Narkotikaforgiftning: tegn, førstehjelp, behandling

Ifølge leger må de oftest hanskes med rusmiddelforgiftning – dette er den såkalte rusmiddelforgiftningen, forårsaket av feil bruk av medisiner. Forgiftning kan være forskjellig – både i dens manifestasjoner og i dens opprinnelse. Sistnevnte avhenger av hvilken gruppe medisiner som førte til rusmiddelforgiftning.

En rekke situasjoner kan føre til medisinforgiftning: noen tok feil dose av et stoff, noen tar mange medisiner samtidig. Muligheten for selvmordsforsøk, samt utilsiktet medisininntak (som oftest skjer dette i barndommen), er også mulig. Hva skal man gjøre hvis dette skjer, og hvor farlig er det?

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Det største antallet narkotikaforgiftninger er vanligvis forbundet med enkel tilgang til medisiner – enten for selvmedisinering eller for selvmordsforsøk. I dag utgjør narkotikaforgiftninger 60 % av alle rustilfeller i husholdninger. Narkotikarus i form av bivirkninger av medisiner tas ikke med i betraktningen.

Oftest er forgiftning forårsaket av psykotrope legemidler - sovepiller, benzodiazepiner, fenotiaziner, etc. Nylig har trisykliske antidepressiva, finlepsin og leponex blitt lagt til denne listen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fører til narkotikaforgiftning

Det er mange grunner til at narkotikaforgiftning kan forekomme:

• Feil dosering av medisin – for eksempel beregnes doseringen ofte basert på personens vekt og alder.
• Upassende og feilaktig forskrivning av legemidlet – for eksempel er det mulig å forskrive en medisin uten å ta hensyn til andre helsekarakteristikker hos pasienten. Dermed fører mange legemidler til forgiftning av kroppen hvis det er alvorlige problemer med nyrene og/eller leveren samtidig med en annen sykdom.
• Feil legemiddelinteraksjoner: Noen medisiner er inkompatible med hverandre, så vel som med visse matvarer eller alkohol.
• Utilsiktet inntak av legemidler.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Risikofaktorer

Den største risikoen for medikamentforgiftning oppstår i følgende situasjoner:

• hvis pasienten selvmedisinerer uten først å konsultere lege, eller gjør sine egne endringer i behandlingsregimet som legen har foreslått;
• hvis pasienten ikke informerte legen om at han tok andre medisiner samtidig ved forskrivning av behandling;
• hvis medisiner i huset ikke har et spesifikt oppbevaringssted og er fritt tilgjengelige for både voksne familiemedlemmer og barn;
• hvis utløpsdatoen og pakningens tetthet ikke kontrolleres før medisiner tas;
• hvis en person tar medisiner kaotisk, uten å følge den nødvendige behandlingsplanen.

En annen risikofaktor som bør fremheves er selvmordstendenser. Medikamentforgiftning er noen ganger målrettet: en person tar en stor dose medisiner med det formål å begå selvmord.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Patogenesen

Det finnes hundrevis av kjente medisiner som under visse omstendigheter kan føre til legemiddelforgiftning. Dessuten er nesten alle tilfeller av forgiftning forbundet med inntak av medisiner.

Hovedårsaken anses å være å ignorere reglene for oppbevaring av medisiner, samt forsøk på selvbehandling uten forutgående konsultasjon med lege.

Alvorlige – i de fleste tilfeller dødelige – narkotikaforgiftninger er ofte forsettlige, med selvmordsintensjon.

Dødsfall er primært forårsaket av store doser orale legemidler og kombinasjoner av disse.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Symptomer narkotikaforgiftning

Kliniske manifestasjoner av medikamentforgiftning kan variere fra hverandre, avhengig av hvilket spesifikt medikament som forårsaket rusen. Det er imidlertid et visst symptomkompleks som er forbundet med nesten alle typer giftig medikamentforgiftning.

De første tegnene er oftest:

• alvorlig kvalme, oppkast, fordøyelsesforstyrrelser;
• problemer med syn og hørsel, nedsatt motorisk koordinasjon;
• endring i hudtone;
• endring i kroppstemperatur (i en eller annen retning);
• forstyrrelser i luftveiene, hjerteaktiviteten og sentralnervesystemet.

Akutt medikamentforgiftning manifesterer seg med forskjellige symptomer, avhengig av hvilken medisin som ble tatt dagen før og i hvilken mengde.

Ved forgiftning med sovepiller forstyrres sentralnervesystemet, urinveiene og respirasjonssentrene oftest. Døden inntreffer vanligvis på bakgrunn av akutt sirkulasjonssvikt fra lammelse av luftveiene. Forgiftning med sovepiller skjer i stadier:

1. Døsighet, apati, opprettholdelse av kontakt med offeret.
2. Bevissthetstap, tungeinntrekning, feber.
3. Tilstand med dyp koma, depresjon av respirasjonssenteret og sentralnervesystemet.
4. Dødelig utgang, eller oppvåkning fra koma med alvorlig psykomotorisk agitasjon og ustabilitet i nervesystemet.

Ved forgiftning med antidepressiva observeres følgende symptomer:

• hallusinatoriske visjoner;
• opphisset tilstand;
• utvidede pupiller;
• tørst;
• en kraftig nedgang i temperaturindikatorer;
• depresjon av respirasjonsfunksjon og hjerteaktivitet (opp til og inkludert hjertestans).

Ved forgiftning med beroligende midler observeres følgende:

• tørste, tørre slimhinner;
• arytmi;
• hypotensjon;
• muskelsvakhet, skjelvinger.

I mangel av medisinsk hjelp forstyrres nervesystemets, hjertets, blodårenes og luftveienes funksjon.

Ved forgiftning med legemidler som stimulerer sentralnervesystemet, er følgende symptomer tilstede:

• hyperarousal;
• mangel på søvn, hallusinasjoner;
• hjertesvikt.

Ved morfinforgiftning undertrykkes hjertets og luftveienes arbeid, pupillene trekkes sammen, blodtrykket synker, og det utvikles en tilstand av overfladisk koma.

Ved forgiftning med salisylsyrepreparater oppstår halsbrann, svie i magen, hyppig oppkast og blodig diaré. Ofrene klager over svimmelhet, tretthet, forringelse av syn og hørsel. Risikoen for å utvikle indre og ytre blødninger øker.

Ved forgiftning med jodpreparater er en endring i fargen på munnslimhinnen merkbar, som får en gulbrun fargetone. Det er et ønske om å kaste opp, avføringen blir flytende med frigjøring av blå avføring. Slimete utflod fra nesen, hudutslett, kramper og koma observeres.

Forgiftning av medisinplanter

Forgiftning med plantematerialer er heller ikke uvanlig og forekommer:

• ved bruk av for store doser urtepreparater;
• ved inntak av planter som er klassifisert som giftige;
• ved innånding av essensielle oljer fra enkelte planter.

Hvis det oppdages tegn på planteforgiftning, foreskrives pasienten avgiftningsbehandling.

Forgiftning av relativt ufarlige medisinplanter som ble plukket feil kan ikke utelukkes:

• nær motorveier og jernbaner;
• i nærheten av store bedrifter;
• i nærheten av søppelfyllinger og sedimentasjonsdammer.

Det er kjente tilfeller av forgiftning fra bær samlet i områder der giftige planter vokser i stort antall, som for eksempel vill rosmarin eller rhododendron.

Forgiftning av barn med narkotika

Et barn kan bli forgiftet av medisiner i følgende situasjoner:

• hvis foreldre lar medisiner (selv ufarlige, etter deres mening), inkludert vitaminer, stå uten tilsyn;
• hvis foreldre gir babyen sin feil dose medisin;
• hvis et barn (vanligvis en tenåring) gjør et selvmordsforsøk.

Ofte viser ikke medisinforgiftning symptomer umiddelbart, men bare noen få timer etter bruk av forbudte medisiner. Derfor, hvis foreldre mistenker at barnet deres har tatt medisiner, bør de ikke vente på de første tegnene - de bør oppsøke lege så snart som mulig.

Komplikasjoner og konsekvenser

Medikamentforgiftning er en svært vanlig foreteelse. For å utvikle rus er det nok å ta en overdreven mengde medisiner eller kombinere dem feil. Og små barn og eldre kan bli forgiftet, selv med en tilsynelatende normal dose medisiner.

Enkelte medisiner kan forsterke symptomene på andre sykdommer som en person lider av. Jeg kaller imidlertid ikke denne tilstanden for forgiftning, men «narkotikasykdom». Dette skjer hvis pasienten ikke varsler legen om at han har andre alvorlige sykdommer, eller på grunn av legens egen feil.

Legemiddelforgiftning er ledsaget av akkumulering av giftige komponenter, som ikke alltid er lette å fjerne fra kroppen. Det er også umulig å utelukke økt sannsynlighet for å utvikle bivirkninger, som forverrer pasientens allerede utilfredsstillende velvære betydelig.

Den alvorligste konsekvensen av narkotikaforgiftning regnes som dødelig. Det er kjent at mange tilfeller av forgiftning er forsettlige og utføres med vilje med selvmordstanker. Dessverre resulterer selvmordsforsøk ofte i pasientens død.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostikk narkotikaforgiftning

For å kunne navigere i situasjonen med medikamentforgiftning riktig, må legen bestemme nøyaktig hvilken gruppe medisiner stoffet som forårsaket rusen tilhører, samt mengden av det som er tatt. Derfor, hvis pasienten er bevisst, gjennomføres en detaljert undersøkelse, etterfulgt av en undersøkelse og klinisk undersøkelse. Senere inkluderes også informasjon om laboratorietester.

Under undersøkelsen bør legen vurdere følgende punkter:

• er det noen bevissthetsforstyrrelser;
• hvordan pasienten beveger seg, om koordinasjonen er svekket, om kroppen er i en tvungen stilling;
• hva er tilstanden til de visuelle organene, er det noen asymmetri av pupillene, deres innsnevring eller utvidelse, gulfarging av senehinnene;
• hva er tilstanden til luftveiene, er det hoste, piping i pusten eller kortpustethet;
• er det noen hjertesvikt?
• er det noen oppblåsthet eller magesmerter;
• Er kroppstemperaturen din forhøyet?

Basert på de oppførte diagnostikkene kan legen stille en foreløpig diagnose. For å bekrefte den kan det være nødvendig å utføre ytterligere laboratorietester.

Tester utføres kun etter at det er gitt akuttmedisinsk hjelp, siden laboratorietester tar tid, noe som i tilfelle akutt forgiftning kan koste liv.

Dermed kan spor av narkotika finnes i offerets blod og urin selv flere uker etter at stoffene er tatt.

Instrumentell diagnostikk i første stadium utføres sjelden og kan omfatte spektrofotometri, spinalpunksjon, EKG og fibrogastroskopi.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk utføres ved andre typer forgiftning. For eksempel er det viktig å skille mellom medikamentforgiftning og matforgiftning, og forgiftning med kjemikalier, narkotika, alkohol og tungmetallsalter.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Behandling narkotikaforgiftning

Behandlingstaktikken for medikamentforgiftning må bestemmes under hensyntagen til de viktigste nødvendige stadiene:

• Umiddelbar levering av offeret til et medisinsk anlegg.
• Haster, rask avgiftning, fjerning av giftige komponenter fra blodet og vevene.
• Hvis mulig, spesifikk behandling med administrering av motgift.
• Bruk av symptomatiske legemidler.

Hva kan folk rundt eller offeret gjøre ved narkotikaforgiftning?

1. Ring en ambulanse.
2. Gi førstehjelp: fremkall brekninger, gi tilstrekkelig mengde absorberende middel og avføringsmiddel.
3. Ikke spis eller ta medisiner før legen din kommer.

Jo før førstehjelp gis, desto bedre for offerets helse og liv.

Førstehjelp ved narkotikaforgiftning

• Ved forgiftning med sovepiller må følgende tiltak tas:
  • skyll offerets mage med rikelig med vann;
  • gi pasienten et absorberingsmiddel (aktivert karbon, enterosgel, etc.);
  • gi et saltvannsavføringsmiddel;
  • sørg for tilstrekkelig væskeinntak i kroppen ved samtidig administrering av diuretika;
  • Ved puste- og hjerteproblemer, bruk smertestillende midler, hjerteglykosider og om nødvendig adrenalin.
• Ved forgiftning med antidepressiva eller beroligende midler vaskes pasientens mage med en svak oppløsning av natron, det gis et saltvannsavføringsmiddel eller et klyster av typen hevert, og det gis sorbenter. Fysostigmin anses som en motgift når man tar antidepressiva - det administreres intravenøst, noe som forårsaker stabilisering av blodtrykk og hjerteaktivitet.
• Ved forgiftning med sentralstimulerende midler bør mageskylling med natron utføres så snart som mulig, pasienten bør gis aktivt kull og det bør utføres en hevertklyster. Ved kramper bør aminazin eller difenhydramin med novokain injiseres. I alvorlige tilfeller kan det være nødvendig med kardiovaskulær gjenopplivning.
• Ved morfinforgiftning skylles magen med en svak løsning av kaliumpermanganat, offeret får et sorbent og et saltvannsavføringsmiddel. Noen ganger kan det være behov for å gjenta mageskyllingen. Deretter utføres infusjonsbehandling med tvungen diurese og intravenøs infusjon av 0,5 % nalorfin.
• Ved forgiftning med salisylsyrepreparater utføres alkalisk mageskylling, og offeret får en stor mengde alkalisk drikk. Infusjon av alkaliske løsninger er også mulig. For å nøytralisere salisylsyre brukes 1 g vitamin C per dag, eller askorbinsyre administreres intravenøst i kombinasjon med en glukoseløsning.
• Ved forgiftning med jodpreparater tilbys offeret å ta stivelse eller melpasta, eller en annen slimete drikk, eller fersk melk. I tillegg bør en motgift tas - opptil 300 ml natriumtiosulfat. Deretter, hvis det er indikasjoner, utføres symptomatisk behandling.

Legemidler som er vanlige for alle typer medikamentforgiftning:

Aktivt kull	Ta som en suspensjon på 30 g per dose. Langvarig bruk kan forårsake forstoppelse.
Enterosgel	Ta en full spiseskje per dose med vann. Forstoppelse kan utvikle seg ved langvarig bruk.
Sorbex	Ta 4–8 kapsler per dose. Ved langvarig bruk – mer enn 15 dager på rad – kan forstoppelse utvikle seg.
Carlsbad-salt	Løs opp 1 ss salt i 100 ml vann, ta 2–4 ganger daglig om nødvendig. Legemidlet regnes som helt trygt og forårsaker ikke bivirkninger.
Regidron	Fortynn en pose med legemidlet i 1 liter rent, varmt vann, ta en mengde på 10 ml per kg vekt per time, i tilfelle dehydrering. Ingen bivirkninger ble observert.

[ 50 ], [ 51 ]

Vitaminer

I de fleste tilfeller av medikamentforgiftning observeres oppkast, diaré og generell rus. Under slike forhold elimineres mange nyttige stoffer – vitaminer, mineraler – raskt fra kroppen. Nivået av disse må gjenopprettes – men først etter at fordøyelseskanalen har stabilisert seg.

Først og fremst er det nødvendig å gi kroppen følgende vitaminer:

• Vitamin A – bidrar til å raskt gjenopprette skadet vev og funksjonene til mange organer (vitaminet finnes i brød, frokostblandinger, oljer);
• B-vitaminer – forbedrer tarmfunksjonen, stabiliserer fordøyelsen, styrker nervesystemet og immunforsvaret (disse vitaminene finnes i lever, melk, kål, spiret hvete, gulrøtter);
• askorbinsyre – styrker blodårene, opprettholder immunforsvaret (finnes i bær, sitrusfrukter, kiwi, paprika, tomater);
• Vitamin E – bidrar til å raskt gjenopprette skadet vev i kroppen (vitaminet kan utvinnes fra vegetabilske oljer, rogn, havtorn, nøtter).

I restitusjonsfasen er det nødvendig å inkludere planteprodukter med høyt pektininnhold i menyen - disse kan være epler, gulrøtter, tomater. Pektin vil bidra til å rense fordøyelsessystemet grundig og beskytte slimvevet mot skade.

Fysioterapibehandling

Fysioterapi brukes sjelden ved medikamentforgiftning. Som regel er denne typen behandling passende i rekonvalesensstadiet etter alvorlige forgiftninger. Bartrærbad, elektroforese av krageområdet i henhold til Shcherbak og full kvartsbestråling kan være indisert.

I tillegg brukes det noen ganger gjørmebehandling, manuell terapi, treningsterapi og, hvis parese utvikler seg, elektrisk stimulering. I noen tilfeller kan legen anbefale spabehandling.

Folkemedisiner

For å fremskynde fjerningen av giftige stoffer og metabolske produkter fra kroppen, bruk tørr tare: spis 3 g malt tørr tang hver tredje time, skyll det ned med et glass vann.

Ved kraftige oppkastanfall kan du bruke en saltvannsløsning, som vil gi avgiftning og forhindre dehydrering. Den enkleste oppskriften på en saltvannsløsning: Løs opp 1 ss. sukker, 1 ts. salt og ½ ts. natron i 1 liter varmt drikkevann. Denne løsningen bør drikkes 0,5 liter hvert 30.–40. minutt.

Tinktur av Eleutherococcus bidrar til å stabilisere funksjonen til vitale organer under rus. Vanligvis, ved legemiddelforgiftning, tas 10 dråper tinktur i 50 ml væske. Medisinen kan tas flere ganger om dagen, men ikke oftere enn én gang i timen.

Dill har en god antitoksisk effekt: eksperter anbefaler å lage en infusjon av 1 ss tørket dill og 300 ml kokende vann. Du kan tilsette 1 ts honning til den varme infusjonen.

Ved mild medikamentforgiftning vil ingefærte være nyttig. For å tilberede, bruk 2 teskjeer revet rot og 0,6 liter kokende vann, drikk litt utover dagen.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Urtebehandling

Urter brukes vanligvis ved mild medikamentforgiftning med mindre russymptomer, eller i rekonvalesensfasen etter moderat eller alvorlig rus. De fleste eksperter anbefaler bruk av følgende medisinplanter:

• Kamilleblomster, som lindrer betennelse og har antimikrobielle egenskaper.
• Mynteblader stabiliserer fordøyelseskanalen, lindrer og lindrer kvalme.
• Johannesurt, som har sammentrekkende og antimikrobielle egenskaper.
• Plantainblader normaliserer blodsammensetningen og forbedrer velværet i tilfeller av tarmdysfunksjon.
• Sikori, som akselererer elimineringen av giftstoffer og forbedrer nyrefunksjonen.
• Ryllik forbedrer leverfunksjonen og gjenoppretter fordøyelsessystemet.
• Elecampane-rhizomen, som bidrar til å fjerne giftstoffer fra kroppen og renser blodet.
• Mallow-planten eliminerer effekten av betennelse.

Det er tillatt å bruke både individuelle plantearter og kombinasjoner av disse. Det er ikke nødvendig å tilberede urteavkok: de helles med kokende vann og lar det trekke i omtrent en halvtime. Gjennomsnittlig mengde for å tilberede en infusjon er 1 ss råmateriale per 400 ml vann.

Homeopati

Et kompetent utvalg av klassiske homeopatiske preparater vil bidra til å eliminere tegn på medikamentforgiftning på kort tid uten bivirkninger. I tillegg vil homeopatiske midler ha en positiv effekt på immuniteten og stimulere regenereringsprosesser.

De viktigste legemidlene som brukes mot forgiftning er:

• Kinin er foreskrevet for alvorlig dehydrering på grunn av gjentatt oppkast og diaré.
• Carbo vegetabilis brukes mot forgiftning, som er ledsaget av alvorlig luft i magen, feber og magekramper.
• Nux vomica – vil hjelpe hvis tegn på forgiftning oppstår den andre dagen. Symptomer kan omfatte muskelkramper, magesmerter, kvalme og oppkast, diaré, tap av styrke, kalde ekstremiteter.
• Arsenikumalbum er foreskrevet for forgiftning ledsaget av oppkast og diaré: pasienten kan ikke drikke vann på grunn av økt brekningsrefleks og magekramper.

De ovennevnte homøopatiske midlene kan brukes, også ved forgiftning av barn. De gis til barn i en 30C fortynning hver time.

Kosthold for medikamentforgiftning

Hovedprinsippene for terapeutisk ernæring etter medikamentforgiftning bør være følgende regler:

• Den første dagen etter en medisinforgiftning er den vanskeligste for kroppen. Derfor er det tilrådelig å avstå fra mat helt.
• Ved forgiftning med medisiner bør du drikke væske ofte, men litt etter litt (for ikke å provosere frem brekningsrefleks). Den mest optimale drikken anses å være kullsyrefritt mineralvann, rehydron.
• Hvis du føler en overveldende trang til å spise, har du lov til å spise et lite stykke tørket brød eller en kavring.
• Hvis mulig, er det også bedre å tilbringe den andre dagen uten mat. Det oppfordres til å drikke rent vann.

Fra den tredje dagen er det lov å drikke risgrøtsbuljong, spise risgrøt og tørket brød. Fermenterte melkeprodukter introduseres gradvis i kostholdet, men dette gjøres forsiktig: hvis løs avføring eller kvalme oppstår, ikke forhast deg med å introdusere slike produkter.

Fra den fjerde dagen begynner du gradvis å utvide kostholdet, og følger følgende prinsipper:

• Du bør spise ofte, omtrent hver 2,5 time, men porsjonene bør ikke overstige 100 g;
• Når du velger mat, bør du foretrekke lette, flytende eller halvflytende retter;
• du kan ikke «kaste deg» over mat brått: tilbakeføring til ditt tidligere kosthold bør være gradvis;
• Det bør fortsettes å drikke tilstrekkelige mengder væske så lenge som mulig;
• I starten og inntil pasientens tilstand er fullstendig normalisert, er det nødvendig å ekskludere fra menyen matvarer som hindrer fordøyelseskanalens funksjon (kål, bønner, smult, stekt og røkt mat).

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Forebygging

For å forhindre forgiftning av medisiner er hovedpoenget å følge grunnleggende regler for oppbevaring og inntak av medisiner:

• Det er riktig å oppbevare medisiner på et spesielt anvist sted, utilgjengelig for barn og psykisk ustabile personer. Hjemmemedisinskapet bør gjennomgås med jevne mellomrom, utgåtte og ubrukte medisiner bør fjernes, og nye bør legges til etter behov. Du bør ikke bare være oppmerksom på produksjonsdatoen til medisinene, men også på emballasjens integritet, samt tilstedeværelsen av et tydelig navn på legemidlet på emballasjen.
• Det er kun tillatt å ta visse medisiner når de er foreskrevet av lege, i strengt anbefalte doser.
• Før du tar noen medisin, må du lese instruksjonene for den. Spesiell oppmerksomhet rettes mot kontraindikasjoner og bivirkninger under behandling med legemidlet. Informasjon om legemiddelinteraksjoner er også viktig.
• Ingen medisiner bør kombineres med alkoholholdige drikker.
• Hvis voksne bestemmer seg for å kaste medisiner, må de sørge for at barnet ikke finner disse medisinene i søpla.

Prognose

Effektiviteten og varigheten av behandlingen, samt prognosen for medikamentforgiftning, avhenger av mange faktorer. Først og fremst er det viktig hvor raskt offeret fikk førstehjelp. Rask nøytralisering og fjerning av den giftige komponenten fra kroppen øker sjansene for rask bedring.

Hos de fleste pasienter oppstår medikamentforgiftning på grunn av egen feil. Fravær av et korrekt og tydelig behandlingsregime, selvadministrasjon av legemidler, uautoriserte dosejusteringer - slike faktorer kan føre til de mest ugunstige konsekvensene. Hvis en person har mistenkelige symptomer på medikamentforgiftning, er det nødvendig å umiddelbart kontakte lege - noen ganger kan bare rettidig behandling redde pasientens liv.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]