Hemolytisk anemi hos voksne

Ved slutten av deres normale levetid (-120 dager) fjernes røde blodceller fra blodet. Hemolyse ødelegger for tidlig og forkorter dermed levetiden til røde blodceller (< 120 dager). Hvis hematopoiesen ikke kan kompensere for den forkortede levetiden til røde blodceller, utvikles det anemi, en tilstand som kalles hemolytisk anemi. Hvis benmargen er i stand til å kompensere for anemien, kalles tilstanden kompensert hemolytisk anemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til hemolytisk anemi

Hemolyse skyldes strukturelle eller metabolske abnormiteter i røde blodlegemer eller ytre påvirkninger på røde blodlegemer.

Eksterne skader på røde blodceller inkluderer faktorer som hyperaktivitet i det retikuloendoteliale systemet ("hypersplenisme"), immunforstyrrelser (f.eks. autoimmun hemolytisk anemi, isoimmun hemolytisk anemi), mekanisk skade (hemolytiske anemier assosiert med mekanisk traume) og eksponering for smittsomme agenser. Smittsomme agenser kan forårsake hemolyse gjennom direkte eksponering for toksiner (f.eks. Clostridium perfringens - eller b-hemolytiske streptokokker, meningokokker) eller gjennom invasjon og ødeleggelse av røde blodceller av mikroorganismer (f.eks. Plasmodium og Bartonella spp). Ved eksternt indusert hemolyse er røde blodceller normale, og både autologe celler og donorceller blir ødelagt.

Ved hemolyse på grunn av en iboende erytrocyttabnormalitet er prosessen forårsaket av faktorer som arvelige eller ervervede lidelser i erytrocyttmembranen (hypofosfatemi, paroksysmal nattlig hemoglobinuri, stomatocytose), forstyrrelser i erytrocyttmetabolismen (Emden-Meyerhofs metabolske banedefekt, glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel) og hemoglobinopatier (sigdcelleanemi, talassemi). Mekanismen for hemolyse ved kvantitative og funksjonelle abnormaliteter i visse erytrocyttmembranproteiner (a- og b-spektrin, protein 4.1, F-aktin, ankyrin) er fortsatt uklar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofysiologi av hemolytisk anemi

Membranen til senescente røde blodlegemer gjennomgår gradvis destruksjon, og de fjernes fra blodet av fagocytiske celler i milten, leveren og benmargen. Ødeleggelse av hemoglobin skjer i disse cellene og hepatocyttene via oksygeneringssystemet med bevaring (og påfølgende gjenbruk) av jern, og nedbrytning av hem til bilirubin gjennom en serie enzymatiske transformasjoner med proteingjenbruk.

Økt ukonjugert (indirekte) bilirubin og gulsott oppstår når omdannelsen av hemoglobin til bilirubin overstiger leverens evne til å danne bilirubinglukuronid og skille det ut med galle. Bilirubinkatabolisme forårsaker økt stercobilin i avføring og urobilinogen i urin og noen ganger dannelse av gallestein.

Hemolytisk anemi

Mekanisme

Sykdom

Hemolytiske anemier assosiert med intrinsisk abnormalitet i røde blodlegemer

Arvelige hemolytiske anemier assosiert med strukturelle eller funksjonelle lidelser i den røde blodcellemembranen	Medfødt erytropoietisk porfyri. Arvelig elliptocytose. Arvelig sfærocytose.
Ervervede hemolytiske anemier assosiert med strukturelle eller funksjonelle forstyrrelser i erytrocyttmembranen	Hypofosfatemi. Paroksysmal nattlig hemoglobinuri. Stomatocytose
Hemolytiske anemier assosiert med nedsatt metabolisme av røde blodlegemer	Embden-Meyerhof-signalveiens enzymdefekt. G6PD-mangel
Anemier assosiert med nedsatt globinsyntese	Bærerskap av stabilt unormalt Hb (CS-CE). Sigdcelleanemi. Thalassemia

Hemolytiske anemier assosiert med ytre påvirkninger

Hyperaktivitet i det retikuloendoteliale systemet	Hypersplenisme
Antistoffrelaterte hemolytiske anemier	Autoimmune hemolytiske anemier: med varme antistoffer; med kalde antistoffer; paroksysmal kald hemoglobinuri
Hemolytiske anemier assosiert med eksponering for smittsomme agenser	Plasmodium. Bartonella spp.
Hemolytiske anemier assosiert med mekanisk traume	Anemi forårsaket av ødeleggelse av røde blodlegemer når de kommer i kontakt med en protese av hjerteklaffen. Traumeindusert anemi. Hemoglobinuri i mars.

Hemolyse skjer primært ekstravaskulært i de fagocytiske cellene i milten, leveren og benmargen. Milten bidrar vanligvis til å forkorte overlevelsen av røde blodlegemer ved å ødelegge unormale røde blodlegemer og de med varme antistoffer på overflaten. En forstørret milt kan sekvestrere selv normale røde blodlegemer. Røde blodlegemer med alvorlige abnormaliteter og de med kalde antistoffer eller komplement (C3) på membranoverflaten ødelegges i blodet eller i leveren, hvor de ødelagte cellene effektivt kan fjernes.

Intravaskulær hemolyse er sjelden og resulterer i hemoglobinuri når mengden hemoglobin som frigjøres i plasmaet overstiger hemoglobinbindingskapasiteten til proteiner (f.eks. haptoglobin, som normalt finnes i plasma i en konsentrasjon på omtrent 1,0 g/L). Ubundet hemoglobin reabsorberes av nyretubularceller, hvor jernet omdannes til hemosiderin, hvorav en del assimileres for gjenbruk, og en del skilles ut i urinen når de tubulære cellene overbelastes.

Hemolyse kan være akutt, kronisk eller episodisk. Kronisk hemolyse kan kompliseres av aplastisk krise (midlertidig svikt i erytropoiese), oftest som følge av infeksjon, vanligvis forårsaket av parvovirus.

Symptomer på hemolytisk anemi

Systemiske manifestasjoner ligner på andre anemier. Hemolytisk krise (akutt alvorlig hemolyse) er et sjeldent fenomen. Det kan være ledsaget av frysninger, feber, smerter i korsryggen og magen, alvorlig svakhet og sjokk. Alvorlig hemolyse kan manifestere seg som gulsott og splenomegali.

Diagnose av hemolytisk anemi

Hemolyse mistenkes hos pasienter med anemi og retikulocytose, spesielt ved splenomegali, samt andre mulige årsaker til hemolyse. Ved mistanke om hemolyse undersøkes et perifert blodutstryk, serumbilirubin, LDH og ALAT bestemmes. Hvis disse studiene ikke gir resultater, bestemmes hemosiderin, urinhemoglobin og serumhaptoglobin.

Ved hemolyse kan man anta morfologiske forandringer i røde blodlegemer. Det mest typiske for aktiv hemolyse er erytrocyttsfærocytose. Fragmenter av røde blodlegemer (schistocytter) eller erytrofagocytose i blodutstryk tyder på intravaskulær hemolyse. Ved sfærocytose er det en økning i MCHC-indeksen. Hemolyse kan mistenkes ved en økning i nivåene av serum LDH og indirekte bilirubin med en normal ALT-verdi og tilstedeværelse av urinært urobilinogen. Intravaskulær hemolyse antas ved å detektere et lavt nivå av serumhaptoglobin, men denne indikatoren kan reduseres ved leverdysfunksjon og økes ved systemisk betennelse. Intravaskulær hemolyse antas også ved å detektere hemosiderin eller hemoglobin i urinen. Tilstedeværelsen av hemoglobin i urinen, samt hematuri og myoglobinuri, bestemmes ved en positiv benzidintest. Differensialdiagnostikk av hemolyse og hematuri er mulig basert på fravær av røde blodlegemer under urinmikroskopi. Fritt hemoglobin, i motsetning til myoglobin, kan farge plasma brunt, noe som er tydelig etter blodsentrifugering.

Morfologiske endringer i erytrocytter ved hemolytisk anemi

Morfologi	Årsaker
Sfærocytter	Transfuserte røde blodlegemer, hemolytisk anemi med varmt antistoff, arvelig sfærocytose
Skistocytter	Mikroangiopati, intravaskulære proteser
Målformet	Hemoglobinopatier (Hb S, C, talassemi), leverpatologi
Sigdformet	Sigdcelleanemi
Agglutinerte celler	Kald agglutininsykdom
Heinz-kropper	Aktivering av peroksidasjon, ustabil Hb (f.eks. G6PD-mangel)
Kjernede røde blodlegemer og basofili	Beta-thalassemia major
Akantocytter	Ansporet celleanemi

G6PD - glukose-6-fosfat dehydrogenase.

Selv om tilstedeværelsen av hemolyse kan bestemmes ved hjelp av disse enkle testene, er det avgjørende kriteriet bestemmelsen av levetiden til de røde blodcellene ved å teste med et radioaktivt sporstoff som ^51Cr. Å bestemme levetiden til de merkede røde blodcellene kan avsløre tilstedeværelsen av hemolyse og stedet for deres ødeleggelse. Denne testen brukes imidlertid sjelden.

Når hemolyse oppdages, er det nødvendig å fastslå sykdommen som provoserte den. En måte å begrense det differensielle søket etter hemolytisk anemi på er å analysere pasientens risikofaktorer (f.eks. geografisk plassering, arv, eksisterende sykdommer), identifisere splenomegali, bestemme den direkte antiglobulintesten (Coombs) og studere blodutstryket. De fleste hemolytiske anemier har avvik i en av disse variantene, noe som kan styre videre søk. Andre laboratorietester som kan bidra til å bestemme årsaken til hemolyse er kvantitativ hemoglobinelektroforese, erytrocyttenzymtesting, flowcytometri, bestemmelse av kalde agglutininer, osmotisk resistens i erytrocytter, syrehemolyse, glukosetest.

Selv om visse tester kan bidra til å skille intravaskulær fra ekstravaskulær hemolyse, kan det være vanskelig å skille mellom disse to mekanismene. Under intens ødeleggelse av røde blodlegemer forekommer begge mekanismene, om enn i varierende grad.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av hemolytisk anemi

Behandlingen avhenger av den spesifikke mekanismen for hemolyse. Hemoglobinuri og hemosiderinuri kan kreve jernbehandling. Langvarig transfusjonsbehandling resulterer i omfattende jernavsetning, noe som krever chelateringsterapi. Splenektomi kan være effektiv i noen tilfeller, spesielt når miltsekvestrering er hovedårsaken til ødeleggelse av røde blodlegemer. Splenektomi bør utsettes i 2 uker etter administrering av pneumokokk-, meningokokk- og Haemophilus influenzae-vaksiner.