Feilstilling av fosteret

Feil fosterstilling er en stilling der fosterets akse ikke sammenfaller med livmorens akse. I tilfeller der fosterets og livmorens akser krysser hverandre og danner en vinkel på 90°, regnes stillingen som tverrgående (situs transversus); hvis denne vinkelen er mindre enn 90°, regnes fosterstillingen som skrå (situs obliguus).

I praksis kan man snakke om tverrgående fosterstilling dersom hodet er plassert over hoftekammen, og skråstilling dersom hodet er plassert under. Feil fosterstilling forekommer i 0,2–0,4 % av tilfellene. Det bør bemerkes at fosterstillingen er av interesse for fødselslegen fra 22. svangerskapsuke, når for tidlig fødsel kan begynne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til unormal fosterstilling

Blant årsakene til unormale fosterstillinger er de viktigste redusert muskeltonus i livmoren, endringer i livmorens form, overdreven eller sterkt begrenset fostermobilitet. Slike tilstander oppstår på grunn av utviklingsanomalier og svulster i livmoren, fosterutviklingsanomalier, placenta previa, polyhydramnion, oligohydramnion, flerlingsgraviditet, slapphet i den fremre bukveggen, samt tilstander som gjør det vanskelig å føre den presenterende delen av fosteret inn i inngangen til det lille bekkenet, for eksempel svulster i den nedre delen av livmoren eller betydelig innsnevring av bekkenet. En unormal stilling, spesielt en skrå stilling, kan være midlertidig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvordan gjenkjenne en unormal fosterstilling?

Tverrgående og skrå fosterleie diagnostiseres uten store vanskeligheter i de fleste tilfeller. Ved undersøkelse av magen tiltrekker livmorens form, som er forlenget i tverrretningen, seg oppmerksomhet. Mageomkretsen overstiger alltid normen for den tilsvarende svangerskapsalderen der undersøkelsen utføres, og høyden på livmorfundus er alltid mindre enn normen. Ved bruk av Leopolds teknikker oppnås følgende data:

• det er ingen stor del av fosteret i bunnen av livmoren, som finnes i de laterale delene av livmoren: på den ene siden - en rund, tett en (hodet), på den andre siden - en myk en (bekkenenden);
• den presenterende delen av fosteret over inngangen til det lille bekkenet er ikke bestemt;
• fosterets hjerteslag høres best i navleområdet;
• Fosterets posisjon bestemmes av hodet: i den første posisjonen bestemmes hodet på venstre side, i den andre - på høyre side;
• Fostertypen gjenkjennes ved ryggen: ryggen vender fremover - sett forfra, ryggen vender bakover - sett bakover. Hvis fosterets rygg vender nedover, skjer en ugunstig variant: det skaper ugunstige forhold for uttrekking av fosteret.

En vaginal undersøkelse utført under graviditet eller i begynnelsen av fødselen med intakt fostervannssekk gir ikke mye informasjon. Den bekrefter bare fraværet av den presenterende delen. Etter at fostervannet er frigjort, med tilstrekkelig utvidelse av livmorhalsen (4-5 cm), kan skulder, skulderblad, ryggvirvlenes tornutlegg og lyskehulen identifiseres.

Ultralyd er den mest informative diagnostiske metoden, som lar deg bestemme ikke bare den unormale stillingen, men også den forventede kroppsvekten til fosteret, hodets stilling, morkakens plassering, mengden fostervann, navlestrengssammenfiltring, tilstedeværelsen av anomalier i utviklingen av livmoren og dens svulst, anomalier i fosterets utvikling, etc.

Forløpet og taktikken for graviditetshåndtering

Graviditet med unormal fosterstilling skjer uten spesielle avvik fra normen. Risikoen for for tidlig ruptur av hinner øker, spesielt i tredje trimester.

En foreløpig diagnose av unormal fosterstilling stilles ved 30. svangerskapsuke, og en endelig diagnose ved 37–38. Fra og med 32. uke synker hyppigheten av spontan rotasjon kraftig, så det anbefales å korrigere fosterstillingen etter denne svangerskapsperioden.

I svangerskapsvakten i uke 30, for å aktivere fosterets selvrotasjon på den gravides hode, er det nødvendig å anbefale korrigerende gymnastikk: stilling på motsatt side av fosterets stilling; kne-albue-stilling i 15 minutter 2-3 ganger om dagen. Fra uke 32 til uke 37 foreskrives et sett med korrigerende gymnastikkøvelser i henhold til en av de eksisterende metodene.

Kontraindikasjoner for å utføre gymnastiske øvelser er trusselen om for tidlig fødsel, placenta previa, lav placentafeste, anatomisk smalt bekken av II-III grad. Ekstern profylaktisk versjon av fosteret på hodet utføres ikke under forholdene på fødselsklinikken.

Ekstern cefalisk versjon av fosteret

Ytterligere taktikker for graviditetshåndtering inkluderer forsøk på ekstern cefalisk versjon av fosteret ved termin og påfølgende igangsetting av fødsel eller graviditetshåndtering, og forsøk på å snu fosteret ved fødselsstart hvis den unormale stillingen vedvarer. I de fleste tilfeller, med taktikker for graviditetshåndtering, er fostre som hadde en unormal stilling plassert i lengderetningen ved fødselsstart. Bare mindre enn 20 % av fostre som var plassert på tvers frem til 37. svangerskapsuke, forblir i denne stillingen ved fødselsstart. Ved 38. uke bestemmes behovet for sykehusinnleggelse på et fødesenter av nivå III basert på følgende indikasjoner: tilstedeværelsen av en komplisert obstetrisk og gynekologisk anamnese, komplisert svangerskapsforløp, ekstragenital patologi, muligheten for å utføre ekstern versjon av fosteret. På fødesenteret utføres en ultralydundersøkelse for å avklare diagnosen, fosterets tilstand vurderes (BPP, Doppler-ultralyd utføres om nødvendig), muligheten for ekstern cefalisk versjon av fosteret bestemmes, og kvinnens kropp er klar for fødsel bestemmes.

Planen for å håndtere fødselen utvikles av et råd av leger med deltakelse av en anestesilege og en neonatolog, og avtales med den gravide kvinnen. Ved fullbåren graviditet på et nivå III-sykehus kan ekstern cephalisk versjon av fosteret utføres ved fødselsstart, forutsatt at den gravide kvinnen gir sitt informerte samtykke. Ekstern cephalisk versjon av fosteret ved fullbåren graviditet fører til en økning i antall fysiologiske fødsler i cephalisk presentasjon.

Ekstern cefalisk versjon under fullbåren graviditet gjør at spontan føtal versjon kan forekomme oftere. Å vente til termin reduserer dermed antallet unødvendige forsøk på ekstern versjon. Under fullbåren graviditet, hvis det oppstår komplikasjoner under versjonen, kan akutt abdominal fødsel av et modent foster utføres. Etter vellykket ekstern cefalisk versjon er omvendte spontane versjoner mindre vanlige. Ulempene med ekstern føtal versjon under fullbåren graviditet er at den kan hindres av for tidlig ruptur av fostervesken eller fødsel som startet før det planlagte forsøket på å utføre denne prosedyren. Bruk av tocolytika under ekstern versjon reduserer mislykkethetsraten, forenkler prosedyren og forhindrer utvikling av føtal bradykardi. Disse fordelene med tocolytisk bruk bør sammenlignes med deres mulige bivirkninger på mors kardiovaskulære system. Det bør bemerkes at risikoen for komplikasjoner under ekstern versjon reduseres, siden prosedyren utføres direkte på fødeavdelingen med kontinuerlig overvåking av fosterets tilstand.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Betingelser for å utføre en utvendig sving

Estimert fostervekt < 3700 g, normale bekkenmål, tom blære hos den gravide kvinnen, mulighet for ultralydvurdering av fosterets stilling og tilstand før og etter rotasjon, tilfredsstillende fostertilstand i henhold til BPP og fravær av utviklingsavvik, tilstrekkelig fostermobilitet, tilstrekkelig mengde fostervann, normal livmortonus, intakt fosterblære, operasjonsstuens beredskap til å yte akutt hjelp ved komplikasjoner, tilgjengelighet av en erfaren kvalifisert spesialist som kjenner rotasjonsteknikken.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikasjoner for utadrotasjon

Komplisert graviditet på tidspunktet for beslutningen om å utføre ekstern versjon (blødning, fosterdistress, preeklampsi), komplisert obstetrisk og gynekologisk historie (habituell spontanabort, perinatalt tap, historie med infertilitet), polyhydramnion eller oligohydramnion, flerlingegraviditet, anatomisk smalt bekken, forekomst av arrdannelser i skjeden eller livmorhalsen, placenta previa, alvorlig ekstragenital patologi, arr i livmoren, adhesiv sykdom, fosterutviklingsavvik, livmorutviklingsavvik, svulster i livmoren og dens vedheng.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Teknikk

Legen sitter på høyre side (vendt mot den gravide kvinnen), legger den ene hånden på fosterets hode, den andre på bekkenenden. Med forsiktige bevegelser flyttes fosterets hode gradvis til inngangen til det lille bekkenet, og bekkenenden til bunnen av livmoren.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikasjoner under utadrotasjon

For tidlig løsning av en normalt plassert morkake, fosterlidelser, livmorruptur. Ved forsiktig og dyktig utførelse av ekstern cefalisk versjon av fosteret, overstiger ikke komplikasjonsraten 1 %.

[ 22 ]

Forløpet og taktikken for fødselsledelse i tverrgående fosterstilling

Fødsel i tverrstilling er patologisk. Spontan fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen av et levedyktig foster er umulig. Hvis fødselen starter hjemme og den fødende kvinnen ikke overvåkes tilstrekkelig, kan komplikasjoner oppstå allerede i den første menstruasjonen. I tverrstilling av fosteret er det ingen deling av fostervannet i fremre og bakre, så for tidlig ruptur av fostervannet observeres ofte. Denne komplikasjonen kan være ledsaget av prolaps av navlestrengsløyfene eller fosterarmen. Livmoren, uten fostervann, sitter tett rundt fosteret, og det dannes en fremskutt tverrstilling av fosteret. Under normal fødsel synker fosterets skulder dypere og dypere ned i bekkenhulen. Det nedre segmentet er overstrukket, sammentrekningsringen (grensen mellom livmorkroppen og det nedre segmentet) stiger oppover og inntar en skrå stilling. Tegn på truende ruptur av livmoren dukker opp, og i mangel av tilstrekkelig hjelp kan den sprekke.

For å unngå slike komplikasjoner, sendes den gravide kvinnen til et fødesenter 2-3 uker før forventet fødsel, hvor hun undersøkes og forberedes på slutten av svangerskapet.

Den eneste måten å føde i fosterets tverrstilling på, som sikrer morens og barnets liv og helse, er keisersnitt i uke 38-39.

Klassisk obstetrisk versjon av fosteret på beinet

Tidligere ble operasjonen med klassisk utvendig-innvendig rotasjon av fosteret på beinet med påfølgende ekstraksjon av fosteret ofte brukt. Men det gir mange utilfredsstillende resultater. I dag, med et levende foster, utføres det kun ved fødsel av et andre foster hos tvillinger. Det skal bemerkes at operasjonen med klassisk obstetrisk rotasjon av fosteret på beinet er svært kompleks og derfor, gitt trendene innen moderne obstetrikk, utføres svært sjelden.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Betingelser for operasjon av obstetrisk klassisk rotasjon

• full utvidelse av livmorhalsen;
• tilstrekkelig fostermobilitet;
• samsvar mellom størrelsene på fosterhodet og mors bekken;
• fostervannssekken er intakt eller vannet har nettopp gått;
• levende frukt av middels størrelse;
• presis kunnskap om fosterets posisjon og plassering;
• fravær av strukturelle endringer i livmoren og svulster i vaginalområdet;
• den fødende kvinnens samtykke til vendingen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikasjoner for å utføre operasjonen med obstetrisk klassisk rotasjon

• forsømt tverrgående fosterstilling;
• truende, begynnende eller fullført livmorruptur;
• medfødte defekter i fosterutviklingen (anencefali, hydrocephalus, etc.);
• fosterets immobilitet;
• smalt bekken (II-IV grad av innsnevring);
• oligohydramnion;
• stor eller gigantisk frukt;
• arr eller svulster i skjeden, livmoren, bekkenet;
• svulster som forstyrrer naturlig fødsel;
• alvorlige ekstragenitale sykdommer;
• alvorlig preeklampsi.

Forberedelsene til operasjonen inkluderer aktivitetene som kreves for vaginale operasjoner. Den gravide kvinnen legges på operasjonsbordet i ryggleie med bena bøyd i hofte- og kneleddene. Blæren tømmes. De ytre kjønnsorganene, innsiden av lårene og den fremre bukveggen desinfiseres, og magen dekkes med en steril bleie. Fødselslegens hender behandles som for abdominalkirurgi. Ved hjelp av eksterne teknikker og en vaginal undersøkelse studeres fosterets stilling, stilling, utseende og fødselskanalens tilstand i detalj. Hvis fostervannet er intakt, bristes fostervesken rett før rotasjonen. Kombinert rotasjon bør utføres under dyp anestesi, noe som skal sikre fullstendig muskelavslapning.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Teknikken for den obstetriske klassiske rotasjonsoperasjonen inkluderer følgende trinn:

• å sette hånden inn i skjeden:
• innføring av hånden i livmorhulen;
• å finne, velge og fange et bein;
• selve rotasjonen av fosteret og ekstraksjonen av beinet til poplitealfossa.

Etter at rotasjonen er fullført, trekkes fosteret ut ved hjelp av beinet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Fase I

Enhver hånd fra fødselslegen kan føres inn i livmoren, men det er lettere å utføre en vri når man fører en hånd inn i samme posisjon som fosteret: i den første posisjonen - venstre hånd, og i den andre - høyre. Hånden føres inn i form av en kjegle (fingrene er utstrakt, endene presses mot hverandre). Den andre hånden brukes til å spre kjønnsåpningen. Den brettede indre hånden føres inn i skjeden i den direkte størrelsen på utløpet fra det lille bekkenet, deretter overføres den med lette skruelignende bevegelser fra den direkte størrelsen til den tverrgående, samtidig som den beveger seg mot det indre skjeden. Så snart den indre hånden er helt ført inn i skjeden, flyttes den ytre hånden til bunnen av livmoren.

Fase II

Håndens fremføring i livmorhulen kan hindres av fosterets skulder (i tverrstilling) eller hodet (i skråstilling). I dette tilfellet er det nødvendig å bevege fosterets hode bakover med den indre hånden eller gripe tak i skulderen og forsiktig bevege den mot hodet.

Fase III

Når man utfører trinn III av operasjonen, bør man huske at det i dag er vanlig å utføre en vending på ett ben. Ufullstendig fotpresentasjon av fosteret er gunstigere for fødselsforløpet enn fullstendig fotpresentasjon, siden fosterets bøyde ben og rumpe representerer en mer voluminøs del, som bedre forbereder fødselskanalen for passasjen av det påfølgende hodet. Valget av ben som skal gripes bestemmes av fostertypen. Ved en forfravisning gripes underbenet, ved en bakfravisning gripes overbenet. Hvis denne regelen følges, fullføres vendingen ved en forfravisning av fosteret. Hvis benet velges feil, vil fosterets fødsel skje ved en bakfravisning, noe som vil kreve en forfravisning, siden bakre fødsel med seteleiepresentasjoner gjennom den naturlige fødselskanalen er umulig. Det er to måter å finne benet på: kort og lang. Ved den første beveger fødselslegens hånd seg direkte fra siden av fosterets mage til stedet der fosterets ben omtrentlig befinner seg. Den lange veien for å finne benet er mer nøyaktig. Jordmorens indre hånd glir gradvis langs siden av fosterets kropp til isjiasregionen, deretter til låret og leggen. Med denne metoden mister ikke jordmorens hånd kontakten med fosterets deler, noe som gir god orientering i livmorhulen og riktig søken etter det ønskede beinet. Når man søker etter beinet, ligger den ytre hånden på bekkenenden av fosteret og prøver å bringe det nærmere den indre hånden.

Etter å ha funnet beinet, gripes det med to fingre på den indre hånden (pekefinger og langfinger) i ankelområdet eller med hele hånden. Å gripe beinet med hele hånden er mer rasjonelt, siden beinet er godt festet, og fødselslegens hånd blir ikke sliten like raskt som når man griper med to fingre. Når fødselslegen griper leggen med hele hånden, plasserer den utstrakte tommelen langs tibiamusklene slik at den når knehevefossa, og de andre fire fingrene griper leggen forfra, og leggen er som i en skinne langs hele lengden, noe som forhindrer brudd.

Fase IV

Selve rotasjonen utføres ved å senke benet etter at det er fanget. Fosterets hode beveges samtidig til bunnen av livmoren med den ytre hånden. Trekk utføres i retning av bekkenets ledende akse. Rotasjonen anses som fullført når benet er ført ut av kjønnsåpningen til kneleddet og fosteret har inntatt en langsgående posisjon. Etter dette, etter rotasjonen, trekkes fosteret ut ved bekkenenden.

Benet gripes med hele hånden, tommelen plasseres langs benets lengde (ifølge Fenomenov), og de resterende fingrene griper leggen forfra.

Deretter påføres trekkraft nedover, muligens med begge hender.

Under symfysen dukker området med den fremre lyskefolden og iliumvingen opp, som er festet slik at den bakre setemuskelen kan skjære gjennom over perineum. Det fremre låret, grepet med begge hender, løftes opp, og det bakre beinet faller ut av seg selv; etter fødselen av setemuskelen plasseres fødselslegens hender slik at tomlene plasseres på korsbenet, og resten - på lyskefoldene og lårene, deretter påføres det trekkraft på seg selv, og kroppen fødes i skrå størrelse. Fosteret vendes med ryggen mot symfysen. 

Deretter snus fosteret 180° og den andre armen fjernes på samme måte. Fosterhodet frigjøres ved hjelp av den klassiske metoden.

Når man utfører en obstetrisk versjon, kan det oppstå en rekke vanskeligheter og komplikasjoner:

• stivhet i bløtvevet i fødselskanalen, spasmer i livmorhalsen, som elimineres ved bruk av tilstrekkelig anestesi, antispasmodika og episiotomi;
• håndtaket faller ut, håndtaket kommer ut i stedet for benet. I disse tilfellene settes en løkke på håndtaket, som bruker den til å bevege håndtaket bort under rotasjon mot hodet;
• Livmorruptur er den farligste komplikasjonen som kan oppstå under rotasjon. Tatt i betraktning kontraindikasjoner for operasjonen,
• undersøkelse av den fødende kvinnen (bestemmelse av høyden på sammentrekningsringen) og bruk av anestesi er nødvendig for å forebygge denne formidable komplikasjonen;
• prolaps av navlestrengsløyfen etter slutten av rotasjonen krever obligatorisk rask ekstraksjon av fosteret ved beinet;
• Akutt fosterhypoksi, fødselstraumer og intranatal fosterdød er vanlige komplikasjoner ved intern obstetrisk versjon, som vanligvis bestemmer den ugunstige prognosen for fosteret ved denne operasjonen. I denne forbindelse utføres sjelden klassisk ekstern-intern versjon i moderne obstetrikk;
• Infeksjonskomplikasjoner som kan oppstå i postpartumperioden forverrer også prognosen for intern obstetrisk versjon.

Ved fremskutt tverrleie av det døde fosteret, avsluttes fødselen ved å utføre en fosterdestruktiv operasjon - halshugging. Etter den klassiske vendingen av fosteret på beinet eller etter fosterdestruktiv operasjon, bør en manuell undersøkelse av livmorveggene utføres.