Forebygging og behandling av myelotoksisk agranulocytose hos kreftpasienter

Myelotoksisitet er den skadelige effekten av cellegift på det hematopoietiske vevet i benmargen. I følge kriteriene fra US National Cancer Institute finnes det fire grader av undertrykkelse av hver av de hematopoietiske bakteriene.

Kriterier for myelotoksisitet hos det nasjonale kreftinstituttet

	Nøytrofiler	Hemoglobin	Blodplater
Grad 1	<2000–1500 per µl	<120–100 g/l	<150 000–75 000 per µl
Grad 2	<1500–1000 per µl	<100–80 g/l	<75 000–50 000 per µl
Grad 3	<1000–500 per µl	<80–65 g/l	<50 000–25 000 per µl
Grad 4	<500 per µl	<65 g/l	<25 000 per µl

Nøytropeni er en alvorlig manifestasjon av myelosuppresjon på grunn av den høye dødeligheten fra infeksjonskomplikasjoner som utvikler seg mot dens bakgrunn. I denne forbindelse er hovedoppgaven til en onkolog å forhindre utvikling av febril nøytropeni samtidig som maksimal intensitet av cellegift opprettholdes. For tiden kan dette oppnås ved bruk av cytokinene G-CSF eller filgrastim.

Administrasjon av G-CSF (filgrastim) er den eneste måten å redusere varigheten og dybden av myelotoksisk nøytropeni, samt utviklingen av febril nøytropeni. Administrasjon av G-CSF før første cellegiftkur kalles primærforebygging av nøytropeni, som er indisert for pasienter med risikofaktorene som er oppført i tabellen.

Risikofaktorer for utvikling av febril nøytropeni

Særegenheter ved pasientens tilstand	Kjennetegn ved den underliggende sykdommen	Tilknyttede sykdommer	Funksjoner ved terapi
Alder >65 år	Tumorlesjon i benmargen	KOLS	Historie med alvorlig nøytropeni etter lignende cellegiftkurer
Kvinnelig kjønn	Vanlige stadier av tumorprosessen	Hjerte- og karsykdommer	Bruk av antracykliner
Kakeksi	Forhøyede LDH-nivåer (ved lymfomer)	Leversykdommer	Planlagt relativ doseintensitet >80 %
Immunsvikttilstander	Onkohematologisk sykdom	Diabetes mellitus	Baseline nøytropeni <1000/µL eller lymfocytopeni
	Lungekreft	Lavt hemoglobin	Historie med flere cellegiftkurer
		Åpne sårflater	Samtidig eller tidligere bruk av strålebehandling på områder som inneholder hematopoietisk vev
		Infeksjonsfokus

Forskrivning av G-CSF-preparater til pasienter med en historie med langvarig dyp nøytropeni eller en episode med febril nøytropeni etter tidligere lignende cellegiftkurer kalles sekundærforebygging. MASSC-screeningssystemet kan brukes til å forutsi utfallet av febril nøytropeni for å foreskrive den mest intensive etiotropiske behandlingen og G-CSF-preparater.

Screeningsystem MASSC

Fravær eller milde symptomer på sykdommen	5
Ingen hypotensjon	5
Ingen KOLS	4
Solid tumor uten historie med soppinfeksjoner	4
Ingen dehydrering	3
Moderate symptomer på sykdommen	3
Poliklinisk regime	3
Alder <60 år	2

Pasienter med en skåre på mindre enn 21 anses å ha høy risiko for negative utfall av febril nøytropeni. G-CSF-preparater må foreskrives dersom nøytropenien varer i mer enn 10 dager, nøytrofiltallet er mindre enn 100 per μl, og hos pasienter over 65 år med progressiv kreft, lungebetennelse, hypotensjon, sepsis og invasive soppinfeksjoner. I tillegg er en absolutt indikasjon for G-CSF innleggelse av en pasient på grunn av febril nøytropeni.

Standard doseringsregime for filgrastim for forebygging og behandling av myelotoksisk nøytropeni er 5,0 mcg/kg én gang daglig intravenøst eller subkutant.

For å oppnå en stabil terapeutisk effekt er det nødvendig å fortsette G-CSF-behandlingen inntil det absolutte antallet nøytrofiler overstiger forventet minimum og ikke overstiger 2,0 x 10 ⁹ /l. Om nødvendig kan behandlingsvarigheten være opptil 12 dager, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og alvorlighetsgraden av nøytropeni. Under administrering av cytokiner er regelmessig overvåking av antall nøytrofiler i pasientens perifere blod nødvendig. Det er viktig å administrere G-CSF-preparater med intervaller på én dag før eller etter inntak av antitumorcytostatiske legemidler på grunn av den høye følsomheten til aktivt prolifererende myeloide celler for dem.

G-CSF-preparater er indisert for behandling av nøytropeni som utvikles etter myeloablativ kjemoterapi med høy dose og autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon. I disse tilfellene administreres filgrastim i en dose på 10 mcg/kg. Etter at maksimal reduksjon i nøytrofiltallet har passert, justeres den daglige dosen avhengig av dynamikken i antallet. Hvis nøytrofilinnholdet i perifert blod overstiger 1,0x10 ⁹ /l i tre dager på rad, reduseres filgrastimdosen med det dobbelte (til 5 mcg/kg). Hvis det absolutte nøytrofiltallet overstiger 1,0x10 ^{9/l i tre dager på rad, seponeres filgrastimbehandlingen. Hvis det absolutte nøytrofiltallet synker til under 1,0x109} /l under behandlingen, økes legemiddeldosen igjen til 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]