Esophagoscopy

Esophagoscopy gjør det mulig å undersøke den indre overflaten av spiserøret ved hjelp av et stivt esofagoskop eller et fleksibelt fibrørkop. Ved esophagoscopy kan oppdage tilstedeværelsen av fremmedlegemer og bære dem fjerning, for å diagnostisere tumor, diverticula, arr og funksjonell stenose, for å bære en rekke diagnostikk (biopsi) og behandlinger (åpning abscess på periezofagite, innføring av radioaktivt kapsel i spiserørskreft bougienage cicatricial strikturer et al. ).

Begynnelsen av etableringen av moderne ezofagoskopicheskih midler ble startet i 1807 av den italienske legen Philip Bozzini (Filip Vozzini) utviklet en enhet som utfører sollys inn i halsen hennes og lavere divisjoner. I 1860 tilpasset den italienske legen Voltolini Garcia-speilet for å undersøke strupehode til et spesielt rør, som han injiserte i spiserøret for undersøkelse. I 1865, for å studere de forskjellige hulromene i menneskekroppen, konstruerte den franske legen Desormaux et spesialrør utstyrt med en parafinlampe. Han kalte dette instrumentet først et "endoskop". Utestående tysk terapeut A. Kussmaul (1822-1902) støttet aktivt og populariserte utviklingsmetoden for esofagoskopi. Imidlertid har utviklingen av endoskopi, øvre GI endoskopi, og særlig avhengig av fravær av en tilstrekkelig effektiv belysning, i hvilken en lysstråle som kan trenge inn i de dypere deler av endoskopet. Opprettelsen av en slik lyskilde er utført i 1887, et stort tysk kirurg I.Mikulichem, som er rette ansett legger av moderne esophagoscopy, bygget det første esophagoscope med innvendig belysning. Siden 1900 har esofagoskopi blitt innført i praksis overalt. Å hylle historien om utviklingen av esofagoskopi, bør vi nevne esofagoskoper av franske forfatterne Moure og Guisez. Deres metode består i å innføre esophagoscope blind, som i en belysningsorganer som benyttes frontal reflektor, og ved endene av røret er av metall eller gummi dor. Nevnes skal også være en betydelig forbedring esophagoscope F.S.Bokshteynom som tillater røret å rotere i håndtaket esophagoscope og derved produsere uten vanskelighet sirkulær inspeksjon av alle esophageal vegg. Den opprinnelige modellen til et bronkosofagoskop med en proksimal belysning ble skapt av MP Mezrin (1954). I XX århundre. Endoskopiske armert og ENT legene bronhoezofagoskopii modell forfattere som Vrunings, C.Jackson, Kahler, Hasli et al. Noen esophagoscope innskutte forsynt med rør for en bronkoskopi, f.eks bronhoezofagoskopii Bryuningsa, Hasli, Mezrina. Bronhoezofagoskopii montert nær manipulerende instrumenter som føres inn i røret, for biopsi, fjerning av fremmedlegemer med forskjellige former, tørke esophageal vegg suge slim og m. P.

Esofagoskopi refererer til en svært viktig operasjon og krever at legen har gode praktiske ferdigheter, kunnskap om anatomi og spiserørets topografi. Denne oppgave er mye øket under visse patologiske tilstander i spiserøret vegg (brenne, tumor, kilt fremmedlegemer, åreknuter og P. M.), Ved hvilket dens styrke og duktilitet brutt som skaper en fare for iatrogen skade på spiserøret inntil dens perforering etterfulgt av alvorlige inflammatoriske og hemorragiske komplikasjoner i mediastinum.

Esofagoskopi er delt inn i haster og planlagt. Den første er utført ved legevakt (fremmedlegemer, mat obstruksjon) og ofte utplassert uten foreløpig klinisk undersøkelse av pasienten. Indikasjoner for haster esophagoscopy satt på grunnlag av sykehistorie, pasientens klager, noen av de ytre tegn på en patologisk tilstand, og røntgendata. Øsofagoskopi rutine utført i fravær av akutt utlesning etter grundig særlig knyttet til en spesifikk sykdom, pasientens generelle klinisk undersøkelse og vurdering av tilstanden til nabo organer etter radiologiske undersøkelser av bryst, strupehode, luftrør, ryggmarg, aorta, mediastinum lymfeknuter.

Esophagoscopy utføres i en spesielt tilpasset mørkt rom, i nærvær av et passende bord for dette formål, elektriske pumper og innretninger for å innføre inn i spiserøret vaskinger. I endoskopi rommet bør det være et trakeotomi set, passende midler for infiltrering anestesi og gjenopplivning. For esofagoskopi, trenger mennesker i ulike aldre forskjellige størrelser av intubasjonsrør. Så, for barn under 3 år, bruk et rør på 5-6 mm i diameter, 35 cm i lengde; For barn 4-6 år, bruk et rør med en diameter på 7-8 mm og en lengde på 45 cm (8/45); barn etter 6 år, og voksne som har en kort hals og motstår skjærehjul (prognathism) - 10/45, karakterisert ved at innsetningsrøret må føres esophagoscope til 50 cm blir ofte brukt for voksne og et rør med stor diameter (12-14 mm) og en lengde på 53 cm ..

Indikasjoner esophagoscopy: øsofagoskopi (fibroezofagoskopiyu) utføres i alle tilfeller hvor det foreligger bevis for esophageal sykdom og må enten etablere sin natur, eller utføre den tilsvarende medisinske manipulering, slik som ekstraksjon av fremmedlegemer, tømming diverticulum fylt spiselige masser, fjerning av en mat blokkering og andre indikasjoner. Til esofagoskopi er behovet for en biopsi.

Kontra til øvre GI endosnødstilfelle er praktisk talt ikke-eksisterende, unntatt i de tilfeller hvor fremgangsmåten i seg selv kan være farlig for dets alvorlige komplikasjoner, for eksempel for å innføre fremmed legeme, mediastinitis, hjerteinfarkt, slag, cerebral. Hvis det er nødvendig, har tilstedeværelsen av esophagoscopy og relative kontraindikasjoner vedtatt en preoperativ preparat, i overensstemmelse med anestesilegen, er denne prosedyren utføres under generell anestesi. Kontraindikasjoner til esofagoskopi avslørt under en planlagt undersøkelse av en pasient er delt inn i generelle, regionale og lokale.

Generelle kontra oftest forårsaket av tilstedeværelsen av dekompensasjon av det kardiovaskulære systemet, astmatisk tilstand, hypertensiv krise, alvorlig generell aterosklerose og cerebral, akutt slag. Esofagoskopi er absolutt kontraindisert når man riper med skarlet eller mørkbrunt blod. Kilden for røde blod er vanligvis åreknuter og uzurirovannye esophageal mucosa, mørk brun blod - det samme blodåre i kontakt med blod i magen for å danne hematin hydroklorid med en mørk brun farge, mage eller blodkar. Men når du søker fibroezofagoskopii prosedyren er tillatt å stoppe esophageal blødning.

Regionale sykdom kontraindikasjoner på grunn av spiserøret tilstøtende legemer (aorta-aneurisme, og komprimering og deformasjon av trachea, inflammatoriske banale og spesifikke sykdommer i svelget og luftrøret, strupehode konstriktiv bilateral lammelse, mediastinitis, adenopati massiv periezofagealnaya et al.). I noen tilfeller esophagoscopy vanskelig når lav mobilitet eller spinal misdannelse i livmorhalsen eller thorax ryggraden, med en kort hals, ankylosis eller sammentrekning av en eller begge kjeveledd, trismus, og andre.

Lokale kontraindikasjoner er forårsaket av akutt banal eller spesifikk esophagitt. Når etseskade av spiserøret esophagoscopy kan bare skje på 8-12 dag avhengig av dybden av esophageal vegg og den generelle rus syndrom.

Teknologi av esofagoskopi. Forberedelse av pasienten for esofagoskopi begynner dagen før: foreskrive beroligende midler, noen ganger beroligende midler, om natten - sovepiller. Begrens drikking, unntatt middag. Planlagt esofagoskopi er hensiktsmessig å bruke i første halvdel av dagen. På dagen for prosedyren er mat og væskeinntak utelukket. I 30 minutter før prosedyren morfin administrert subkutant i en dose som tilsvarer pasientens alder (barn under 3 år gammel ikke er tilordnet; 3-7 år - tillatelig dose 0,001 til 0,002 g; 7-15 - 0,004-0,006 g; voksne - 0,01 g ). Samtidig injiseres en løsning av atropinhydroklorid subkutant: Barn fra 6 uker er foreskrevet en dose på 0,05-015 mg, voksne - 2 mg.

Anestesi. For utførelse esophagoscopy fibroezofagoskopii og særlig i de fleste tilfeller lokalbedøvelse, og en tilstrekkelig smøring puliverizatsiya eller i svelget slimhinner, hypofarynx og inntreden i spiserøret 5-10% kokain-hydroklorid løsning til 3-5 ganger i intervaller på 3-5 minutter. For å redusere inntak av kokain og potensering av dens virkning til dets anestetiske oppløsninger typisk tilsatt epinefrin-løsning (5 ml epinefrinhydroklorid 3-5 dråper av 0,1% oppløsning av kokain oppløsning). Ved anvendelsen av kokain bør huske på sin høye giftighet, noe som sannsynligvis vil dukke opp i vasospastiske kriser, slik som anafylaksi. I midten XX kan det bli erstattet av et moderne lokalanestetika som anilokain, benzokain, bumekain, lidokain, osv ... Noen forfattere har anbefalt bruk av den såkalte subnarkoznuyu øsofagoskopi ved hjelp av midler, har andre forfattere antydet at denne fremgangsmåten blir fortrinnsvis utført uten lokalbedøvelse, så er det med den svelg (GAG) refleks letter instrumentet i spiserøret. Denne oppfatningen har imidlertid ikke funnet praktisk anvendelse.

Pasientens stilling. For innføring av røret i spiserøret ezofagoskopicheskoy nødvendig for å anatomiske bend ble rettet ryggrad og cervico-facial vinkel. For dette er det flere stillinger til pasienten. V.I.Voyachek (1962) skriver at øsofagoskopi utføres i sittende stilling, ligge eller foldekniv, mens han foretrukne metoden for å ligge på magen med noen hevet foten del av operasjonsbordet. På denne stillingen er det lettere å eliminere spytt som strømmer inn i luftveiene og akkumulering av magesaft i esofagoskoprøret. I tillegg er orienteringen lettere når røret settes inn i spiserøret.

Gh.Popovici (1964) beskriver en metode esophagoscopy i liggende stilling ved hvilken skulderbeltet strekker seg litt over kanten av bordet (til nivået av bladene), occipital området av hodet skal være plassert over overflaten av bordet - for voksne er 15 cm for barn og tenåringer -. 8cm Denne posisjonen gjør det lettere å rette ut ryggraden, og eliminering av det cervico-facial vinkel oppnås maksimal utretting hode i nakkesøylen ved å rotere baktil i atlanto-occipital felles. Pasientens hode holdes på plass av assistenten, som er til høyre for pasienten som sitter på en stol. Slik at pasienten ikke spiser esophagoskoprøret, brukes en rotorutvidelse. Noen ganger er det behov for en annen assistent som holder pasientens skuldre. Den tredje assistenten gir verktøy, inkluderer suging, etc.

Endoskopet injiseres under konstant synkontroll. Suksessen til esofagoskopi er avhengig av evnen til å finne øvre munn av spiserøret, som ligger på nivået av larynks bakre vegg i form av et lukket, neppe merkbart gap. For å komme inn i det ved enden av instrumentet, er det nødvendig å rette det nøyaktig langs midtlinjen i munnhulen, for dette formålet blir de guidet langs linjen i lukkingen av vokalfoldene. Med en stor verdi av forsiden eller med en kort hals, er røret satt inn først fra munnvinkelen, og deretter overføres det til medianflyet.

Deretter blir røret sakte fremover langs undersiden av tungen og sendes noen få forholdsvis bakover mezhcherpalovidnogo plass, å skaffe en liten anstrengelse hals, unngå trykket av rørenden på i hypofarynx og holde under konstant visuell kontroll av senterlinjen i strupehodet. Dette oppnås ved å trykke ned i esophagoskopets håndtak, mens du prøver å ikke skade de øvre snittene. Ved markedsføring av rørets ende ligger an mot de danner folder av slimhinne, er det nødvendig å "ride" et nebb og går, går videre. Forbedring av røret forårsaker ikke vanskeligheter før den går inn i spiserøret, på hvilket nivå motstanden mot dens fremgang oppstår. Denne motstanden er kjent for alle endoskopister, men det kan være feil hvis røret presses mot de øvre snittene. Det er under passasje av øvre esophageal massen at det er nødvendig at røret ikke kommer i kontakt med tennene. Penetrering i øvre åpning i spiserøret utføres ved lett innsats. Ufrivillig (refleks) reduksjon m. Cricopharyngeus dramatisk kan hindre passasje av røret inn i spiserøret, og den tvungne presser dens endeparti gjennom trekning fører ofte til alvorlige skader på annet enn den reduserte styrke vevsområdet.

Ezofagoskopistam nybegynner bør huske på at det fastholdelse av røret i midtlinjen - ikke en lett oppgave, da dens ende glir sidelengs hele tiden på grunn av konveksiteten av de vertebrale legemene, som grenser til spiserøret. Retting av røret utføres, idet den rettes parallelt med halsens akse og til skjæringen av brystbenet. Inngangen til spiserøret, som allerede nevnt ovenfor, bestemmes av sin form, som ser ut som en horisontal spalte. Hvis det er vanskeligheter med å bestemme dette gapet, blir pasienten tilbudt å svelge bevegelse, så blir inngangen til spiserøret avslørt.

Etter å ha passert den første innsnevringen av esophagus, glir røret lett over det, og det må sikres at enden ikke holder fast i en retning for lenge, og skyver ut bare en av veggene i spiserøret. Her ligger faren for skade. I området med den andre innsnevring har spiserørets lomme form av pulserende masse, som pulsasjonen av aorta overføres til. Enden av røret, som passerer gjennom denne innsnevringen, er rettet til venstre mot den øvre fremre iliacawn, mens assistenten som holder pasientens hode, faller den under bordet på bordet som pasienten ligger på. Den nondiapragmatiske delen av spiserøret er representert ved en rekke bretter av slimhinnen som befinner seg rundt den sentrale åpningen, og i regionen av kardia er disse brettene plassert rundt den spaltede ovalen.

Å bestemme nivået av enden av røret ezofagoskopicheskoy mulig ikke bare av det visuelle bildet som er beskrevet ovenfor, men også dybden av innføring av et rør: voksen bort fra de øvre fortenner til svelgåpningen i spiserøret er 14-15 cm, mens den cardia - fra 40 til 45 cm.

Metoden for esofagoskopi i sitteposisjon ved hjelp av Chevalier-Jackson esophagoskop. Legen i stående stilling foran sittende pasient holder den distale enden av røret I og II med fingrene på hånden, og den proksimale enden - som en blyant. Assistenten står på pasientens bakside og løser hodet i ubøyelig stilling, og har som en guide II en finger plassert på håndtaket som peker oppover. Esofagoskoprøret regnes vertikalt nedover, presser det til de øvre snittene og festes til medianflyet. Så snart bakvegen i strupehodet vises i sikte, er den ende av røret rettet mot høyre arytenoid brusk og søker etter den høyre pæreformede sinus. Når du går inn i sinusen, er enden av røret rettet mot midtplanet, mens legen leder den i retning av å kutte håndtaket på brystbenet. Etter at den generelle retningen av esophagoskopet er fikset, er den viderefaget langs spiserøret i henhold til fremgangsmåten beskrevet ovenfor og med de samme forholdsregler. Inspeksjon av spiserøret utføres både med innføring av røret og med utvinning; på sistnevnte er det spesielt godt å undersøke området for den første innsnevringen av spiserøret. Ofte når røret beveger seg i retning av cardia, er det ikke mulig å vurdere hva som kan ses når det fjernes, og denne situasjonen gjelder primært for små fremmedlegemer som fiskben.

Endoskopiske aspekter av esofagoskopi. En kvalifisert vurdering av det endoskopiske bildet av spiserøret krever viss erfaring og manuelle ferdigheter. Det er spesielle modeller som de er opplært i teknikken for spiserøret og oppnår kunnskap innen diagnostisering av ulike sykdommer i spiserøret. Nedenfor er en kort beskrivelse av det normale endoskopiske bildet av spiserøret, som ser ut til undersøkelsens øye når røret beveger seg mot cardia.

Vanlig slimhinne i spiserøret har rosa fargestoffer, fuktig, blodårer vises ikke gjennom den. Folding spiserørsslimhinnen varierer avhengig av nivå: ved inngangen av spiserøret, som nevnt ovenfor, er det to tverrgående folder som dekker den spalteformede inngang til spiserøret; Når du går ned, øker antallet bretter; så, i thorax-regionen av folder 4-5, og i hullene i phrenic allerede 8-10, med hulrommet i spiserøret er lukket diafragma zhomom. I patologiske tilstander slimhinnefargeendringer: betennelse det er knallrød, med stagnasjon i portvenen - cyanotisk. Kan oppstå erosjon og sår, ødem, fibrinøs raid, diverticula-, polypper, forstyrrelser av avføring, opp til sin fullstendig brudd, et hulrom i spiserøret forandringer som oppstår, eller som skyldes stenotiske arrdannelse eller ved kompresjon vnepischevodnymi voluminøse formasjoner. Også avslørt tegn på andre sykdommer i spiserøret og periesophageal organer, som vil bli diskutert nedenfor, i de aktuelle delene.

Under visse omstendigheter og avhengig av naturen av patologisk prosess, er det behov for spesielle ezofagoskopicheskih teknikker. Når således halsen øsofagoskopi produsere sterkt kilt fremmedlegeme, er fjerning av hvilken umulig på vanlig måte. I dette tilfellet fremstille esophagotomy hals, spiserør og inspeksjon blir utført gjennom et hull laget i en vegg. Hvis et fremmedlegeme befinner seg i halsen på spiserøret, ble den fjernet med pinsetter, hvis det er lavere, ble den fjernet ved anvendelse av esophagoscope, karakterisert ved at hvis det, men dens volum overstiger rørets største diameter esophagoscope blir det fremmede legeme fanget ezofagoskopicheskimi pinsett og fjernes sammen med tuben . Retrograd øsofagoskopi produsere gjennom magen etter gastrostomi, og det brukes til å ekspandere i spiserøret lumen bougienage metode med betydelige sine cicatricial stenoser. Denne prosedyren begynner å bli utført 10-15 dager etter gastrostomi, gitt fri passabilitet av cardia. Rør esophagoscope innført gjennom gastrostomi cardia og spiserøret til nivået av strukturer, som produserer en spesifikk utvidelse buzhami eller metode for "ingen garnenden."

Biopsi spiserør anvendes i de tilfeller hvor esophagoscopy fibroezofagogastroskopnn eller påvises i esophageal lumen til ytre tegn på tumor ondartet sykdom (ingen dekning sin normal slimhinne), og den generelle tilstanden til pasienten, hans diett og noen spesifikke klager kan indikere tilstedeværelse av kreft. Ved biopsi forberedelse og tillegg til konvensjonelle anestesi som brukes i konvensjonelle esophagoscopy (fiberscope), bedøves og en biopsi for å være i formasjonen ved smøring av en 10% oppløsning av kokain med adrenalin. Da den ende av røret er festet ezofagoskopicheskogo tilsvar skusyvayut tumorstedet, og det meste av det i "mistenkelig" sted chashechkovidnymi spesialtang med skarpe kanter. Således skusyvayuschy verktøy rettet frontalt til biopsi gjenstand mens man unngår fjerning tangential biopsi. Materialet er oppnådd både fra selve kroppens kropp og ved grensen med et sunt vev. Biopsi er vanligvis ineffektiv hvis det er fremstilt fra en overflate eller område av inflammasjon. I sistnevnte tilfelle er det betydelig motstand mot reseksjon av biopsien og dens trekkraft.

Det er også mulig å anvende metoden for aspirasjonsbiopsi, der en hemmelig aspirert fra lumen i spiserøret underkastes en cytologisk undersøkelse. En biokjemisk studie av det oppnådde slimet i aspirasjonsbiopsi utføres også for å bestemme dets pH, organiske og uorganiske stoffer som dannes ved inflammatoriske eller ondartede prosesser.

Bakteriologisk studie utføres for ulike typer mikrobielle ikke-spesifikke betennelser, soppinfeksjoner, spesifikke sykdommer i spiserøret.

Vanskeligheter og komplikasjoner av esofagoskopi. Som nevnt V.I.Voyachek (1964), kan de anatomiske forhold ligger til rette eller, tvert imot, skaper visse vanskeligheter på øvre GI endoskopi. Vanskeligheter oppstår hos eldre på grunn av tap av fleksibilitet i ryggraden, med en kort hals, krumning av ryggraden, fødsel eller misdannelser i området av cervicalcolumna (torticollis), med sterkt fremtredende øvre fremre fortenner, og andre. Barna øsofagoskopi klarer bedre enn det voksne, men ofte krever barnets motstand og angst bruk av generell anestesi.

På grunn av det faktum at veggen i spiserøret er forskjellig viss skjørhet, kan slitasje mukosa forekomme ved uforsiktig innføringsrør og dets dypere skade, noe som fører til varierende grader av blødning, som i de fleste tilfeller er uunngåelig. Men åreknuter og aneurismer på grunn av stagnasjon leverportvenen, kan esophagoscopy forårsake rikelig blødning, så for en gitt patologisk tilstand, er denne prosedyren praktisk kontraindisert. Når tumorer i spiserøret, kilt fremmedlegemer, brenner dyp kjemisk holde esophagoscopy fylt med fare for perforering av den esophageal veggen med påfølgende utseende periezofagita og mediastinitis.

Med dyp esofagoskopi kan berøring av instrumentet til området av cardia forårsake sjokk, noe som skyldes den rike smerten og vegetative innerveringen av dette området. Med planlagt esofagoskopi, anbefaler V.Voyachek for sanitering av tenner, munnhule, palatine mandler i nærvær av infeksjonsfokus i dem for å forhindre risikoen for sekundær infeksjon i spiserøret.

Bruken av fleksibel fiberoptikk forenklet prosedyren for endoskopi av spiserøret og gjorde det mye tryggere og mer informativt. Imidlertid fremmedlegeme fjerning ofte ikke gjøre uten bruk av stive endoskop, som for fjerning av fremmedlegemet, særlig akutt vinklet eller skarp, må de først trer i esophagoscope rør beskytter esophageal veggen mot skade av disse organer, og ekstrakt, sammen med den sistnevnte.

Esophagus - anatomisk og funksjonell fortsettelse av svelget, er ofte utsatt for de samme sykdommene som sistnevnte, og ofte kombinert med dem. Men på grunn av det faktum at det fortsetter i magen, er sykdommene i sistnevnte spesielle for ham. Men det er også sykdommer i spiserøret riktig, relatert til både inflammatorisk og traumatisk, og til funksjonell, dysplastisk og svulst. Generelt er dette en stor klasse sykdommer, som omfatter mange og forskjellige former for dem, fra strengt lokale, preget av morfologiske endringer i dets strukturer, til vaskulære, genetiske deformiteter og onkologiske prosesser.

[1], [2], [3], [4]