Granulomatøse hudsykdommer: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Granulomatøs betennelse er basert på immunforstyrrelser - hovedsakelig av den forsinkede typen hypersensitivitet, allergiske og cytotoksiske reaksjoner. Ifølge A.A. Yarilin (1999) fungerer utviklingen av granulomer som regel som en indikator på ineffektiviteten til immunforsvaret. Forekomsten av granulomer under den inflammatoriske prosessen er ofte forbundet med svikt i mononukleære fagocytter, som ikke kan fordøye patogenet, samt med sistnevntes vedvarende aktivitet i vevet.

På grunn av spesifisiteten i kroppens reaksjon på et bestemt agens, kalles granulomatøs betennelse også spesifikk. Den er karakterisert ved et spesifikt patogen, endring og polymorfisme av vevsreaksjoner i samsvar med tilstanden til kroppens immunsystem, kronisk bølgelignende forløp, forekomst av produktiv granulomatøs reaksjon og utvikling av koagulasjonsnekrose i betennelsesfokus. Infeksjonssykdommer karakterisert ved reaksjonsspesifisitet inkluderer tuberkulose, syfilis, spedalskhet, sklerom. Den inflammatoriske prosessen ved disse sykdommene har, som vanlig, alle komponenter: endring, ekssudasjon og proliferasjon, men i tillegg en rekke spesifikke morfologiske tegn i form av granulom - en ganske klart avgrenset akkumulering av histiocytter eller epiteloide celler i dermis mot bakgrunnen av kronisk inflammatorisk infiltrasjon, ofte med en blanding av gigantiske flerkjernede celler.

Epiteloide celler er en type makrofag, inneholder et granulært endoplasmatisk retikulum, syntetiserer RNA, men er dårlig i stand til å fagocytere, selv om de viser evnen til å pinocytere små partikler. Disse cellene har en ujevn overflate på grunn av det store antallet mikrovilli som er i nær kontakt med mikrovilli i naboceller, noe som resulterer i at de ligger tett inntil hverandre i granulomet. Det antas at kjempeceller dannes fra flere epiteloide celler på grunn av fusjon av cytoplasmaet deres.

Klassifisering av granulomatøs betennelse er ekstremt vanskelig. Som regel er den basert på patogenetiske, immunologiske og morfologiske kriterier. WL Epstein (1983) deler alle hudgranulomer, avhengig av den etiopatogenetiske faktoren, inn i følgende typer: fremmedlegemegranulom, infeksiøst, immunt, assosiert med primær vevsskade og ikke-assosiert med vevsskade. O. Reyes-Flores (1986) klassifiserer granulomatøs betennelse avhengig av organismens immunstatus. Han skiller mellom immuninkompetent granulomatøs betennelse, granulomatøs betennelse med ustabil immunitet og immunsvikt.

AI Strukov og O.Ya. Kaufman (1989) delte alle granulomer inn i tre grupper: etter etiologi (infeksiøse, ikke-infeksiøse, medikamentinduserte, støvinduserte, granulomer rundt fremmedlegemer, av ukjent etiologi); histologi (granulomer fra modne makrofager, med/uten epiteloide eller gigantiske, flerkjernede celler, med nekrose, fibrøse forandringer, etc.) og patogenese (immunhypersensitive granulomer, ikke-immune granulomer, etc.).

BC Hirsh og WC Johnson (1984) foreslo en morfologisk klassifisering som tar hensyn til alvorlighetsgraden av vevsreaksjonen og forekomsten av en eller annen celletype i denne prosessen, tilstedeværelsen av suppurasjon, nekrotiske forandringer og fremmedlegemer eller smittestoffer. Forfatterne skiller mellom fem typer granulomer: tuberkuloid (epiteloidcelle), sarkoid (histiocytisk), fremmedlegemetype, nekrobiotisk (palisade) og blandet.

Tuberkuloide (epiteloide cellegranulomer) finnes hovedsakelig ved kroniske infeksjoner (tuberkulose, sen sekundær syfilis, aktinomykose, leishmaniasis, rhinosklerom, etc.). De dannes av epiteloide og gigantiske flerkjernede celler, blant de sistnevnte dominerer Pirogov-Langhans-celler, men fremmedlegemer forekommer også. Denne typen granulom er karakterisert ved tilstedeværelsen av en bred infiltrasjonssone av lymfocytiske elementer rundt klynger av epiteloide celler.

Sarkoid (histiocytisk) granulom er en vevsreaksjon karakterisert ved overvekt av histiocytter og flerkjernede kjempeceller i infiltratet. I typiske tilfeller er individuelle granulomer ikke tilbøyelige til å slå seg sammen og er omgitt av en kant av et svært lite antall lymfocytter og fibroblaster, som ikke er bestemt i selve granulomene. Granulomer av denne typen utvikler seg ved sarkoidose, zirkoniumimplantasjon og tatovering.

Nekrobiotiske (palisade) granulomer finnes i annulært granulom, lipoid nekrobiose, revmatiske noduler, katteklorsykdom og lymfogranulom venereum. Nekrobiotiske granulomer kan ha ulik genese, noen av dem er ledsaget av dyptgripende vaskulære forandringer, oftere av primær natur (Wegeners granulomatose). Fremmedlegemegranulom gjenspeiler hudens reaksjon på et fremmedlegeme (eksogent eller endogent), karakterisert ved akkumulering av makrofager og kjempeceller av fremmedlegemer rundt det. Blandede granulomer, som navnet antyder, kombinerer trekk ved forskjellige typer granulomer.

Histogenesen av granulomatøs betennelse er beskrevet i detalj av D.O. Adams. Denne forfatteren demonstrerte eksperimentelt at utviklingen av granulom avhenger av årsakens natur og organismens tilstand. I de innledende fasene av prosessen dukker det opp et massivt infiltrat av unge mononukleære fagocytter, som histologisk ligner bildet av kronisk uspesifikk betennelse. Etter flere dager blir dette infiltratet til et modent granulom, og aggregatene av modne makrofager er kompakt plassert, de blir til epiteloider og deretter til kjempeceller. Denne prosessen er ledsaget av ultrastrukturelle og histokjemiske endringer i mononukleære fagocytter. Dermed er unge mononukleære fagocytter relativt små celler, har tette heterokromatiske kjerner og sparsom cytoplasma, som inneholder noen få organeller: mitokondrier, Golgi-kompleks, granulært og glatt endoplasmatisk retikulum og lysosomer. Epiteloidceller er større, har en eksentrisk plassert eukromatisk kjerne og rikelig cytoplasma, som vanligvis inneholder et stort antall organeller.

Histokjemisk undersøkelse av mononukleære fagocytter i begynnelsen av utviklingen avslører peroksidase-positive granuler som ligner på de i monocytter; progressiv oppløsning av primære peroksidase-positive granuler og en økning i antall peroksisomer observeres i etpelioide celler. Etter hvert som prosessen skrider frem, dukker lysosomale enzymer som beta-galaktosidase opp i dem. Endringer i kjernene til granulomceller fra små heterokromatiske til store eukromatiske er vanligvis ledsaget av syntese av RNA og DNA.

I tillegg til de ovennevnte granulomelementene inneholder den varierende mengder nøytrofile og eosinofile granulocytter, plasmaceller, T- og B-lymfocytter. Nekrose observeres svært ofte i granulomer, spesielt i tilfeller med høy toksisitet av agensene som forårsaket granulomatøs betennelse, som streptokokker, silisium, Mycobacterium tuberculosis, histoplasma. Patogenesen til nekrose i granulomer er ikke nøyaktig kjent, men det finnes indikasjoner på påvirkning av faktorer som syrehydrolaser, nøytrale proteaser og forskjellige mediatorer. I tillegg legges det vekt på lymfokiner, påvirkning av elastase og kollagenase, samt vaskulære spasmer. Nekrosen kan være fibrinoid, kaseøs, noen ganger ledsaget av mykgjøring eller purulent smelting (abscessdannelse). Fremmedlegemer eller patogener i granulomer er utsatt for nedbrytning, men de kan forårsake en immunrespons. Hvis de skadelige stoffene inaktiveres fullstendig, går granulomet tilbake med dannelsen av et overfladisk arr.

Hvis dette ikke skjer, kan de angitte stoffene være plassert inne i makrofager og skilles fra det omkringliggende vevet av en fibrøs kapsel eller sekvestreres.

Dannelsen av granulomatøs betennelse kontrolleres av T-lymfocytter, som gjenkjenner antigenet, transformeres til blastceller som er i stand til å informere andre celler og lymfoide organer, og deltar i proliferasjonsprosessen på grunn av produksjonen av biologisk aktive stoffer (interleukin-2, lymfokiner), kalt makrofagaktive kjemotaktiske faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]