Autoimmun hemolytisk anemi

Autoimmun hemolytisk anemi forårsaket av antistoffer som interagerer med røde blodceller ved en temperatur på 37 ° C (hemolytisk anemi med termiske antistoffer) eller en temperatur <37 ° C (hemolytisk anemi med kald agglutinin).

Hemolyse, som regel, er ekstravaskulær. En direkte antiglobulintest (Coombs) bestemmer diagnosen og kan foreslå årsaken til hemolyse. Terapeutiske tiltak avhenge av årsaken, utløse utvikling av hemolyse, og omfatter bruk av glukokortikoider, intravenøs immunglobulin, immunsuppressive midler, splenektomi, unngåelse av blodoverføring og / eller medikamenttilbaketrekning.

[1], [2], [3]

Årsaker til autoimmun hemolytisk anemi

Hemolytisk anemi med termiske antistoffer er den vanligste formen for autoimmun hemolytisk anemi (AIGA), som påvirker oftere kvinner med denne typen anemi. Autoantistoffer reagerer vanligvis ved en temperatur på 37 ° C. De kan oppstå spontant eller i kombinasjon med noen andre sykdommer (SLE, lymfom, kronisk lymfocytisk leukemi). Visse medisiner (f.eks. Metyldopa, levodopa) stimulerer produksjonen av autoantistoffer mot Rh-antigener (metyldopa type AIGA). Noen stoffer stimulerer produksjonen av autoantistoffer mot det erytrocyt antibiotiske membrankomplekset som en del av den forbigående haptenmekanismen; Hapten kan være stabil (f.eks. Høye doser penicillin, cefalosporiner) eller ustabile (f.eks. Kinidin, sulfonamider). I hemolytisk anemi med termiske antistoffer forekommer hemolyse overveiende i milten, prosessen er ofte intens og kan være dødelig. De fleste autoantistoffer for denne typen hemolyse er IgG, en betydelig del er panagglutininer og har begrenset spesifisitet.

Legemidler som kan forårsake hemolytisk anemi med termiske antistoffer

Autoantistoffer	Stabil	Ustabil eller ukjent mekanisme
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenaminsyre Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioridazin Tolmetin	Tsefalosporinы Penicilliner Tetracyklin Tolbutamid	Amphotericin B Antazolin Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Diethylstilbestrol Doksepin Hydroklortiazid Isoniazid Beta-aminosalicylsyre Probenecid Kinidin Quinones Rifampicin Sulfonamider Tiopental Tolmetin

Sykdom av kalde agglutininer (kald antistoffsykdom) skyldes autoantistoffer som reagerer ved en temperatur på mindre enn 37 ° C. Noen ganger forekommer det i infeksjoner (spesielt mykoplasmal lungebetennelse eller infeksiøs mononukleose) og lymfoproliferative sykdommer; ca 1/3 av alle tilfeller er idiopatisk. Sykdom av kald agglutininer er den viktigste formen for hemolytisk anemi hos eldre pasienter. Infeksjoner forårsaker vanligvis en akutt form av sykdommen, mens idiopatiske former pleier å være kroniske. Hemolyse forekommer hovedsakelig i det ekstravaskulære mononukleære fagocytiske systemet i leveren. Anemi uttrykker vanligvis moderat (hemoglobin> 75 g / l). Antistoffer for denne form for anemi er IgM. Graden av hemolyse er mer uttalt, jo høyere er temperaturen (nærmere normal kroppstemperatur), hvor disse antistoffene reagerer med erytrocytter.

Paroksysmal kald hemoglobinuri (UGS, Donat-Landsteiner syndrom) er en sjelden type kald agglutininsykdom. Hemolyse blir provosert ved avkjøling, som selv kan være lokal (for eksempel med kaldt vann, vask med kaldt vann). Autohaemolysiner IgG binder til erytrocytter ved lav temperatur og forårsaker intravaskulær hemolyse etter oppvarming. Dette skjer oftest etter en uspesifikk virusinfeksjon eller hos friske mennesker, forekommer hos pasienter med medfødt eller oppkjøpt syfilis. Alvorlighetsgraden og hastigheten i utviklingen av anemi varierer og kan ha fulminant kurs.

Symptomer på autoimmun hemolytisk anemi

Symptomer på hemolytisk anemi med termiske antistoffer skyldes tilstedeværelsen av anemi. Hvis sykdommen er alvorlig, øker kroppstemperaturen, brystsmerter, synkope, tegn på hjertesvikt. Moderat splenomegali er et typisk fenomen.

Sykdom Kald agglutinin manifesterer seg i form av akutte eller kroniske former. Andre kryopatiske symptomer kan også være tilstede (f.eks. Akrocyanose, Raynaud-fenomen, okklusjonsforstyrrelser forbundet med kaldt). Symptomer på APG kan være alvorlig smerte i rygg og underlempene, hodepine, kvalme, diaré, mørk brun urin; kan oppstå splenomegali.

Diagnose av autoimmun hemolytisk anemi

AIGA forventes hos pasienter med hemolytisk anemi, spesielt med alvorlige symptomer og tilstedeværelsen av andre karakteristiske manifestasjoner. Rutinemessige laboratorieprøver vanligvis bekrefte tilstedeværelsen av ekstravaskulær hemolyse (f.eks mangel gemosiderinurii, haptoglobin normalt nivå) hvis ikke åpenbar anemi og plutselig intens eller dens årsak er APG. Typiske trekk er spherocytose og høy ICSU score.

AIGA diagnostiseres ved bestemmelse av autoantistoffer ved bruk av en direkte antiglobulintest (Coombs). Anti-globulinserum blir tilsatt til vasket erytrocytter av pasienten; Tilstedeværelsen av agglutinasjon indikerer nærværet immunolobulina vanligvis IgG, eller SOC komplementkomponent som er knyttet til erytrocytt-overflaten. Sensitiviteten til testen for AIGA er ca. 98%. Hvis antistofftiteren er svært lav, eller hvis antistoffene er IgA og IgM, er det mulig å gi falske negative resultater. I alminnelighet er intensiteten av direkte antiglobulintest korrelerer med antallet IgG-molekyler eller C3 komplementkomponent forbundet med membranen av erytrocytten, og tilnærmet med graden av hemolyse. Indirekte antiglobulintest (Coombs) består i å blande pasientplasma med normale røde celler for å bestemme nærvær av antistoffer i plasma. Indirekte antiglobulintest positiv og negativ direkte vanligvis indikerer tilstedeværelsen av alloantistoffer forårsaket av graviditet eller transfusjoner preliminære kryssreaktivitet lektiner, og ikke i nærvær av en autoimmun hemolyse. Vær oppmerksom på at det i seg selv termisk deteksjon av antistoffer ikke detekterer nærvær av hemolyse, ettersom 1/10 000 normale bloddonorer har en positiv test for disse antistoffer.

Ved opprettelsen av testen Coombs diagnose av autoimmun hemolytisk anemi er nødvendig å foreta en differensialdiagnose mellom hemolytisk anemi med varme og sykdoms antistoffer med kald agglutinin, så vel som for å identifisere den mekanisme som er ansvarlig for hemolytisk anemi med termiske antistoffer. Denne diagnosen kan ofte utføres med en direkte antiglobulinreaksjon. Det er tre alternativer:

1. Reaksjonen er positiv med anti-IgG og negativ med anti-C3. Dette mønsteret er typisk for idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi, så vel som legemiddel eller metyldopa typen autoimmun hemolytisk anemi, hemolytisk anemi typisk med varme antistoffer;
2. reaksjonen er positiv med anti-IgG og anti-C3. Denne modellen er typisk i tilfeller av SLE eller idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med termiske antistoffer og mindre ofte i legemiddelassosierte tilfeller;
3. reaksjonen er positiv med anti-C3 og negativ med anti-IgG. Dette er manifestert i idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med termiske antistoffer hvor det er lav affinitet IgG, i atskilte medikament forbundet tilfeller når det er kaldt agglutinin sykdom, paroksysmal kalde hemoglobinuri.

Andre diagnostiske studier som brukes i autoimmun hemolytisk anemi, gir vanligvis ikke et bestemt resultat. Ved kald-agglutinin sykdoms agglutinere røde blodlegemer i blodutstryk og automatiske analysatorer ofte bestemme en økning MCV indeks og feilaktig lave nivåer av hemoglobin. Etter oppvarming av hendene og deretter omberegning av resultatene, endres indikatorene mot normaliseringen. Differensiell diagnose mellom hemolytisk anemi med termiske antistoffer og kald agglutininsykdom kan gjøres ved å bestemme temperaturen der en direkte antiglobulintest er positiv. Hvis testen er positiv ved en temperatur på> 37 ° C, indikerer dette en hemolytisk anemi med termiske antistoffer, mens en positiv test ved lav temperatur indikerer en sykdom med kalde agglutininer.

Hvis UGS mistenkes, skal en Donat-Landsteiner-test, som er spesifikk for UGS, utføres. Det anbefales å gjennomføre laboratorietester for syfilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi

Med legemiddelinducert hemolytisk anemi med termiske antistoffer, reduserer avskaffelsen av preparater intensiteten av hemolyse. Med metyldopa stopper typen autoimmun hemolytisk anemi, hemolyse vanligvis innen 3 uker, men en positiv Coombs-test kan vare i mer enn 1 år. I hapten-assosiert autoimmun hemolytisk anemi opphører hemolyse etter rensing av blodplasma fra legemidlet. Inntaket av glukokortikoider fører til en moderat uttalt effekt på medikamentinducert hemolyse, lg-infusjoner har en mer signifikant effekt.

Glukokortikoider (for eksempel prednisolon 1 mg / kg oralt 2 ganger daglig) er en valgfri behandling ved idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi med termiske antistoffer. Ved meget uttrykt hemolyse er den anbefalte startdosen fra 100 til 200 mg. De fleste pasienter har et godt respons på terapi, som i 1/3 av tilfellene fortsetter etter 12-20 ukers behandling. Når stabiliseringen av nivået av erytrocyter i blodet oppnås, er det nødvendig med en sakte reduksjon i dosen av glukokortikoider. Pasienter med tilbakefall av hemolyse etter seponering av glukokortikoider eller med den første ineffektiviteten til denne behandlingsmetoden utføres splenektomi. Etter splenektomi oppdages en god respons fra 1/3 til 1/2 pasienter. I tilfelle av fulminant hemolyse er bruk av plasmaferese effektiv. Med mindre uttrykt, men ukontrollert hemolyse, gir infusjoner av immunoglobulinet en midlertidig kontroll. Langtidsbehandling med immunsuppressiva (inkludert syklosporin) kan være effektiv ved gjenvinning av sykdommen etter behandling med glukokortikoider og splenektomi.

Tilstedeværelsen av panagglutinerende antistoffer i hemolytisk anemi med termiske antistoffer gjør det vanskelig å krysse sammen med donorblod. I tillegg fører transfusjoner ofte til en summering av aktiviteten til alloantistoffer og autoantistoffer, stimulerende hemolyse. Således bør blodtransfusjoner unngås når det er mulig. Om nødvendig bør blodtransfusjoner produseres i små mengder (100-200 ml per 1 -2 timer) under kontroll av hemolyse.

I akutte tilfeller av kalde agglutininer utføres kun vedlikeholdsbehandling, da anemiene er selvbegrensende. I kroniske tilfeller kontrollerer behandlingen av den underliggende sykdommen ofte anemi. I kronisk idiopatiske tilfeller kan moderat anemi (hemoglobin fra 90 til 100 g / l) fortsette gjennom livet. Det er nødvendig å unngå kjøling. Splenektomi har ingen positiv effekt. Effekten av immunosuppressive midler er begrenset. Bruk av blodtransfusjon krever forsiktighet, om nødvendig blodtransfusjonsblod bør varmes opp i termostatiske varmeovner. Effektiviteten av transfusjoner er lav, siden levetiden til allogene erytrocytter er mye lavere enn for autologe.

Med UGS-behandling er en streng restriksjon for opphold i kulde. Splenektomi er ikke effektiv. Effekten av immunosuppressiva har blitt vist, men deres bruk bør begrenses til tilfeller av progresjon eller idiopatiske varianter. Behandling av tilgjengelig syfilis kan kurere UGS.