Etomidat

Dette etomidatet er et karboksylert imidazolderivat. Den består av to isomerer, men bare 11 (+) - isomeren er et aktivt stoff. Som midazolam inneholdende en imidazolring gjennomgår preparatene intramolekylær omlegging ved fysiologisk pH, som følge av hvilken ringen er lukket og molekylet oppnår fettløselighet. På grunn av uoppløseligheten i vann og ustabiliteten i den nøytrale løsningen, blir stoffet hovedsakelig frigitt som en 2% løsning som inneholder 35 volumprosent propylenglykol. Til forskjell fra tiopentalnatrium er etomidat kjemisk kompatibelt med muskelavslappende midler, lidokain, vasoaktive stoffer.

Etomidat: et sted i terapi

Innført i klinisk praksis i 1972, ble etomidat raskt populært blant anestesiologer på grunn av sine gunstige farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaper. Senere førte hyppige bivirkninger til en begrensning av bruken. I de senere år har det imidlertid vært en gjennomgang av fordelene / bivirkningsforholdet, og dette brukes igjen i klinikken fordi:

• Etomidat forårsaker en rask inntreden av søvn og påvirker minimalt hemodynamikk
• Sannsynligheten for og alvorlighetsgraden av bivirkninger var overdrevet.
• en rasjonell kombinasjon med andre stoffer nøytraliserer bivirkningene;
• Utseendet til et nytt løsningsmiddel (fettemulsjon) tillates å redusere forekomsten av bivirkninger.

I dag brukes det hovedsakelig for behovet for rask sekvensiell induksjon og intubasjon hos pasienter med kardiovaskulær patologi, reaktive respiratoriske sykdommer, intrakranial hypertensjon.

Tidligere ble dette etimidatet også brukt på scenen for å opprettholde anestesi. Nå, på grunn av bivirkninger for dette formålet, brukes den kun for kortsiktige inngrep og diagnostiske prosedyrer, hvor oppvåkingshastigheten er spesielt viktig. Hastigheten for gjenoppretting av psykomotoriske funksjoner nærmer seg metohexital. Varigheten av søvn etter en enkelt induksjon er lineært doseavhengig - hver 0,1 mg / kg injiserte legemidler gir ca 100 sekunders søvn. Selv om det ikke foreligger noe avgjørende bevis som støtter de anti-iskemiske egenskapene til etomidat, er det mye brukt i nevrokirurgisk vaskulær intervensjon. Samtidig er også evnen til å redusere økt intrakranielt trykk tatt i betraktning. Hos pasienter med traumer forbundet med alkohol og / eller rusmiddelbruk, forårsaker etomidat ikke depresjon av hemodynamikk og kompliserer ikke postoperativ vurdering av mental status. Hvis det brukes under elektrokonvulsiv terapi, kan anfallene være lengre enn etter administrering av andre hypnotika.

Sedasjonen ved kontinuerlig infusjon av etomidat er nå begrenset til en tidsramme. Kortsiktig sedasjon er foretrukket hos hjertepasienter med hemodynamisk ustabilitet.

Dette etimidatet er uønsket for å opprettholde anestesi og langvarig sedasjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Innflytelse på sentralnervesystemet

Etomidat har en hypnotisk effekt, som er seks ganger sterkere enn den for metohexital, og 25 ganger den av tiopentalnatrium. Analgetisk aktivitet, det gjør han ikke. Etter intravenøs injeksjon av en induksjonsdose av LS kommer det raskt til å sove (for en syklus i underarmen - hjernen).

Effekter på cerebral blodstrøm

Etomidat har en vasokonstriktiv effekt på hjernens kar og reduserer MK (ca. 30%) og PMOA (med 45%). I begynnelsen øker det økte intrakraniale trykket betydelig (til 50% etter administrering av store doser), nærmer seg normal, og forblir så etter intubering. BP endres ikke, slik at CPUen ikke endres eller øker. Reaksjonen av blodkar til nivået av karbondioksid er bevart. Induksjonsdosen av etomidat reduserer intraokulært trykk (med 30-60%) for perioden med hypnotisk virkning av legemidler.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Innflytelse på kardiovaskulærsystemet

Den minimale effekten av etomidat på blodsirkulasjonen er dens største fordel i forhold til andre induksjonsmedikamenter. Hovedparametrene for hemodynamikk forblir uendret ved bruk av konvensjonelle induksjonsdoser (0,2-0,4 mg / kg) med ikke-hjerte-kirurgiske inngrep hos hjertepasienter. Med introduksjon av store doser og hos pasienter med iskemisk hjertesykdom er hemodynamiske endringer minimal. Blodtrykket kan reduseres med 15% på grunn av en nedgang i OPSS. Effekter på funksjonen av kontraktilitet og konduktivitet er ubetydelige. Hos pasienter med mitral eller aorta ventillesjoner, reduseres blodtrykket med ca. 20% og takykardi kan forekomme. Hos geriatriske pasienter forårsaker induksjon med etomidat, samt vedlikeholdsinfusjon, en 50% reduksjon i blodstrøm og oksygenforbruk i myokardiet.

Stabiliteten av hemodynamikken bestemmes delvis av den svake stimuleringen av etimidat av sympatisk nervesystem og baroreceptorer. På grunn av mangel på smertestillende egenskaper i LS, forhindres den sympatiske responsen på laryngoskopi og intubasjon av luftrøret under induksjon med etomidat.

Innflytelse på luftveiene

Effekten av etomidat på respirasjon er mye svakere enn med barbiturater. Det er en kort (3-5 min) periode med hyperventilering på grunn av tachypnea. Noen ganger observeres en kort periode med apné, spesielt med rask administrasjon av legemidler. Dette øker litt PaCO2, men PaO2 endres ikke. Sannsynligheten for apnø øker betydelig etter premedikasjon og med co-induksjon.

Effekter på mage-tarmkanalen og nyrene

Dette etimidatet påvirker ikke funksjonen til lever og nyrer selv etter gjentatt administrering.

[17], [18], [19], [20]

Effekt på endokrine respons

Dataene som dukket opp på 1980-tallet på evnen til etomidat til å hemme syntesen av steroider, fungerte som hovedårsaken til skepsis angående bruken av dette legemidlet. Imidlertid har nyere sammenlignende studier ført til konklusjonen om at:

• Etter induksjon av etomidat er adrenokortisk undertrykkelse et relativt kortvarig fenomen;
• Det er ikke noe konklusivt bevis på et uønsket klinisk utfall assosiert med induksjon av etomidat;
• etimidat er trygt for bruk i store traumatiske operasjoner med hensyn til forekomsten av smittsomme komplikasjoner, hjerteinfarkt, hemodynamiske lidelser.

[21], [22]

Effekt på nevromuskulær overføring

Det er tegn på effekten av etomidat på den neuromuskulære blokk forårsaket av nondepolariserende muskelavslappende midler.

Spesielt reduseres effekten av pankuronium, og rocuronium - er forbedret.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetikk

Etomidat administreres kun inn / inn, hvorpå det fordeles raskt i kroppen, binder 75% til plasmaproteiner. Fettløselighet av legemidler er moderat, ved en fysiologisk pH-verdi av blodet av legemidlet har en lav grad av ionisering. Fordelingsvolumet i likevektstilstanden er stor og varierer fra 2,5 til 4,5 l / kg. Kinetikken av etomidat beskrives bedre av en tre-sektorsmodell. Den innledende fordeling fase T1 / 2 er lik omkring 2,7 minutter, redistribusjon fase - 29 minutter, og i eliminering fase -. 2,9-3,5 h Metabolism etomidat forekommer i leveren, hovedsakelig esterase hydrolyse til den tilsvarende karboksylsyre ( den viktigste inaktive metabolitten), samt ved N-dealkylering. Hypotermi og nedsatt leverblodstrøm kan sterkt redusere metomidatets metabolisme.

På grunn av intensiv metabolisme er leverklaringen ganske høy (18-25 ml / min / kg). Total clearance av etomidat er omtrent 5 ganger høyere enn den for natriumtiopenton. Ca 2-3% av legemidlene utskilles uendret av nyrene, resten metaboliseres i urinen (85%) og galle (10-13%).

Hypoproteinemi kan forårsake en økning i den frie brøkdel av etomidat i blodet og øke den farmakologiske effekten. Med levercirrhose fordobles Vdss, men klareringen endres ikke, så T1 / 2beta øker omtrent to ganger. Med alderen reduseres distribusjonsvolumet og clearance av etomidat. Hovedmekanismen for rask opphør av etomidats hypnotiske effekt er dens omfordeling i andre, mindre perfuserte vev. Derfor har leverdysfunksjonen ingen signifikant effekt på effektens varighet. Kumulering av narkotika er ubetydelig. Intensiv metabolisme i kombinasjon med de allerede oppførte egenskapene til etomidat gjør at du kan injisere medisinen med gjentatte doser eller langvarig infusjon.

Electroencephalographic bilde

EEG i anestesi med etomidat ligner effekten av barbiturater. Den opprinnelige økningen i amplitude av alfa-bølger erstattes av gamma-bølgeaktivitet. Videre utdykking av anestesi er ledsaget av det periodiske utseendet av undertrykkende utbrudd. I motsetning til thiopentalnatrium blir ikke B-bølger registrert. Dette etomidatet forårsaker en doseavhengig økning i latens og en reduksjon i amplitude av tidlige kortikale responser på auditiv impulser. Amplitude og latens av SSEP øker, og øker påliteligheten til overvåking. Sen hjernestyresponsen endres ikke. Amplituden til MWP reduseres i mindre grad enn ved bruk av propofol.

Dette etomidatet forårsaker en økning i konvulsiv aktivitet i det epileptiske fokuset og kan provosere epileptiske anfall. Dette brukes til topografisk forfining av nettsteder som er gjenstand for operativ fjerning. Høyfrekvensen av myokloniske bevegelser ved bruk av etomidat er ikke forbundet med epileptiformlignende aktivitet. Det antas at årsaken kan være en ubalanse i prosessen med inhibering og excitasjon i thalamokortisk interaksjon, eliminering av den hemmeffekten av dype subkortiske strukturer på ekstrapyramidal motoraktivitet.

Dette etomidatet reduserer også frigivelsen av glutamat og dopamin i den iskemiske sonen. Aktivering av NMDA-reseptorer er involvert i iskemisk hjerneskade.

[28], [29]

Interaksjon

Mangelen på smertestillende effekt i etomidata bestemmer behovet for felles bruk med andre legemidler, primært med opioider. Opioider nøytraliserer noen av de uønskede effektene av etomidat (smerte ved administrasjon, myokloni), men fentanylderivater reduserer eliminering av etomidat. OBDer bidrar også til å redusere sannsynligheten for myoklonus og, i motsetning til opioider, ikke øker risikoen for POND. Det er mulig å intensivere effekten av antihypertensive stoffer når de kombineres med etomidat.

Kombinert bruk av etomidat med ketamin ved titrering av doser reduserer svingninger i blodtrykk, hjertefrekvens og koronar perfusjonstrykk hos pasienter med iskemisk hjertesykdom. Deling med andre intravenøse eller inhalasjonsanestetika, opioider, antipsykotika, beroligende midler, endrer de tidsmessige egenskapene ved utvinning oppover. På bakgrunn av alkoholinntaket, blir virkningen av etomidat forsterket.

Spesielle reaksjoner

Smerter ved administrering

Smerter påvirker 40-80% av pasientene med administrasjon av etomidat, oppløst i propylenglykol (sammenlignbar med diazepam). Etter 48-72 timer kan overflate tromboflebitt utvikle seg. Som tilfellet er med andre sedative-hypnotiske medikamenter (diazepam, propofol), er sannsynligheten for smerten redusert ved å bruke større årer og innledende administrering av lave doser av lidokain (20-40 mg) eller opioider. Tilfelle intra-arteriell administrering av etomidat er ikke ledsaget av lokale eller vaskulære lesjoner.

Tegn på arousal og myoklonus

Bruk av etomidat ledsages av utseendet av muskelbevegelser under induksjon av anestesi, hvor frekvensen varierer mye (fra 0 til 70%). Forekomsten av myoklonium forebygges effektivt ved premedikasjon, inkludert en DB eller opioider (inkludert tramadol). Premedikasjon reduserer også sannsynligheten for psykomotorisk agitasjon og postoperativ delirium, som forekommer oftere (opptil 80%) ved bruk av etomidat enn etter administrering av andre hypnotika som anses som inntrufne. Frekvensen av myoklonier, smerte ved administrasjon og tromboflebitt reduseres med infusjonsteknikken til administrasjon av etomidat. Hoste og hiccough observeres hos ca 0-10% av pasientene.

Ved administrasjon av propofol forekommer myoklonus sjeldnere enn ved administrering av etomidat eller metohexital, men oftere enn etter tiopentalnatrium. De blir observert kort tid ved induksjon av anestesi eller samtidig opprettholder anestesi mot bakgrunnen av selvstendig åndedrettsvern. Excitasjon er sjelden.

Inhibering av respirasjon

Etomidat forårsaker sjelden apné og hemmer litt ventilasjon og gassutveksling.

Apné med bruk av natriumoksybat oppstår når stadiet av kirurgisk søvn (dose av legemidlet er 250-300 mg / kg). På grunn av forsinket oppvåkning etter kortsiktige inngrep, blir det nødvendig å opprettholde luftveiledning og hjelpeventilasjon.

Hemodynamiske endringer

Etomidat påvirker lett parametrene for hemodynamikk.

Allergiske reaksjoner

Ved bruk av etomidata forekommer allergiske reaksjoner sjelden og er begrenset til hudutslett. Legemidlet gir ikke histaminfrigivelse i enten sunn eller hos pasienter med reaktive respiratoriske sykdommer. Hyppigheten av forekomst av hoste og hiccoughs er sammenlignbar med den for induksjon av metohexital.

[30], [31]

Postoperativ kvalme og oppkastssyndrom

Tradisjonelt ble etomidat ansett som et stoff som ofte forårsaker POND-syndrom. Ifølge tidligere studier var forekomsten av dette syndromet 30-40%, som er dobbelt så sannsynlig som etter bruk av barbiturater. Deling med opioider økte bare sannsynligheten for POT. Nylige studier har imidlertid stilt spørsmålstegn ved den høye emetogeniteten til etomidat.

Reaksjon av oppvåkning

I anestesi med etomidata oppstår oppvåkning raskest, med tydelig orientering, en klar gjenoppretting av bevissthet og mentale funksjoner. I sjeldne tilfeller er eksitasjon, nevrologiske og psykiske lidelser, asteni mulig.

Andre effekter

Kontinuerlig infusjon av høye doser etomidat kan føre til en hyperosmolær tilstand på grunn av propylenglykol løsningsmidlet (osmolaritet LS er 4640-4800 mOsm / l). Denne uønskede effekt er betydelig redusert i den nye doseringsformen etomidat (ennå ikke er registrert på russisk), foretatt på grunnlag av triglyserider med middels kjede, hvorved PM nedsatt osmolalitet på 390 mOsm / l.

Forsiktighetsregler

Det er nødvendig å vurdere følgende faktorer:

• alder. Med alder kan virkningsvarigheten til etomidat øke noe. Hos barn og eldre pasienter bør induksjonsdosen av etomidat ikke overstige 0,2 mg / kg;
• Varighet av inngrep. Ved langvarig bruk av etomidatundertrykkelse av steroidogenese i binyrene, er hypotensjon, elektrolytbalanse og oliguri mulig.
• samtidig kardiovaskulære sykdommer. Hos pasienter med hypovolemi og ved administrering av store induksjonsdoser av etomidat (0,45 mg / kg), kan reduksjonen i blodtrykket være signifikant og ledsaget av en reduksjon i CB. For å utføre kardioversering, foretrekkes etomidat ut fra et synspunkt av hemodynamisk stabilitet, men det kan gjøre det vanskelig å evaluere elektrokardiogrammet (EKG) ved forekomsten av myoklonus;
• samtidige sykdommer i luftveiene har ingen signifikant effekt på doseringsregimet av etomidat;
• samtidig leversykdom. Med cirrhose øker distribusjonsvolumet av etomidat, og klareringen endres ikke, slik at T1 / 2 kan økes betraktelig.
• sykdommer ledsaget av hypoalbuminemi, er årsaken til økte effekter av etomidat. GHB kan indirekte øke diuresen;
• data om sikkerheten til etomidata for fosteret er fraværende. Enkeltreferanser angir kontraindikasjoner som skal brukes under graviditet og amming. For smertestillende smerter, er bruken upraktisk på grunn av mangel på smertestillende aktivitet;
• intrakraniell patologi. Det bør tas forsiktighet for bruk av etomidat hos pasienter med en konvensjon av konvulsiv syndrom;
• bedøvelse på en poliklinisk basis. Til tross for de utmerkede farmakokinetiske egenskapene er den utbredte bruken av etomidat i polykliniske forhold begrenset av høyfrekvensen av eksitasjonsreaksjoner. Felles bruk av opioider og DB forlenger gjenopprettingstiden. Dette frarater etomidatfordeler når de bruker det på sykehus en dag;

[32], [33]