstillende. Hvis pasienten overlever operasjonen, observeres ofte tilbakefall og metastaser, noe som lettes av immunsuppressiv behandling som gis for å forhindre transplantatavstøtning. Transplantasjon utføres i tilfeller der reseksjon er umulig: ved alvorlig skrumplever, flere og store tumorknuter med skade på begge leverlappene og sentralt beliggende svulster. Det er ikke overraskende at tilstanden til pasienter etter levertransplantasjon er verre enn etter reseksjon; levertransplantasjon bør ikke utføres etter reseksjon. Transplantasjon er effektiv for enkeltstående små (ikke mer enn 5 cm i diameter) ikke-resektable svulster og tilstedeværelse av ikke mer enn tre tumorknuter (ikke mer enn 3 cm i diameter). Den totale 4-års overlevelsesraten er 75 %, og overlevelsesraten for pasienter uten tilbakefall er 83 %. Resultatene av transplantasjon er betydelig dårligere hos HBsAg-positive pasienter. Ved levercirrose er prognosen dårlig.

De beste resultatene oppnås hos pasienter der hepatocellulært karsinom ble oppdaget under en forebyggende undersøkelse eller etter transplantasjon utført for andre indikasjoner. Siden 1963 har levertransplantasjon for hepatocellulært karsinom blitt utført på mer enn 300 pasienter. Overlevelsesraten etter 1 år og 5 år var henholdsvis 42–71 % og 20–45 %. Tilbakefallsraten er ganske høy og når 65 %. Det avhenger av svulstens størrelse. For svulster mindre enn 5 cm i diameter er forventet levealder 55 ± 8 måneder, mens den for større svulster er 24 ± 6 måneder.

Systemisk cellegiftbehandling

Det foretrukne legemidlet er mitoksantron, som administreres intravenøst hver tredje uke. Imidlertid observeres positive resultater bare hos 27,3 % av pasientene.

Arteriell embolisering

Kateterisering av leverarterien gjennom lårbensarterien og cøliakistammen muliggjør embolisering av karene som forsyner svulsten, og introduksjon av cellegift gjennom kateteret skaper høye konsentrasjoner av disse i svulsten. Emboliseringsmetoden er imidlertid ikke effektiv nok på grunn av utviklingen av arterielle kollateraler.

Embolisering brukes ved inoperable svulster, tilbakefall av svulster, og i noen tilfeller som et forberedende trinn før reseksjon. Denne metoden kan brukes som et nødtiltak ved intraabdominal blødning forårsaket av svulstruptur.

Emboliseringsprosedyren utføres under lokal eller generell anestesi og under "dekke" av antibakteriell behandling. Portvenen må være åpen. Grenen av leverarterien som mater svulsten emboliseres med gelatinskum. Noen ganger administreres ytterligere legemidler, som doksorubicin, mitomycin eller cisplatin. Svulsten gjennomgår fullstendig eller delvis nekrose. Embolisering med gelatinbiter i kombinasjon med innføring av en stålspiral forbedrer overlevelsesraten noe, men prospektive kontrollerte studier er nødvendige for en endelig vurdering av metoden.

Bivirkninger av embolisering av leverarterien inkluderer smerter (som kan være alvorlige), feber, kvalme, encefalopati, ascites og betydelig økning i serumtransaminasenivåer. Andre komplikasjoner inkluderer abscessdannelse og embolisering av arterier som forsyner friskt vev.

Innføring av mitomycin C-mikrokapsler i tumorarterier gjør det mulig å oppnå positive resultater i 43 % av tilfellene.

Yttrium-90 glassmikrosfærer kan brukes som en sterk intern kilde til tumorbestråling hvis ekstrahepatisk venøs shunting av blod ikke forekommer.

Hepatocellulært karsinom er ufølsomt for strålebehandling.

Resultatene av embolisering er tvetydige. Hos noen pasienter gir den ikke en signifikant effekt, mens den hos andre forlenger livet. Prognosen avhenger av svulstens form, størrelse, invasjon i portvenen, tilstedeværelse av ascites og gulsott. Svulster som ikke har en kapsel er resistente mot embolisering. Denne behandlingsmetoden er mest effektiv for karsinoide leversvulster, hvor det er mulig å oppnå betydelig klinisk forbedring og en reduksjon i størrelsen.

Jodert olje

Jodolipol, som er jodert valmuefrøolje, forblir i svulsten i 7 dager eller mer etter at den er introdusert i leverarterien, men blir ikke værende i friskt vev. Jodolipol brukes til å diagnostisere svært små svulster. Graden av tumorkontrast og dens varighet er en viktig prognostisk faktor. Jodolipol brukes til selektiv tilførsel av lipofile cytostatika til svulsten - epirubicin, cisplatin eller ^131I -jodolipol. Disse legemidlene øker pasientenes forventede levealder, mens det ikke er noen signifikant forskjell i effektivitet mellom dem. Legemidlene kan administreres på nytt etter 3-6 måneder. Slik behandling er effektiv for små svulster.

Arteriell embolisering med jodolipol i kombinasjon med cellegift kan fungere som adjuvant behandling etter leverreseksjon. Til tross for forbedringen i pasientenes tilstand, reduserer ikke metoden hyppigheten av tilbakefall og forlenger pasientenes levetid.

Dessverre forblir levedyktige tumorceller ofte i svulsten og i det omkringliggende vevet, så en fullstendig kur er umulig.

Perkutan injeksjon av etylalkohol

Små svulstknuter (ikke mer enn 5 cm i diameter), hvis det ikke er mer enn tre av dem, kan behandles ved perkutan administrering av ufortynnet alkohol under visuell kontroll med ultralyd eller CT. Slik behandling kan utføres poliklinisk. Legemidlet administreres 2 ganger i uken, 2-12 ml hver. Behandlingsforløpet inkluderer 3 til 15 prosedyrer. For store svulster er en enkelt administrering av 57 ml alkohol under generell anestesi mulig. Slik behandling anbefales imidlertid ikke for avansert levercirrhose. Alkohol forårsaker trombose i arteriene som mater svulsten, dens iskemi og koagulasjonsnekrose av tumorvevet. Metoden brukes kun for innkapslede svulster. I sjeldne tilfeller observeres fullstendig tumornekrose. Effektiviteten av behandlingen overvåkes ved hjelp av MR.

Etanol kan administreres før den kommende leverreseksjonen, og ved tilbakefall av tumor kan administreringen gjentas. Alkoholisering brukes ved flere tumorfokus, samt for å stoppe blødning ved tumorruptur.

Perkutan etanolinjeksjon ved hepatocellulært karsinom

• Svulster med en diameter på ikke mer enn 5 cm
• Ikke mer enn tre tumorfokus
• Lokalbedøvelse
• Visuell kontroll ved hjelp av ultralyd eller CT
• Tilsetning av 2–12 ml ufortynnet etanol

Bivirkningene ligner på de som observeres etter embolisering. Treårsoverlevelse hos pasienter med levercirrhose i barnegruppe A er 71 %, hos pasienter i gruppe B - 41 %.

Bruk av merkede antistoffer

En radioisotop knyttet til monoklonale antistoffer mot antigener på overflaten av en tumorcelle administreres intravenøst eller i leverarterien. Ved å konjugere disse antistoffene kan antitumormidler, som ^131I -ferritin, selektivt leveres til tumorvev. Det finnes for øyeblikket ingen overbevisende bevis for effektiviteten av denne behandlingen.

Immunterapi

Tumorvekst kan skyldes vertens manglende evne til å utvikle en immunrespons som er tilstrekkelig til å lysere et betydelig antall tumorceller. Stimulering av immunresponsen med autologe lymfokinaktiverte dreperceller i kombinasjon med interleukin-2 forårsaker tumorlyse. Behandlingen tolereres godt, men effektiviteten er ennå ikke bevist.

Bruk av hormonelle legemidler

Eksperimentelle studier har vist at mannlige og kvinnelige kjønnshormoner påvirker kjemisk induserte karsinomer. Pasienter med hepatocellulært karsinom har østrogen- og androgenreseptorer på overflaten av tumorceller. Det finnes en rapport om at tamoksifen (10 mg to ganger daglig) øker overlevelsen til pasienter med hepatocellulært karsinom betydelig, men ytterligere studier har ikke bekreftet dette.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]