Forebygging av hepatitt A

Forebygging av hepatitt A er den samme som for andre tarminfeksjoner. Den er basert på tre ledd i epidemikjeden (smittekilde, smitteveier og mottakelig organisme).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identifisering av smittekilden

Tiltakssystemet som tar sikte på å nøytralisere smittekilden innebærer først og fremst tidlig diagnostisering av alle sykdomstilfeller og rettidig isolering av pasienter. Det bør imidlertid bemerkes at ved hepatitt A er den forebyggende verdien av disse tiltakene ineffektiv. Årsaken er at smittekilden ikke så mye er pasienter med typiske, lett diagnostiserbare ikteriske former av sykdommen, som pasienter med atypiske anikteriske, latente og subkliniske former for hepatitt A, hvis diagnose er svært vanskelig eller til og med umulig uten bruk av moderne laboratorieforskningsmetoder. Det er like viktig at maksimal smittsomhet ved hepatitt A inntreffer ved slutten av inkubasjonsperioden og ved sykdomsdebut, når det ikke er noen manifeste kliniske symptomer på sykdommen.

Det er åpenbart at dagens nivå av diagnostikk av hepatitt A ikke tillater effektiv innvirkning på det første leddet i epidemiprosessen. Likevel, når det første tilfellet av sykdommen dukker opp, er det nødvendig å identifisere smittekilden, gjennomføre en grundig klinisk undersøkelse av alle barn og voksne. På barnehagen er det nødvendig å sjekke fraværsjournalen for den siste måneden, ikke ta imot nye barn i gruppen der pasienten ble identifisert, og ikke overføre barn fra denne gruppen til en annen. Det er også nødvendig å sørge for at servicepersonell er tildelt gruppene. Spredning av hepatitt A, forekomsten av sykdommen i andre grupper, forenkles ved brudd på sanitær- og hygienregimet, isolering mellom grupper, overføring av barn eller personell fra karantene til andre grupper. Innlegg av nye barn på disse institusjonene er tillatt med tillatelse fra en epidemiolog, forutsatt at de tidligere har fått immunoglobulin, og enda bedre - etter minst én dose hepatitt A-vaksine (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC, etc.).

Etter isolering av den første pasienten, må alle kontakter være under nøye klinisk observasjon i hele karanteneperioden – 35 dager fra isoleringsdagen for den siste pasienten.

Alle som har vært i kontakt gjennomgår daglig undersøkelse av hud, senehinner og slimhinner; størrelsen på leveren og milten noteres under den første undersøkelsen, og fargen på urin og avføring registreres.

Ved hepatitt A-infeksjon anbefales det å utføre laboratorietester for å identifisere atypiske, latente og subkliniske former: bestem aktiviteten til ALT og en spesifikk markør - anti-HAV-klasse IgM i blodserumet (blod til testing tas fra fingeren). Disse testene kan gjentas hver 10.-15. dag frem til utbruddet er over. Ved hjelp av disse testene er det mulig å identifisere nesten alle smittede personer og raskt lokalisere smittekilden.

Avbrudd av overføringsruter

Streng kontroll av offentlig servering, drikkevannskvalitet og offentlig og personlig hygiene er avgjørende for å forhindre smitteoverføring. Gitt den dominerende forekomsten av sykdommen blant organiserte barn, bør det rettes spesiell oppmerksomhet mot sanitærforholdene og antiepidemiregimet i førskoleinstitusjoner, skoler, internatskoler og andre barneinstitusjoner.

Når en pasient med hepatitt A identifiseres i smittesenteret, utføres kontinuerlig og endelig desinfeksjon i strengt samsvar med Helsedepartementets pålegg.

Økt immunitet mot HAV-infeksjon

Blant tiltakene som tar sikte på å øke befolkningens immunitet mot hepatitt A, har innføring av normalt immunglobulin en viss betydning. Tallrike studier har vist at rettidig bruk av immunglobulin i fokus for hepatitt A, sammen med andre antiepidemiske tiltak, bidrar til å stoppe utbrudd i familier og institusjoner. Forekomsten av klinisk uttrykte former blant vaksinerte personer reduseres flere ganger sammenlignet med ikke-vaksinerte personer.

Den profylaktiske effekten ved immunprofylakse sikres av tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer (anti-HAV) av IgG-klassen i kommersielle y-globulinpreparater. Men siden donorblod (placentablod og abortert blod) fra kvinner som ikke har hatt viral hepatitt brukes til å produsere immunglobulinpreparater, er innholdet av antistoffer mot hepatitt A-viruset i kommersielle y-globuliner ofte lavt. Dette kan forklare den utilstrekkelige profylaktiske effektiviteten til mange serier av immunglobulinpreparater. I de senere år, for å forbedre effektiviteten av immunprofylakse, har kommersielle y-globuliner blitt standardisert etter titer av antistoffer mot hepatitt A-viruset. Det har blitt vist at den beste profylaktiske effekten oppnås når man bruker immunglobulin med en anti-HAV-titer på 1:10 000 og høyere. Slike høytiter-immunglobuliner kan vanligvis utvinnes fra blodet til donorer - hepatitt A-rekonvalesenter. For tiden er flere preparater av svært aktive immunglobuliner laget ved hjelp av ny teknologi og gjennomgår kliniske studier.

Det finnes to typer immunprofylakse mot hepatitt A: planlagt eller før-sesongbasert, og i henhold til epidemiske indikasjoner.

Planlagt (før-sesong) profylakse mot hepatitt A med immunglobulin ble utført i vårt land fra 1967 til 1981. Gy-globulin (placenta, fra abortert blod) ble brukt, ikke titrert for anti-HAV. Legemidlet administreres årlig i en dose på 0,5-1 ml til barn i førskoleinstitusjoner og skolebarn i periodene før den sesongmessige økningen i sykdomsforekomsten (august-begynnelsen av september).

Resultatene av masseimmunprofylakse viste at den totale forekomsten av hepatitt A i landet som helhet ikke gikk ned, selv om det var en viss nedgang i antall typiske ikteriske former, men antallet atypiske (visket og anikterisk) former økte. For tiden er obligatorisk planlagt immunprofylakse før sesongen kansellert i landet vårt, men immunprofylakse i henhold til epidemiologiske indikasjoner er beholdt som et midlertidig tiltak. Immunglobulin er indisert for barn fra 1 år til 14 år, samt for gravide kvinner som har hatt kontakt med personer med hepatitt A i familien eller et barnehageanlegg i 7–10 dager, regnet fra det første tilfellet av sykdommen. Barn fra 1 år til 10 år får 1 ml 10 % kommersielt immunglobulin, over 10 år og voksne - 1,5 ml.

I førskoleinstitusjoner, med fullstendig isolering av individuelle grupper, administreres immunglobulin til barn i gruppen (i skoleklassen) der sykdommen oppsto, som ikke har hatt hepatitt A. Ved ufullstendig isolering av grupper, bør spørsmålet om å administrere immunglobulin til barn i hele institusjonen avgjøres individuelt.

Når man bemerker den antiepidemiske effekten av immunprofylakse, er det nødvendig å innrømme at dens muligheter er begrensede. Selv om alle nødvendige betingelser er oppfylt (universell immunisering av kontaktpersoner, høyt innhold av anti-HAV i preparater), overstiger ikke effektivitetsindeksen 3. I tillegg er det nødvendig å ta hensyn til at varigheten av beskyttende immunitet ikke overstiger 5-6 måneder. Derfor, hvis gjentatte tilfeller av sykdommen oppstår etter denne perioden, er det nødvendig å ty til gjentatt administrering av immunglobulin, noe som kan føre til økt sensibilisering. Derfor er en radikal løsning på problemet med hepatitt A-forebygging bare mulig ved hjelp av vaksiner.

Vaksinasjon mot hepatitt A

Den første prototypen av hepatitt A-vaksinen ble laget i 1978. Formalisert leverhomogenat fra HAV-infiserte individer ble oppnådd. For tiden er flere varianter av inaktivert hepatitt A-vaksine foreslått. I vårt land er en innenlandsk hepatitt A-vaksine, dyrket, inaktivert, renset, flytende GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk), testet og godkjent for bruk. Denne vaksinen er en blanding av inaktiverte rensede hepatitt A-virioner adsorbert på aluminiumhydroksid. LBA-86-virusstammen [en variant av RLU-15-stammen (amerikansk) dyrket på en podet cellekultur av 46-47 (grønne apenyrer)] ble brukt. Én dose av vaksinen (0,5 ml) inneholder mer enn 50 ЕІіza-enheter hepatitt A-virusantigen, ikke mer enn 0,5 mg/ml aluminiumhydroksid og en blanding av formalin.

Av de utenlandske kommersielle vaksinene som er registrert i Russland:

• Havrix 1440 produsert av GlaxoSmithKline (Storbritannia), som er en steril suspensjon som inneholder formaldehydinaktivert hepatitt A-virus (hepatitt A-virusstamme HM 175), dyrket i en kultur av humane parenkymatøse celler MKS, adsorbert på aluminiumhydroksid;
• Havrix 720 fra GlaxoSmithKline, pediatrisk dosering;
• Avaxim fra Aventis Pasteur (Frankrike);
• Vakta fra selskapet "Merck Chari & Dohme" (USA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix – en vaksine mot hepatitt A og B (GlaxoSmithKline).

En innenlandsk vaksine med tilsetning av immunmodulatoren polyoxidonium GEN A-in-VAC-POL «Vaksine mot hepatitt A, dyrket, renset, konsentrert, adsorbert, inaktivert væske med polyoxidonium» ble laget av selskapet Vector (Russland).

Vaksinasjonsplan mot hepatitt A

Det anbefales å starte vaksinasjon mot hepatitt A fra 12 måneders alder. Vanligvis gis én dose initialt. Den andre støttedosen anbefales å gis 6–12 måneder etter den første dosen. Instruksjonene for den innenlandske hepatitt A-vaksinen anbefaler tre vaksinasjoner i henhold til skjema 0; 1; 6 måneder med påfølgende revaksinasjon hvert 5. år.

Hepatitt A-vaksinen administreres intramuskulært i deltoidmuskelen eller i den øvre tredjedelen av yttersiden av låret. Det anbefales ikke å administrere vaksinen i setemuskelen eller subkutant på grunn av risikoen for å oppnå lav immunrespons.

Vaksineimmunitet

Vaksiner mot hepatitt A danner humoral immunitet mot HAV. Etter én dose av vaksinen dannes et beskyttende immunitetsnivå hos 95 % av de vaksinerte, og hos de fleste av dem varer det i minst ett år. Etter den andre boosterdosen øker antistofftiteren kraftig og gir pålitelig beskyttelse for nesten alle i 5 år eller mer. I følge kontrollstudier er mengden antistoffer etter bruk av vaksinen praktisk talt ikke forskjellig fra hos pasienter som har hatt denne sykdommen, og derfor er spørsmålet om hvorvidt det er tilrådelig med påfølgende revaksinasjoner ennå ikke endelig avgjort.

I analogi med andre inaktiverte vaksiner kan man anta at immunitet etter vaksinasjon ikke kan være langvarig, og spørsmålet om revaksinasjonsdoser vil mest sannsynlig oppstå om 5 eller 10 år. Dette spørsmålet krever imidlertid ytterligere studier. Teoretisk sett, siden sirkulasjonen av hepatitt A-viruset er for høy i Russland, kan man anta at det er en mulighet for naturlig boosterimmunisering, og på grunn av dette vil beskyttende immunitet opprettholdes gjennom hele livet. Basert på slike premisser er det ganske åpenbart at hovedoppgaven er å utføre primærvaksinasjon, som kontinuerlig vil bli forsynt med naturlig immunisering. Samtidig er det lett å anta at etter massevaksinasjon mot hepatitt A vil det komme en periode hvor det vil bli en kraftig nedgang i sirkulasjonen av hepatitt A-viruset. I dette tilfellet vil naturlig immunisering avta, og mest sannsynlig kan beskyttelsesnivået mot hepatitt A avta, og da vil kanskje spørsmålet om revaksinasjonsdoser med visse intervaller bli mer akutt.

Indikasjoner for vaksinasjon mot hepatitt A

Siden hepatitt A er en ekstremt vanlig infeksjon i landet vårt, kan målet om universell vaksinasjon i barndommen settes.

På grunn av den høye prisen på vaksinen er det imidlertid ikke mulig å løse dette problemet.

I de fleste utviklede land anbefales hepatitt A-vaksinen for personer fra høyrisikogrupper: de som reiser til regioner med høy forekomst av hepatitt A (Afrika, Asia, Midtøsten, Mellom- og Sør-Amerika), militært personell, de med høy profesjonell risiko for å få hepatitt A (helsearbeidere, serveringspersonale, medisinske institusjoner, organiserte førskoleinstitusjoner osv.), de som bor i regioner med høy sirkulasjon av epidemiske kloner av patogenet, med lav sanitær og hygienisk levestandard osv.

Forholdsregler og kontraindikasjoner for hepatitt A-vaksinasjon

Inaktiverte hepatitt A-vaksiner er kontraindisert hos personer med overfølsomhet for vaksinekomponenter (primært for human MRC5-cellekultur), samt i tilfeller der en alvorlig allergisk reaksjon som anafylaksi ble observert ved en tidligere dose av vaksinen. En midlertidig kontraindikasjon er moderat til alvorlig akutt infeksjon ledsaget av høy feber.

Hepatitt A-vaksinen er ikke kontraindisert for personer med primær og sekundær immunsvikt, men gitt det utilstrekkelige nivået av immunologisk respons, bør vaksinedosen i disse tilfellene dobles.

Hepatitt A-vaksine bør administreres med forsiktighet til pasienter med trombocytopeni eller redusert blodkoagulasjon, på grunn av muligheten for blødning fra injeksjonsstedet. I dette tilfellet er det bedre å administrere vaksinen subkutant, selv om immunitetsnivået i dette tilfellet vil være mindre intenst.

Vaksinasjonsreaksjoner og komplikasjoner

Inaktiverte hepatitt A-vaksiner er relativt lite reaktogene. Omtrent 15 % av personer opplever en lokal reaksjon på injeksjonsstedet i form av smerte, hevelse, rødhet; 0,5 % av de vaksinerte opplever sterke smerter. Generell uvelhet med hodepine, uvelhet, feber, frysninger, kvalme, oppkast, tap av matlyst og andre symptomer observeres hos ikke mer enn 3–10 % av de vaksinerte. De oppstår i løpet av de første 24 timene etter at vaksinen er administrert og forsvinner i løpet av få timer. Ved gjentatt administrering av vaksinen er hyppigheten av bivirkninger betydelig lavere.

Hepatitt A-vaksinen kan kombineres med andre vaksiner som er oppført i kalenderen for forebyggende vaksinasjoner, forutsatt at de administreres i forskjellige deler av kroppen og med forskjellige sprøyter.