Fjerning av mandlene (tonsillektomi) - Indikasjoner og kontraindikasjoner

Indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler) er ganske mange, men kontraindikasjoner for dette kirurgiske inngrepet er ikke mindre tallrike. Manglende overholdelse av strenge indikasjoner (kontraindikasjoner) for tonsillektomi (fjerning av mandler) og implementeringen av dette gjør ofte en pasient med et relativt gunstig forløp av kronisk betennelse i mandlene (men ledsaget av periodiske forverringer, men i fravær av metatonsillære komplikasjoner), som kan kureres med et sett med terapeutiske midler og en passende pasientholdning til denne prosessen fra legens side, til en pasient som konstant lider av "halssykdommer", kreftfobi, nevrotisk syndrom.

Når det gjelder indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler), kan alle pasienter deles inn i tre kategorier (grupper). Den første gruppen, den mest tallrike, inkluderer pasienter som med jevne mellomrom opplever forverring av kronisk tonsillitt i form av sår hals, paratonsillære abscesser, som fratar dem arbeidsevnen og gradvis forverrer deres generelle tilstand. Den andre gruppen er representert av pasienter med ulike sykdommer, etiologisk og patogenetisk assosiert med kronisk tonsillitt og dens periodiske komplikasjoner. Disse sykdommene kan omfatte tonsillogen rhinitt, bihulebetennelse, konjunktivitt, dakryocystitt, cervikal lymfadenitt, faryngitt, laryngitt, trakeobronkitt, gastroenteritt, blindtarmbetennelse, kolitt, etc. Den tredje gruppen inkluderer pasienter med metatonsillære komplikasjoner som oppstår "på avstand" på grunn av tilstedeværelsen av et infeksiøst-allergisk infeksjonsfokus i ganemandlene, noe som forårsaker infeksiøs polyartritt, kardiovaskulære og nyrekomplikasjoner, skade på nervesystemet, etc.

Når man bestemmer indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler) ved "revmatoide" komplikasjoner, er det nødvendig å skille mellom ekte revmatisme (primær, atopisk bindevevssykdom) og tonsillogen infeksiøs polyartritt. I praksis er imidlertid ikke disse to tilstandene differensiert i daglig praksis, og tilstedeværelsen av tegn på kronisk betennelse i mandlene på den ene siden, og den "revmatoide faktoren" på den andre siden tjener som en grunn til å foreskrive tonsillektomi (fjerning av mandler). Bare i det første tilfellet reduserer ikke dette kirurgiske inngrepet den revmatiske prosessen, og forverrer den ofte tvert imot, men i det andre tilfellet, bokstavelig talt noen få timer etter operasjonen, forsvinner leddsmerter, mobiliteten i dem øker, og etter eliminering av det toksisk-infeksiøse infeksjonsfokuset sammen med mandlene, skjer bedring.

Ved dekompensert kronisk betennelse i mandlene og tilstedeværelse av hjerte- og karsykdommer, kan man kun foreskrive tonsillektomi (fjerning av mandlene) etter en grundig undersøkelse av tilstanden til det kardiovaskulære systemet og om nødvendig rehabiliteringstiltak for dette systemet.

Ved nyresykdommer av tonsillogen natur utføres først tonsillektomi (fjerning av mandler), siden bevaring av den primære smittekilden under behandling av nyresykdommer er ineffektiv, og først etter fjerning av mandler, selv uten spesiell behandling, begynner reparative og gjenopprettende prosesser i nyrene, som normaliserer deres funksjonelle tilstand.

Ved endokrine lidelser (hypertyreose, dysmenoré, diabetes osv.), dersom de er forårsaket av den toksisk-allergiske påvirkningen av kronisk betennelse i mandlene, kan fjerning av ganemandlene føre til en viss forbedring av den endokrine statusen indirekte gjennom undertrykkelse av hyaluronidaseaktivitet på grunn av intensiv stimulering av binyrebarken forårsaket av "stresset" som oppstår under tonsillektomi (fjerning av mandlene).

Ved ulike hudsykdommer (streptodermi, eksem, kronisk urtikaria, erytrodermi, psoriasis, etc.) fører tonsillektomi (fjerning av mandlene) i omtrent 64 % av tilfellene til helbredelse eller en betydelig reduksjon i alvorlighetsgraden.

Når det gjelder hypertrofi av ganemandlene, hvor volumet spiller en avgjørende rolle, og ikke infeksjon, bestemmes indikasjonene for tonsillektomi (fjerning av mandlene) eller tonsillotomi hovedsakelig av de mekaniske lidelsene som er forårsaket av forstørrede ganemandler (søvnpusteforstyrrelser, snorking, svelging og fonasjonsforstyrrelser, ulike typer refleksforstyrrelser og, sjeldnere, dysfunksjon i hørselsrøret og hørselen).

Unilateral tonsillektomi (fjerning av mandlene) er indisert ved karsinoide forandringer i mandelens struktur. I disse tilfellene utføres såkalt utvidet tonsillektomi (fjerning av mandlene) med påfølgende histologisk undersøkelse av den fjernede mandelen.

Ved fastsettelse av indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler) brukes følgende kriterier.

Anamnese: generell tilstand, hyppighet av forverring av kronisk betennelse i mandlene, grad av forverring, tilstedeværelse eller fravær av lokale og generelle komplikasjoner, funksjonshemming forbundet med halsbetennelse, etc.

Faryngoskopidata: objektive tegn på kronisk betennelse i mandlene, som indikerer tilstedeværelsen av uttalte organiske forandringer i ganemandlene, samt undersøkelsesdata fra andre ØNH-organer og regionale lymfeknuter.

Data fra undersøkelse av indre organer (kardiovaskulært system, blodsystem, urinveissystem, revmatoid faktorer, etc., som kan indikere tilstedeværelse av metatoisillære komplikasjoner). Det er nødvendig å utføre obligatoriske laboratorietester for preoperativ forberedelse for å utelukke spesifikke infeksjonssykdommer, kontraindikasjoner fra blodkoagulasjonssystemet, etc.

Kontraindikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler) er delt inn i absolutte og relative.

Absolutte kontraindikasjoner inkluderer sykdommer som påvirker blodkoagulasjonssystemet og tilstanden til karveggen negativt (hemofili, leukemi, agranulocytose, pernisiøs anemi, skjørbuk, Oslers sykdom). Tonsillektomi (fjerning av mandler) er kontraindisert ved utbredt aterosklerose, alvorlig arteriell hypertensjon, hyperazotemia, akutt leversvikt, dekompenserte tilstander i det kardiovaskulære systemet, akutt hjerte-lungesvikt, samt nylige tilfeller av syfilis og tuberkulose i aktiv fase. Tonsillektomi (fjerning av mandler) er også kontraindisert ved alvorlige forstyrrelser i endokrine funksjoner (hypertyreose, tymus-lymfatisk status, insuffisiens i bukspyttkjertelens insulære system og binyrebarkfunksjoner). Kontraindikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler) er akutte barneinfeksjoner, influensa, adenovirusinfeksjon, herpessykdommer, revmatoid tilstand i akutt stadium.

Relative kontraindikasjoner inkluderer tilstander hos pasienten som for øyeblikket forhindrer planlagt kirurgisk inngrep (inkludert tonsillektomi (fjerning av mandlene)), mens tonsillektomi (fjerning av mandlene) kan utsettes i den perioden som er nødvendig for å eliminere denne tilstanden ved hjelp av passende terapeutisk behandling. Først og fremst gjelder dette tilstander etter akutte infeksjonssykdommer som krever minst 1-1,5 måneder for fullstendig rehabilitering av pasienten. Disse tilstandene inkluderer en reduksjon i blodkoagulasjonssystemets funksjon, banal (fordøyelses)anemi, menstruasjon, graviditet i de første og siste 3 månedene, noen organiske sykdommer i nervesystemet (men med samtykke fra en nevrolog), psykasteniske tilstander og noen psykiske lidelser (med samtykke fra en psykoterapeut og psykiater). Ved tonsillogen sepsis kan tonsillektomi (fjerning av mandlene) utføres mot bakgrunn av massiv antibiotikabehandling og andre metoder for behandling av sepsis. Ved forverring av kronisk betennelse i mandlene (remitterende angina) er mandelfjerning (fjerning av mandler) mulig bare 10–14 dager etter at de akutte symptomene på sykdommen har forsvunnet.

En relativ kontraindikasjon for tonsillektomi (fjerning av mandler) er en paratonsillær abscess i infiltrasjonsstadiet, men i de senere år har abscess-tonsillektomi-operasjon blitt utbredt, noe som forhindrer muligheten for uforutsigbare komplikasjoner ved dannelse av metatonsillær abscess (slem i svelget, halsen, mediastinitt, sepsis, etc.). En slik operasjon kan utføres i den "varme" perioden med en dannet abscess eller i den "varme" forsinkede perioden 3-7 dager etter åpning av abscessen. Tonsillektomi (fjerning av mandler), utført samtidig med åpning av abscessen eller på den andre dagen etter det, byr ikke på noen vanskeligheter for verken kirurgen eller pasienten. Anestesi er like effektiv som ved en konvensjonell planlagt tonsillektomi (fjerning av mandler), mandelen på siden av abscessen er lett å enukleere, med minimal eller ingen blødning. Kroppstemperaturen synker innen den andre eller tredje dagen. Etter en slik operasjon er det ikke nødvendig å spre kantene på snittet når man åpner abscessen. Helingen av nisjene skjer på samme tidsrom som ved tonsillektomi (fjerning av mandel) utført i den "kalde" perioden. Abscess-tonsillektomi er obligatorisk i tilfeller der pasientens generelle tilstand ikke forbedres i løpet av de neste 24 timene etter en bred åpning av abscesshulen, kroppstemperaturen forblir høy, og utskillelsen av puss fra abscesshulen ikke stopper. Med et slikt klinisk bilde er det en mulighet for at den purulente prosessen sprer seg utover det peritonsillære rommet, noe som dikterer behovet for rask fjerning av den primære smittekilden og mulig åpning av det perifaryngeale rommet for drenering, om nødvendig.

Relative kontraindikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandel) er vaskulære peritonsillære anomalier som manifesterer seg i den tilsvarende arterielle pulseringen av mandelen og i området rundt den bakre ganebuen. I dette tilfellet kan tonsillektomi (fjerning av mandel) utføres av en erfaren kirurg, med tanke på kunnskap om lokaliseringen av et stort pulserende kar og metoden for å skåne det under separasjon av ganemandlene. I alle tilfeller av en slik operasjon er det nødvendig å være forberedt på nødligering av den ytre halspulsåren, og ved hastende indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandel) og tilstedeværelsen av et massivt unormalt kar i nærheten av ganemandlene, er det mulig å påføre en provisorisk ligatur på den ytre halspulsåren. Relative kontraindikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandel) inkluderer subatrofiske og atrofiske prosesser i øvre luftveier. I noen tilfeller er kronisk betennelse i mandela årsaken, og deretter går de fra kategorien kontraindikasjoner til kategorien indikasjoner. Imidlertid forverrer ofte tonsillektomi ved atrofiske tilstander i slimhinnen i de øvre luftveiene disse tilstandene, så beslutningen om å utføre tonsillektomi (fjerning av mandel) bør være balansert, alternativ og avtalt med pasienten. Når man bestemmer indikasjoner og kontraindikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandel), er det profesjonelle aspektet svært viktig, nemlig muligheten for å utføre denne operasjonen uten å skade stemmefunksjonen til sangere, spoken word-artister, lærere osv. Samtidig er enhver prognose angående stemmen praktisk talt umulig, med sjeldne unntak. Når man vurderer spørsmålet om tonsillektomi (fjerning av mandel) hos personer med stemmeyrker, bør flere aspekter vurderes: den obligatoriske karakteren av det kirurgiske inngrepet og tre alternativer for utfallet - forbedring av stemmefunksjonen, bevaring av den uten endringer og forverring av den. I alle tilfeller må beslutningen tas i samarbeid med foniateren, med pasienten fullt klar over de mulige utfallene av dette kirurgiske inngrepet. Med tanke på obligativitetsaspektet er det først og fremst nødvendig å vurdere graden av patologisk tilstand til ganetmandlene, hyppigheten av eksaserbasjoner, deres innvirkning på stemmefunksjonen, tilstedeværelsen av betydelige metatonsillære komplikasjoner som negativt påvirker pasientens profesjonelle aktivitet og fremskritt mot fullstendig opphør av sistnevnte. Med en ugunstig kombinasjon av disse faktorene er det åpenbart direkte indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandlene), som i de fleste tilfeller optimaliserer pasientens stemmefunksjon med en viss endring i stemmens klangfarge over en periode. Kirurgisk inngrep på ganetmandlene hos slike pasienter bør imidlertid utføres med spesiell forsiktighet av en svært erfaren kirurg.Når man bestemmer indikasjoner for tonsillektomi (fjerning av mandler) hos sangere og spesialister i den muntlige sjangeren, bør man ta hensyn til deres individuelle psyko-emosjonelle egenskaper, siden mange artister er svært forsiktige med de minste endringene i stemmen sin og har økt følsomhet for ulike eksterne faktorer som påvirker funksjonen til stemmeapparatet negativt. Slike individer er disponert ikke bare for organiske stemmeforstyrrelser, men, som oftest skjer, for visse psykastenier som forårsaker funksjonelle stemmeforstyrrelser. Under tonsillektomi (fjerning av mandler) hos slike pasienter bør man være spesielt forsiktig med hensyn til ganebuene, den myke ganen og musklene i den bakre sideveggen av svelget. Man bør være spesielt forsiktig med å skille mandlene fra den bakre ganebuen, der fibrene i muskelen som løfter svelget befinner seg. Disse fibrene er i nær kontakt med pseudokapselen i ganemandlene og elimineres ofte sammen med den. Derfor, når man skiller palatinmandlene i dette området, er det nødvendig å komme i direkte kontakt med kapselen, og operere under visuell kontroll i et tørt felt.

Separasjon av den bakre buen fra mandelkapselen utføres relativt enkelt, fra den øvre polen til den nedre tredjedelen av mandelen, under hvilken det er arrdannelser som dekker muskelfibrene som er involvert i farynks motoriske funksjon. Ekstrakapsulær fjerning på dette nivået av mandelen er alltid ledsaget av skade på nevnte muskelfibre, derfor bevarer erfarne kirurger, når de opererer på en sanger, bevisst den nedre polen av mandelen, noe som oppnår to mål: å bevare farynksmusklene, som er så nødvendige for å opprettholde stemmens individuelle klangfarge, og å bevare en del av lymfadenoidparenkymet, som er nødvendig for å implementere dets beskyttende og trofiske funksjoner. Hos pasienter som er operert på denne måten, forekommer postoperativ subatrofi av slimhinnen i farynks og strupehode betydelig sjeldnere, og det kliniske forløpet av kronisk betennelse i mandelen reduseres til et minimum, eller denne sykdommen forsvinner fullstendig.

Fjerning av ganemandlene anbefales ikke for barn under 3-4 år. I noen tilfeller av massiv medfødt hypertrofi av mandlene, som forårsaker mekaniske vansker, uttrykt i nedsatt pust, svelging og fonasjon, er tonsillotomi mulig med bevaring av deler av ganemandlenes parenkym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]