Hepatocellulært karsinom: behandling

Det er nødvendig å bestemme den eksakte plasseringen av svulsten, spesielt når man planlegger kirurgisk inngrep. Valgmetoden er CT, samt kombinasjonen med angiografi. CT kan kombineres med kontrasten av leverarterien med iodolipol, noe som gjør det mulig å oppdage 96% av svulstene. Denne metoden kompliserer imidlertid diagnosen og er ikke alltid nødvendig.

Den eneste radikale metoden for behandling av hepatocellulært karcinom er kirurgisk, som består av reseksjon eller levertransplantasjon.

Leverreseksjon

Etter leverreseksjon økes syntesen av DNA i leverceller, de resterende hepatocyttene øker i størrelse (hypertrofi ), mitoser (hyperplasi) øker . En person kan overleve etter å ha fjernet 90% av uendret lever.

Drift i hepatocellulært karcinom er lavt og varierer fra 3 til 30%. Suksessen med reseksjonen avhenger av størrelsen på svulsten (diameter ikke mer enn 5 cm), dens lokalisering, spesielt i forhold til store fartøyer, tilstedeværelsen av spiring i karene, tilstedeværelsen av en kapsel, andre tumornoder og deres antall. Med flere tumornoder er det en høy forekomst av tilbakefall og lav overlevelse.

Cirrhose er ikke en absolutt kontraindikasjon for å gjennomføre leverreseksjon, men det medfører høyere operativ dødelighet og en høyere forekomst av postoperative komplikasjoner [45]. Operativ dødelighet i nærvær av cirrhosis når 23% (i fravær av cirrhosis er det mindre enn 3%). Operasjonen er kontraindisert hos pasienter i gruppe C på barn og med gulsott. Når man vurderer indikasjonene på leverreseksjon, blir også pasientens alder og generelle tilstand tatt i betraktning.

For å søke etter fjerne metastaser, blir røntgenrøntgen, CT eller MR i hodet, samt isotopbensscintigrafi utført.

Studien av segmentstrukturen i leveren forbedret resultatene av reseksjonen. Ultralydkontrollen under operasjonen bidro også til å øke effektiviteten. Venstre deling er relativt lett å gjenopprette. Å gjenopprette den rette loben er vanskeligere. For små svulster kan segmentektomi begrenses, større svulster krever fjerning av tre segmenter eller en hel lobe. I disse tilfellene er det viktig at leverfunksjonen er tilstrekkelig. Postoperativ prognose er bedre hvis reseksjonen utføres innenfor et sunt levervev, det er ingen tumorstrombi i leveren eller portvenen, og det er ingen synlige intrahepatiske metastaser.

Resultater av leverreseksjon i hepatocellulært karcinom

Land	Forfatter	Antall pasienter	Operasjons- eller sykehusdødelighet,%	Årlig overlevelsesrate,%	Resektivitet av svulst,%
Afrika Storbritannia	Kew Dunk	46	-	-	5,0 til 6,5
Frankrike	Bismuth	270	15,0	66.0	12.9
USA *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Lee	935	20,0	45,0	17.6
Japan	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Porselen	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Les	9	6	84,0	9

* Amerikanere av kinesisk opprinnelse.

Faktorer som bestemmer suksessen til leverreseksjon i hepatocellulært karcinom

• Størrelse mindre enn 5 cm
• Nederlaget for en aksje
• Tilstedeværelse av en kapsel
• Fravær av spiring i blodkar
• De første stadiene av cirrhosis
• Relativ ung alder og god generell tilstand hos pasienter.

Sannsynligheten for tilbakefall av hepatocellulær karsinom i gjenværende levervev innen 2 år er 57%. I Spania økte levealderen i hepatocellulær karsinom fra 12,4 måneder i kontrollgruppen av ubehandlede pasienter til 27,1 måneder etter leverreseksjon. I tilfeller hvor svulstørrelsen ikke oversteg 5 cm, var forventet levealder enda større. Resultatene fra nyere studier indikerer at overlevelsesraten i 1 år etter leverreseksjon er 55-80%, og 5-års overlevelse er 25-39%.

Levertransplantasjon

Resultatene av levertransplantasjon er vanligvis utilfredsstillende. Hvis pasienten overlever etter operasjonen, observeres ofte tilbakefall, og metastaser blir ofte lindret ved immunosuppressiv terapi, utført med det formål å forebygge graftavstøtning. Transplantasjon utføres i tilfeller der reseksjon ikke er mulig: med alvorlig cirrhose, flere og store svulster noder med lesjoner av både lobes og sentralt beliggende svulster. Det er ikke overraskende at tilstanden til pasienter etter levertransplantasjon er verre enn etter reseksjon; Etter reseksjon, skal levertransplantasjon ikke utføres. Transplantasjon er effektiv for enkelt små (ikke mer enn 5 cm diameter) ikke-gjenopprettelige svulster og tilstedeværelsen av ikke mer enn tre tumornoder (ikke mer enn 3 cm i diameter). Den overordnede 4-års overlevelse er 75%, og overlevelsesgraden til pasienter uten relapses er 83%. Resultatene av transplantasjon er signifikant verre hos HBsAg-positive pasienter. Med cirrhosis er prognosen dårlig.

De beste resultatene kan oppnås hos pasienter hvor hepatocellulær karsinom ble påvist under en forebyggende undersøkelse eller etter transplantasjon utført på andre indikasjoner. Siden 1963 har levertransplantasjon for hepatocellulært karcinom blitt utført hos mer enn 300 pasienter. De årlige og 5-årige overlevelsesratene var henholdsvis henholdsvis 42-71 og 20-45%. Relapsehastigheten er ganske høy og når 65%. Det avhenger av størrelsen på svulsten. For svulster med en diameter mindre enn 5 cm, er forventet levetid 55 ± 8 måneder, mens for større svulster, 24 ± 6 måneder.

Systemisk kjemoterapi

Valget av stoffet er mitoxantron, som administreres intravenøst hver 3. Uke. Imidlertid har bare 27,3% av pasientene positive resultater.

Arteriell embolisering

Kateterisering av hepatisk arterie gjennom lårarterien og celiac-stammen tillater embolisering av tumorfôringsbeholdere, og innføringen av kjemoterapeutiske legemidler gjennom kateteret skaper deres høye konsentrasjoner i svulsten. Imidlertid er emboliseringsmetoden ikke effektiv nok på grunn av utviklingen av arterielle collaterals.

Embolisering brukes i ikke-gjenopprettelige svulster, tumorrepetens, og i noen tilfeller som en foreløpig fase før reseksjon. Denne metoden kan brukes som et nødtiltak for intra-abdominal blødning, forårsaket av ruptur av svulsten.

Prosedyren for embolisering utføres under lokal eller generell anestesi og under "dekselet" av antibiotikabehandling. Portalvenen må være tilpasbar. Avdelingen av leverarterien som mate svulsten, er embolisert med gelatineskum. Noen ganger tilsettes ytterligere legemidler, for eksempel doxorubicin, mitomycin eller cisplatin. Svulsten blir utsatt for fullstendig eller delvis nekrose. Embolisering med gelatinekuber i kombinasjon med innføring av en stålhelix forbedrer overlevelsesraten noe, men for den endelige evalueringen av metoden er det nødvendig med prospektive kontrollerte forsøk.

Bivirkninger av embolisering av leverarterien inkluderer smerte (kan være intens), feber, kvalme, encefalopati, ascites og en signifikant økning i serumtransaminaseaktivitet. Andre komplikasjoner inkluderer dannelse av en abscess og embolisering av arterier som gir sunt vev.

Innføring av mikrokapsler av mitomycin C i tumorens arterier gjør det mulig å oppnå positive resultater i 43% tilfeller.

Glassmikrosfærer med yttrium-90 kan brukes som en sterk intern kilde for svulstråling hvis det ikke er ekstrahepatisk venøs blodsjakt.

Hepatocellulært karsinom er ufølsomt for strålebehandling.

Resultatene av embolisering er tvetydige. Hos noen pasienter har det ingen signifikant effekt, andre tillater forlengelse av livet. Prognosen er avhengig av form av svulst, dens størrelse, spiring i portalvenen, tilstedeværelsen av ascites og gulsott. Tumorer som ikke har en kapsel, er resistente mot embolisering. Denne metoden for behandling er mest effektiv i carcinoid levertumorer, hvor det er mulig å oppnå betydelig klinisk forbedring og redusere størrelsen.

Iodisert olje

Iodolipol, som er en iodert valmuefrøolje, lagres i svulsten i 7 dager eller mer etter innføringen i leverarterien, men forblir ikke i et sunt vev. Iodolipol brukes til å diagnostisere svulster av svært liten størrelse. Graden av kontrast av svulsten og dens varighet er en viktig prognostisk faktor. Iodolipol brukes til selektivt å levere lipofile cytostatika-epirubicin, cisplatin eller ¹³¹ I-iodolipol, inn i svulsten. Disse stoffene øker levetiden til pasientene, men det er ingen signifikant forskjell i effekt mellom dem. Legemidler kan gjeninnføres etter 3-6 måneder. Slike terapi er effektiv for små svulster.

Arteriell embolisering med iodolipol i kombinasjon med kjemoterapi kan fungere som en adjuverende terapi etter leverreseksjon. Til tross for forbedringen i pasientens tilstand tillater ikke metoden å redusere hyppigheten av tilbakefall og forlenget pasientens levetid.

Dessverre forblir levedyktige svulsterceller ofte inne i svulsten og i det omkringliggende vevet, så fullstendig kur er umulig.

Perkutan injeksjon av etylalkohol

Behandle små (ikke mer enn 5 cm i diameter) tumornoder, hvis det ikke er mer enn tre av dem, ved perkutan introduksjon av ufortynnet alkohol under visuell kontroll med ultralyd eller CT. Slike behandlinger kan gjøres på en poliklinisk basis. Legemidlet administreres 2 ganger i uken for 2-12 ml. Behandlingsforløpet inkluderer 3 til 15 prosedyrer. Med store svulster er en enkelt injeksjon av 57 ml alkohol under generell anestesi mulig. Imidlertid, med langvarig levercirrhose, er slike behandlinger ikke anbefalt. Alkohol forårsaker trombose av arterier som fôrer svulsten, dens iskemi og koagulasjonsnekrose av tumorvevet. Metoden brukes kun for innkapslede svulster. I sjeldne tilfeller fullfører nekrose av svulsten. Effektiviteten av behandlingen overvåkes av MR.

Etanol kan administreres før den kommende leverreseksjonen, og med tumorrepetens kan administrasjonen gjentas. Alkoholisering brukes i nærvær av flere svulststeder, samt å stoppe blødning når svulsten brytes.

Perkutane injeksjoner av etanol i hepatocellulært karcinom

• Tumorer med en diameter på ikke mer enn 5 cm
• Ikke mer enn tre svulstesentre
• Lokalbedøvelse
• Visuell overvåking ved ultralyd eller CT
• Innledning 2-12 ml ufortynnet etanol

Bivirkninger ligner de som observeres etter embolisering. Tre års overlevelse hos pasienter med skrumplever av gruppe A lever ifølge Childe er 71% hos pasienter i gruppe B - 41%.

Bruken av merkede antistoffer

En radioisotop forbundet med monoklonale antistoffer mot antigener på overflaten av en tumorcelle injiseres intravenøst eller inn i leverarterien. Konjugering med slike antistoffer, antitumormidler, for eksempel ¹³¹ I-ferritin, kan selektivt overføres til tumorvev. For tiden er det ikke overbevisende bevis på effekten av denne metoden for behandling.

immunterapi

Tumorvekst kan skyldes manglende evne til vertsorganismen til å gi en immunrespons tilstrekkelig til å lyse et betydelig antall tumorceller. Stimulering av immunresponsen ved autologe lymfokinaktiverte morderceller i kombinasjon med interleukin-2 forårsaker tumorlys. Behandlingen tolereres godt, men effektiviteten er ennå ikke bevist.

Bruk av hormonelle stoffer

Eksperimentelle studier har vist at mannlige og kvinnelige kjønnshormoner påvirker kjemisk induserte karsinomer. Hos pasienter med hepatocellulær karsinom er reseptorene av østrogener og androgener tilstede på overflaten av tumorceller. Det er en rapport som tamoxifen (10 mg to ganger daglig) øker overlevelsen av pasienter med hepatocellulær karsinom, men videre studier har ikke bekreftet dette.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]