Febril nøytropeni

Febril nøytropeni, eller «nøytropenisk feber», er en tilstand der nivået av nøytrofiler i menneskelig blodplasma faller ganske plutselig og i en svært alvorlig form (mindre enn fem hundre).

Utviklingen av denne tilstanden er livstruende.

[ 1 ]

Fører til febril nøytropeni

Pasientens alvorlige tilstand og sannsynligheten for enda større helseproblemer, uttrykt ved komplikasjoner av bakteriell og infeksiøs genese, avhenger direkte av nivået av nøytrofiler i serum. Lave nivåer av disse blodcellene fra leukocyttgruppen bestemmer alvorlighetsgraden av nøytropeni. Årsakene til febril nøytropeni kan være:

• Konsekvenser av cytostatisk cellegiftbehandling, som ble utført i forbindelse med diagnosen leukemi.
• Noe sjeldnere etter en lignende prosedyre, men i forbindelse med diagnose av kreftsvulster i andre berørte områder.
• Svært sjelden har det vært rapportert tilfeller av sykdommen etter strålebehandling.
• Medfødte patologier. For eksempel, slik som:
  • Nøytropeni er syklisk.
  • Medfødt immunsvikt.
  • Agranulocytose er et fullstendig eller delvis fravær av nøytrofiler.
  • Myelokakeksi er en medfødt manglende evne hos nøytrofiler til å forlate benmargen.
  • Dyskeratose er en fysiologisk lidelse som forårsaker en forstyrrelse i keratiniseringsprosessen, og påvirker noen celler i epidermis.
• En infeksjon hvis lokalisering ikke ble etablert i tide på grunn av at pasientens kropp ikke reagerte på irritasjonen. Men i fravær av en respons er selve den inflammatoriske prosessen ganske alvorlig. Den har en høy spredningsrate, noe som fører til et dødelig utfall.
• Akutt faryngitt eller uretritt.
• Febril nøytropeni kan være forårsaket av anaerobe mikroorganismer (for eksempel clostridier, Bacillus fragilis eller Pseudomonas aeruginosa), samt streptokokker, stafylokokker, mikroskopiske sopptyper, Candida spp. Svært sjelden, men det var fortsatt tilfeller der "provokatøren" av patologien var cytomegalovirus eller herpesvirus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer febril nøytropeni

Den patologiske tilstanden manifesterer seg veldig raskt. En visuell reaksjon, uttrykt ved symptomer, kan bokstavelig talt oppstå i løpet av timer. Det finnes tilfeller der nevropeni utviklet seg i løpet av titalls minutter. Symptomer på febril nøytropeni:

• Mot bakgrunnen av et kraftig fall i det absolutte antallet nøytrofiler (dette er en indikator mindre enn 500) eller granulocytter (dette er en indikator mindre enn 1000), observeres en kraftig økning i pasientens kroppstemperatur til 38 °C eller mer.
• En generell reduksjon i tonus i hele kroppen, opp til og inkludert alvorlig astenisk syndrom.
• Fin tremor.
• Økt hjertefrekvens.
• En reduksjon i blodtrykket. Denne manifestasjonen kan føre til sjokk eller kardiovaskulær kollaps.
• Kraftig svetting kan forekomme.

Basert på det ovennevnte kan vi kort konkludere med at febril nøytropeni er et symptom på eksklusjon, diagnosen patologi stilles uten patognomoniske symptomer. Hvis det er mulig å bestemme det inflammatoriske fokuset i etterkant, avklares og korrigeres diagnosen. For eksempel kan det være snakk om utvikling av sepsis av bakteriell etiologi eller lungebetennelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febril nøytropeni hos kreftpasienter

Personer med onkologisk historie uansett lokalisering tilhører risikogruppen for infeksjon. Slike pasienter har en betydelig høyere andel purulent-inflammatoriske komplikasjoner enn pasienter som ikke er tynget av slik patologi. Denne infeksjonsrisikoen hos slike pasienter avhenger i stor grad av den onkologiske sykdommens art, dens lokalisering, alvorlighetsgraden av forløpet, samt noen faktorer som predisponerer for den. Basert på dette forekommer febril nøytropeni hos onkologiske pasienter mye oftere enn hos pasienter med andre sykdommer.

Etter benmargstransplantasjon og immunsuppressiv behandling opplever personer som får diagnosen hemoblastose (svulster som utvikler seg fra hematopoietiske celler) ofte granulocytopeni (en reduksjon i antall nøytrofiler (granulocytter) i blodet). Det er også en undertrykkelse av prosessen med å fange blod og vev av spesielle celler (fagocytter), samt ødeleggelse av patogener og døde celler. Denne ubalansen fører til et brudd på humoral og/eller cellulær beskyttelse. Dette svekker kroppen betydelig, noe som gjør den "lett tilgjengelig" for patogene mikroorganismer.

Febril nøytropeni hos kreftpasienter med solide svulster er mye mindre vanlig, siden immunsuppresjon etter cytostatisk behandling er dårlig uttrykt. Granulocytopeni i et slikt klinisk bilde manifesterer seg i kort tid, sannsynligheten for infeksjonsskade er ubetydelig, men det kan ikke utelukkes helt. Pasienten kan også bli smittet som følge av naturlig obstruksjon: kunstig eller medfødt defekt i anatomiske membraner, konsekvenser av bruk av shunter, katetre, proteser, samt utilstrekkelig funksjon av reseptorer i sentralnervesystemet. Men slik skade er som regel ikke ledsaget av noen betydelig infeksjon.

Jo lengre og mer alvorlig patologien er, desto høyere er risikoen for infeksjon. Men den vurderte indikatoren kan også påvirkes av medisinene som velges for behandling, og hyppigheten av doser under cellegiftbehandling.

Det er også fastslått en viss preferanse for lokalisering av infeksjonsfokus hos pasienter med hemoblastose: omtrent 34 % av infeksjonstilfellene skyldes skade på blodstrømmen; 22 % påvirker svelget, strupehodet og munnhulen. Omtrent 13 % er luftveissykdommer, hovedsakelig lungebetennelse, hvorav omtrent én prosent er bihulebetennelse. Den samme prosentandelen (13 %) er infeksjon i bløtvev og hudepidermis. Omtrent syv prosent er skade på mage-tarmkanalen, fem prosent er flebitt og intravaskulære katetre. Omtrent tre prosent skyldes infeksjon i urinveiene, alle andre tilfeller utgjør omtrent to prosent. Samtidig var det i mer enn halvparten av tilfellene ikke mulig å bestemme lokaliseringen av betennelsesfokuset.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostikk febril nøytropeni

Selv den minste mistanke om denne patologiske tilstanden krever umiddelbar og omfattende undersøkelse. Diagnose av febril nøytropeni inkluderer:

• Urin- og avføringstesting er obligatorisk. Testresultatene kan vise tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess i pasientens kropp (økt ESR, C-reaktivt protein).
• Klinisk analyse av blodprøver.
• Visuell undersøkelse av nesesvelget og svelget med nødvendig instrument.
• Laboratorieundersøkelse av oppkast og lunge- eller annet sputum.
• Analyse av andre biologiske væsker hos pasienten.

• En studie for å oppdage og fastslå arten av bakterier isolert fra pasientmateriale.
• Bakterioskopisk undersøkelse er en metode for å undersøke væskeutstryk påført et glassplate.
• Palpasjon av lymfeknutene.
• Auskultasjon og røntgen av brystet.
• Undersøkelse av hud og visuelt tilgjengelige slimhinner.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling febril nøytropeni

Hvis spesialisten har den minste mistanke om den aktuelle patologien og nødvendige diagnostiske tiltak er utført, starter behandlingen av febril nøytropeni umiddelbart, selv i fravær av en spesifikk etiologi av sykdommen og utryddelse av patogenet.

Empirisk antibiotikabehandling administreres. I dette tilfellet foretrekkes bredspektrede antibiotika.

Den klassiske kombinasjonsbehandlingen er bruk av et soppdrepende middel og tre antibiotika. Det er verdt å merke seg at denne tilnærmingen effektivt dekker nesten hele spekteret av mulige patogener av smittsomme sykdommer. For eksempel undertrykker et slikt kompleks av legemidler like effektivt både streptokokker, anaerobe mikroorganismer og stafylokokker.

Hvis patogenet ennå ikke er kjent med sikkerhet, og følsomheten for et spesifikt antibiotikum naturligvis ikke er bestemt, introduseres kombinasjoner i den første behandlingsprotokollen, hvorav et eksempel er gitt nedenfor.

1. Legemidler som tilhører aminoglykosidgruppen (antibiotika av andre eller tredje generasjon foreskrives hovedsakelig). Disse inkluderer for eksempel amikacin eller gentamicin.

Gentamicin er et svært aktivt legemiddel som effektivt hemmer aerobe gramnegative bakterier og påvirker bakteriell proteinsyntese negativt. Det administreres intramuskulært eller intravenøst til pasienten (administreringsveien bestemmes av behandlende lege). En voksen pasient får en enkelt dose av legemidlet med en hastighet på 1–1,7 mg per kilogram av pasientens vekt, den daglige mengden er 3 til 5 mg per kilogram vekt. Legemidlet administreres to til fire ganger daglig. Behandlingsvarigheten er syv til ti dager. For barn som allerede er to år gamle, beregnes dosen basert på følgende indikator: 3–5 mg/kg, fordelt på tre doser. For barn under to år er den daglige dosen av legemidlet 2 til 5 mg/kg, fordelt på tre doser i løpet av dagen. For nyfødte og premature babyer er den samme daglige dosen delt inn i to doser.

Legemidlet bør ikke foreskrives ved overfølsomhet for gentamicin og andre aminoglykosidantibiotika, samt under graviditet og amming, alvorlig nyresvikt eller hørselsnevritt.

Det kraftige semisyntetiske antibiotikumet amikacin administreres drypp eller med stråle. Administrasjonsmetoden er intravenøs eller intramuskulær hver åttende time med 5 mg per kilogram av babyens vekt eller etter 12 timer, men med en dose på 7,5 mg per kilogram av pasientens kroppsvekt. Maksimal mengde legemiddel som kan brukes i løpet av dagen er 15 mg per kilogram, men ikke mer enn 1,5 g per dag. Behandlingsvarigheten ved intravenøs administrering er tre til syv dager, ved intramuskulær administrering - fra syv til ti dager.

Startdosen av legemidlet for premature babyer er 10 mg/kg, deretter 7,5 mg/kg. Dosen tas etter 18 timer eller en dag. For nyfødte er doseringen den samme, og intervallet mellom dosene er 12 timer. Dosejusteringer er nødvendig hvis pasienten har en historie med nyresvikt.

Det anbefales ikke å ta dette legemidlet ved overfølsomhet for gentamicin og andre aminoglykosidantibiotika, samt under graviditet og amming, alvorlig nyresvikt eller hørselsnevritt.

2. Den innledende behandlingsprotokollen må inkludere aminopenicillin-beskyttede hemmere. For eksempel kan ampicillin-sulbactam eller kaliumamoksicillin-klavulanat brukes.

Legemidlet kaliumamoksicillin-klavulanat foreskrives oralt, intramuskulært. Mengden av det foreskrevne legemidlet beregnes i form av amoksicillin. Behandlingsregime og doser tas strengt individuelt. De avhenger av alvorlighetsgraden av patologien, lokaliseringen, navnet på det identifiserte patogenet og dets følsomhet for kjemiske forbindelser. Dosen foreskrives én gang avhengig av pasientens alder.

• Nyfødte opptil tre måneder – daglig dose – 30 mg per kilogram av babyens vekt, fordelt på to doser.
• Barn over tre måneder – daglig dose – 25 mg per kilogram av babyens vekt, fordelt på to doser (mild infeksjon) eller 20 mg/kg tre ganger daglig. Ved alvorlig infeksjon, 45 mg/kg, fordelt på to doser eller 40 mg/kg tre ganger daglig.
• Ungdom over 12 år og voksne pasienter: 0,5 g to ganger daglig eller 0,25 g tre ganger i løpet av dagen.

Maksimal dose av stoffet som administreres per dag er 0,6 g; for barn under 12 år er den daglige maksimumsdosen 10 mg per kilogram av pasientens vekt.

Dette legemidlet er kontraindisert for bruk ved infeksiøs mononukleose, gulsott, fenylketonuri (en forstyrrelse i aminosyremetabolismen, primært fenylalanin), leverdysfunksjon og individuell intoleranse mot cefalosporiner og andre beta-laktamlegemidler.

3. Tredjegenerasjons cefalosporin eller karbapenem er nødvendig. Ceftazidim eller ceftriakson, meropenem eller imipenem kan foreskrives.

Det kraftige bredspektrede antibiotikumet ceftriakson gis enten intravenøst eller injiseres i en muskel.

Den daglige dosen for voksne pasienter og ungdom over 12 år tilsvarer tall fra 1 til 2 g én gang eller 0,5–1 g to ganger daglig (hver 12. time). Den daglige dosen bør ikke overstige 4 g.

For nyfødte opptil to måneder gamle administreres legemidlet med en hastighet på 20 til 50 mg per kilogram av spedbarnets vekt.

For små barn under 12 år beregnes den daglige dosen fra 20 til 80 mg per kilogram av babyens vekt. For barn som veier over 50 kg, foreskrives voksendosen.

Hvis den beregnede dosen er 50 mg/kg, administreres ceftriakson intravenøst over en halvtime. Behandlingsvarigheten bestemmes av legen avhengig av alvorlighetsgraden av patologien.

Legemidlet er ikke foreskrevet ved overfølsomhet for komponentene i legemidlet eller andre penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer.

En annen optimal kombinasjon av legemidler for startperioden kan kalles:

• Et enkelt potent, bredspektret betalaktamantibiotikum som tilhører en av gruppene: tredjegenerasjons cefalosporiner, aminopenicillinbeskyttende hemmere eller karbapenemer.
• I likhet med protokollen som er foreslått ovenfor, administreres ett aminoglykosidlegemiddel.
• Og også fluorokinoloner av III-IV generasjon. Av de kjemiske forbindelsene som tilhører disse legemidlene, kan man nevne sparfloxacin eller moksifloksacin.

Sparfloxacin administreres oralt om morgenen én gang. Den første dagen - 0,4 g, deretter 0,2 g. Behandlingsvarigheten foreskrives av den behandlende legen og justeres avhengig av alvorlighetsgraden av patologien, men varer vanligvis ti dager. Ved nyresvikt reduseres doseringen av legemidlet.

Sparfloksacin er kontraindisert ved overfølsomhet for komponentene, historie med glukose-6-fosfat dehydrogenase-mangel, predisposisjon for epileptiske anfall og akutt nyresvikt.

Sterke soppdrepende midler er nødvendig. Dette kan være flukonazol eller ketokonazol; for å forbedre farmakodynamikken til de antibakterielle legemidlene som brukes, anbefales det å administrere metronidazol samtidig.

Flukonazol administreres oralt i kapselform. Avhengig av det spesifikke patogenet, foreskrives mengden av legemidlet i litt forskjellige doser, men i gjennomsnitt er startmengden som regel 0,4 g, deretter kan den kvantitative administreringen reduseres til 0,2 g eller forbli uendret. Legemidlet administreres én gang daglig. Behandlingsvarigheten er seks til åtte uker.

Legemidlet bør ikke foreskrives dersom pasienten har en historie med økt intoleranse mot stoffets komponenter, samt til kvinner under graviditet og amming, og til barn under fem år.

Det antiprotozoale og antimikrobielle legemidlet metronidazol brukes i en dosering avhengig av kilden til lesjonen. Dosen foreskrives i antall på 0,25–0,5 g, tatt to ganger daglig. Behandlingsvarigheten er fem til åtte dager. Hvis det er medisinsk nødvendig, kan behandlingen gjentas med en pause på tre til fire uker. Den daglige mengden av legemidlet som administreres kan variere fra 0,75 til 1 g.

Metronidazol anbefales ikke til bruk hvis pasienten har en historie med leukopeni, leverdysfunksjon, organisk skade på sentralnervesystemet, individuell intoleranse mot stoffets komponenter, graviditet og amming.

Hvis det er mistanke om at det forårsakende agenset til den inflammatoriske prosessen er enterokokker eller stafylokokker, er det bedre å umiddelbart inkludere vankomycin i behandlingsprotokollen, og erstatte det med legemidler i aminoglykosidgruppen, siden deres kombinerte bruk er uønsket, basert på det faktum at en slik tandem gjensidig forsterker nefrotoksisiteten til kjemiske forbindelser.

Vankomycin administreres intravenøst til pasienten. En voksen pasient får 0,5 g hver sjette time eller 1 g hver 12. time. For å forhindre at pasienten provoserer kollapsreaksjoner, bør det angitte volumet administreres omtrent hver time. For små pasienter foreskrives den daglige dosen med en hastighet på 40 mg per kilogram av barnets vekt. Administrasjonshastigheten er tilsvarende. Hvis pasienten lider av problemer med urinutskillelse (nyresvikt), justeres doseringen med tanke på kreatininclearance.

I noen tilfeller foreskrives legemidlet oralt, deretter administreres den daglige dosen av legemidlet for voksne fra 0,5 til 2 g, delt inn i tre til fire doser, for små pasienter - 40 mg per kilogram av barnets vekt, delt inn i tre til fire doser.

Legemidlet det gjelder anbefales ikke til bruk i tilfeller av hørselsnervenevritt, individuell intoleranse mot stoffets komponenter, i løpet av første trimester av svangerskapet og under amming.

Maksimal tillatt mengde legemiddel i løpet av dagen bør ikke overstige 4 g.

Hvis det er rimelig mistanke om at mikroflora av Pseudomonas-typen er kilden til patologi, er det bedre å umiddelbart foreskrive legemidlet ticarcillin eller noe lignende.

Administrasjonsmåte og dosering av dette legemidlet foreskrives av legen, basert på det generelle kliniske bildet og pasientens alder. Legemidlet bør ikke administreres hvis pasienten har en historie med overfølsomhet for ticarcillin eller beta-laktamantibiotika.

Hvis patogenet er identifisert, justeres behandlingen basert på denne kunnskapen. Intensiv tre-dagers behandling er gitt, og pasientens tilstand har ikke blitt bedre - amfotericin B introduseres i behandlingen. Når det foreskrives, seponeres aminoglykosider for å forhindre utvikling av nyreskade.

Ved diagnose av febernedsettende nøytropeni er det ikke tillatt å bruke febernedsettende legemidler. Konsekvensene av bruken av disse endrer det kliniske bildet av sykdommen, slik at det ikke er mulig å evaluere den faktiske dynamikken i behandlingen.

Forebygging

Personer med lavt immunforsvar har økt risiko for invasjon av patogen flora, som, avhengig av lokalisering, forårsaker ulike infeksjons- og inflammatoriske sykdommer. For å redusere risikoen for skade er det først og fremst nødvendig å ta vare på immunforsvaret. Nødvendig forebygging av febril nøytropeni:

• Kostholdsjusteringer er nødvendige.
• Kostholdet bør inneholde frukt og grønnsaker som er rike på vitaminer og mineraler.
• Regelmessig ventilasjon av oppholdsrom og våtrengjøring av disse.
• En fullstendig hvile.
• Lett fysisk aktivitet og turer i frisk luft.
• Det er nødvendig å minimere kontakt mellom medisinsk personell som har hatt symptomer på viral forkjølelse og pasienter med en historie med immunsvikt.
• Generelle regler for personlig hygiene bør ikke ignoreres.
• Rengjøring og vask av toaletter, vasker og andre overflater bør utføres med desinfeksjonsmidler.
• Retter til pasienter med svekket immunforsvar bør etter vask bearbeides i ovn ved en temperatur på 70–80 ºC.
• Ferske frukter og grønnsaker må vaskes eller kokes grundig før de bearbeides eller spises.
• Det er bedre å sterilisere melk enn å pasteurisere den.
• Forebygging av febril nøytropeni med antimikrobielle legemidler.
• Selektiv dekontaminering ved bruk av absorberende legemidler (aktivert karbon).
• Medikamentell profylakse av febril nøytropeni etter cellegiftbehandling med dikarbamin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognose

Den umiddelbare og langsiktige prognosen for febril nøytropeni avhenger direkte av alvorlighetsgraden av lesjonen og hvor raskt tilstrekkelig behandling gis. Prognosen for et godartet, mildt forløp er gunstig i nesten alle tilfeller. Hvis patologien er forårsaket av en ondartet svulst, forverret av lymfocytopeni, er prognosen mindre gunstig.

Omtrent 21 % av pasientene med den aktuelle patologien, som utviklet seg mot bakgrunn av kreftsykdommer i ulike lokaliseringer, forventer en ugunstig prognose.

Medfødt febril nøytropeni kan bare ha en god prognose ved livslang profylaktisk behandling eller vellykket benmargstransplantasjon. Det eneste unntaket kan være medfødt nøytropeni av kronisk art og godartet etiologi, som har lav sannsynlighet for infeksiøs forurensning.

[ 22 ], [ 23 ]