Øsofagoskopi

Øsofagoskopi muliggjør direkte undersøkelse av spiserørets indre overflate ved hjelp av et stivt øsofagoskop eller fleksibelt fibroskop. Øsofagoskopi kan brukes til å bestemme tilstedeværelsen av fremmedlegemer og fjerne dem, diagnostisere svulster, divertikler, arrstenose og funksjonell stenose, og utføre en rekke diagnostiske (biopsi) og terapeutiske prosedyrer (åpning av en abscess ved periesofagitt, innsetting av en radioaktiv kapsel ved spiserørskreft, bougienage av arrstrikturer, etc.).

Opprettelsen av moderne øsofagoskopiske midler ble initiert i 1807 av den italienske legen Filip Bozzini, som designet en enhet som ledet sollys inn i svelget og dens nedre deler. I 1860 tilpasset den italienske legen Voltolini Garcias speil for undersøkelse av strupehodet til et spesielt rør, som han satte inn i spiserøret for undersøkelse. I 1865 designet den franske legen Désormaux et spesielt rør utstyrt med en parafinlampe for å undersøke forskjellige hulrom i menneskekroppen. Han var den første som kalte dette instrumentet et "endoskop". Den fremragende tyske legen A. Kussmaul (1822-1902) støttet og populariserte aktivt den utviklende metoden øsofagoskopi. Imidlertid ble hele utviklingen av endoskopi, og spesielt øsofagoskopi, hindret av mangelen på tilstrekkelig effektiv belysning, som lysstrålen kunne trenge inn i de dype delene av endoskopet med. Opprettelsen av en slik lyskilde ble utført i 1887 av den fremtredende tyske kirurgen I. Mikulich, som med rette regnes som grunnleggeren av moderne øsofagoskopi, og som designet det første øsofagoskopet med intern belysning. Siden 1900 har øsofagoskopi blitt introdusert i praksis overalt. For å hylle historien om utviklingen av øsofagoskopi er det nødvendig å nevne øsofagoskopene til de franske forfatterne Moure og Guisez. Teknikken deres besto av blind innsetting av øsofagoskopet, hvor en pannereflektor ble brukt som belysningsmiddel, og en metall- eller gummimandrin var plassert i endene av røret. Det er også nødvendig å nevne den betydelige forbedringen av øsofagoskopet av F.S. Bokshteyn, som gjorde det mulig å rotere røret i håndtaket på øsofagoskopet og dermed utføre en sirkulær undersøkelse av alle veggene i spiserøret uten spesielle vanskeligheter. Den originale modellen av et bronkoøsofagoskop med en proksimal belysningsanordning ble laget av M.P. Mezrin (1954). På 1900-tallet var endoskopister og ØNH-leger utstyrt med modeller av bronkoøsofagop av forfattere som Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger, osv. Noen øsofagop er utstyrt med innføringsrør for bronkoskopi, for eksempel bronkoøsofagopene til Brunings, Haslinger, Mezrin. Bronkoøsofagop er utstyrt med en rekke manipulasjonsinstrumenter som settes inn i røret for biopsi, fjerning av fremmedlegemer i forskjellige former, tørking av spiserørets vegger, suging av slim, osv.

Øsofagoskopi er en svært viktig operasjon og krever gode praktiske ferdigheter, kunnskap om anatomi og topografi av spiserøret fra legen. Dette ansvaret øker mange ganger ved visse patologiske tilstander i spiserørsveggen (brannskade, svulst, fastklemte fremmedlegemer, åreknuter osv.), der dens styrke og ettergivelighet er svekket, noe som skaper risiko for iatrogen skade på spiserøret, helt opp til perforasjon med påfølgende alvorlige inflammatoriske og hemoragiske komplikasjoner i mediastinum.

Øsofagoskopi er delt inn i akutt og planlagt. Den første utføres når man yter akuttbehandling (fremmedlegemer, matpåvirkning) og ofte uten en foreløpig detaljert klinisk undersøkelse av pasienten. Indikasjoner for akutt øsofagoskopi er basert på pasientens sykehistorie, plager, noen ytre tegn på den patologiske tilstanden og røntgendata. Planlagt øsofagoskopi utføres i fravær av akutte indikasjoner etter en grundig spesiell, sykdomsspesifikk og generell klinisk undersøkelse av pasienten med en vurdering av tilstanden til tilstøtende organer, etter en røntgenundersøkelse av brystkassen, strupehodet, luftrøret, ryggraden, aorta og mediastinale lymfeknuter.

Øsofagoskopi utføres i et spesialtilpasset mørkt rom med et praktisk bord, elektrisk sug og midler for å føre inn vaskevæsker i spiserøret. Endoskopirommet bør ha et trakeotomisett, passende midler for infiltrasjonsanestesi og gjenopplivning. For øsofagoskopi trenger personer i forskjellige aldre intubasjonsrør i forskjellige størrelser. For barn under 3 år brukes derfor et rør med en diameter på 5-6 mm og en lengde på 35 cm; for barn i alderen 4-6 år brukes et rør med en diameter på 7-8 mm og en lengde på 45 cm (8/45); for barn over 6 år og voksne med kort hals og utstående fortenner (prognathia) - 10/45, mens innføringsrøret skal forlenge øsofagoskopet til 50 cm. For voksne brukes ofte rør med større diameter (12-14 mm) og en lengde på 53 cm.

Indikasjoner for øsofagoskopi: øsofagoskopi (fibrøsofagoskopi) utføres i alle tilfeller der det er tegn på øsofagussykdom, og det er nødvendig enten å fastslå deres natur eller utføre passende terapeutisk manipulasjon, for eksempel å fjerne fremmedlegemer, tømme et divertikkel fylt med matmasser, fjerne matblokkering, etc. En indikasjon for øsofagoskopi er behovet for en biopsi.

Det er praktisk talt ingen kontraindikasjoner for øsofagoskopi i nødstilfeller, bortsett fra tilfeller der selve prosedyren kan være farlig på grunn av alvorlige komplikasjoner, for eksempel ved fastklemt fremmedlegeme, mediastinitt, hjerteinfarkt eller hjerneslag. Hvis øsofagoskopi er nødvendig og det foreligger relative kontraindikasjoner, utføres passende preoperativ forberedelse, eller etter avtale med anestesilegen utføres prosedyren under generell anestesi. Kontraindikasjoner for øsofagoskopi som oppdages under en rutinemessig undersøkelse av pasienten er delt inn i generell, regional og lokal.

Generelle kontraindikasjoner er oftest forårsaket av dekompensasjon av det kardiovaskulære systemet, astma, hypertensiv krise, alvorlig generell og cerebral aterosklerose, akutt cerebrovaskulær hendelse. Øsofagoskopi er absolutt kontraindisert ved raping av skarlagenrødt eller mørkebrunt blod. Kilden til skarlagenrødt blod er som regel åreknuter og eroderte vener i spiserørets slimhinne, mørkebrunt blod - de samme venene når blod kommer inn i magen med dannelse av saltsyrehematin, som har en mørkebrun farge, eller blodkar i magen. Ved bruk av fibroøsofagoskopi er imidlertid prosedyren tillatt for å stoppe blødning fra spiserøret.

Regionale kontraindikasjoner er forårsaket av sykdommer i organer ved siden av spiserøret (aortaaneurisme, kompresjon og deformasjon av luftrøret, inflammatoriske banale og spesifikke sykdommer i svelget og luftrøret, bilateral stenotisk lammelse av strupehodet, mediastinitt, massiv periesofageal adenopati, etc.). I noen tilfeller er øsofagoskopi vanskelig på grunn av lav mobilitet eller deformasjon av ryggraden i nakke- eller brystregionen, kort hals, ankylose eller kontraktur i ett eller begge kjeveledd, trismus, etc.

Lokale kontraindikasjoner er forårsaket av akutt banal eller spesifikk øsofagitt. Ved kjemiske brannskader i spiserøret er øsofagoskopi kun tillatt på dagen 8.-12., avhengig av dybden av lesjonen i spiserørsveggen og det generelle russyndromet.

Øsofagoskopiteknikk. Pasientens forberedelse til øsofagoskopi begynner dagen før: beroligende midler foreskrives, noen ganger beroligende midler, og en sovepille om kvelden. Drikke er begrenset, og middag er utelukket. Det anbefales å utføre en planlagt øsofagoskopi i første halvdel av dagen. På prosedyredagen er mat- og væskeinntak utelukket. Morfin administreres subkutant 30 minutter før prosedyren i en dose som tilsvarer pasientens alder (ikke foreskrevet for barn under 3 år; 3-7 år - en dose på 0,001-0,002 g er akseptabelt; 7-15 år - 0,004-0,006 g; voksne - 0,01 g). Samtidig administreres atropinhydrokloridløsning subkutant: barn fra 6 uker foreskrives en dose på 0,05-015 mg, voksne - 2 mg.

Anestesi. Ved øsofagoskopi og spesielt fibroøsofagoskopi brukes lokalbedøvelse i de aller fleste tilfeller, og det er tilstrekkelig å bare spraye eller smøre slimhinnen i svelget, laryngofarynks og spiserøret med en 5-10 % løsning av kokainhydroklorid opptil 3-5 ganger med pauser på 3-5 minutter. For å redusere absorpsjonen av kokain og forsterke den bedøvende effekten, tilsettes vanligvis en adrenalinløsning til løsningene (3-5 dråper 0,1 % adrenalinhydrokloridløsning per 5 ml kokainløsning). Ved bruk av kokain bør man huske på dens høye toksisitet, som kan manifestere seg i vasospastiske kriser, helt opp til anafylaksi. Det kan erstattes av moderne lokalbedøvelser som anilokain, benzokain, bumekain, lidokain, etc. På midten av 1900-tallet ble kokain mye brukt i behandlingen av bronkial astma. Noen forfattere anbefalte bruk av såkalt subanestetisk øsofagoskopi med bruk av relaksanter, mens andre forfattere uttrykte den oppfatning at denne prosedyren fortrinnsvis utføres uten lokalbedøvelse, siden den resulterende faryngeale (oppkast) refleksen letter instrumentets passasje inn i spiserøret. Denne oppfatningen har imidlertid ikke funnet praktisk anvendelse.

Pasientposisjon. For å føre et øsofagoskopisk rør inn i spiserøret, er det nødvendig at ryggradens anatomiske kurver og den cervikofaciale vinkelen rettes ut. Det finnes flere pasientposisjoner for dette. VI Voyachek (1962) skriver at øsofagoskopi utføres i sittende, liggende eller kne-albue-stilling, mens han foretrakk metoden med å ligge på magen med foten av operasjonsbordet litt hevet. I denne posisjonen er det lettere å eliminere spyttstrømmen inn i luftveiene og opphopning av magesaft i øsofagoskoprøret. I tillegg lettes orienteringen når røret føres inn i spiserøret.

Gh. Popovici (1964) beskriver en metode for øsofagoskopi i ryggleie, der skulderbeltet stikker litt ut over bordkanten (til skulderbladenes nivå), mens den occipitale regionen av skallen skal være over bordoverflaten - for voksne med 15 cm, for barn og ungdom - med 8 cm. Denne posisjonen bidrar til å rette ut ryggraden, og elimineringen av den cervikofaciale vinkelen oppnås ved maksimal forlengelse av hodet i nakkesøylen ved å rotere bakover i atlanto-occipitalleddet. Pasientens hode holdes i en gitt posisjon av en assistent som sitter til høyre for pasienten på en stol. For å forhindre at pasienten biter i øsofagoskoprøret, brukes en munnknebel. Noen ganger er det behov for en annen assistent til å holde pasientens skuldre. Den tredje assistenten overleverer instrumentene, slår på sugemekanismen osv.

Endoskopet settes inn under konstant visuell kontroll. Suksessen med øsofagoskopi avhenger av evnen til å finne den øvre delen av spiserøret, som ligger på nivå med bakveggen i strupehodet i form av et lukket, vanskelig å skille mellomrom. For å komme inn i det med enden av instrumentet, er det nødvendig å rette det nøyaktig langs midtlinjen i munnhulen. For dette formålet styres de av lukkelinjen til stemmebåndene. Ved en betydelig størrelse på de fremre fortennene eller med en kort hals settes røret først inn fra siden av munnviken, og overføres deretter til medianplanet.

Etter dette føres røret sakte frem langs tungeroten og rettes noe bakover i forhold til det interarytenoidale rommet, mens strupehodet løftes med en liten anstrengelse, unngås trykk med enden av røret på den laryngeale delen av svelget og larynxens midtlinje holdes under visuell kontroll. Dette oppnås ved å trykke nedover på øsofagoskopets håndtak, og forsøke å ikke skade de øvre fortennene. Hvis enden av røret hviler mot den dannende folden i slimhinnen når det føres frem, er det nødvendig å "sale" det med nebbet og passere, og bevege det videre. Å føre røret frem forårsaker ikke vanskeligheter før inngangen til spiserøret, der det oppstår motstand mot dets fremføring. Denne motstanden er kjent for alle endoskopister, men den kan være falsk hvis røret presses mot de øvre fortennene. Det er nettopp når man passerer den øvre øsofaguslukkemuskelen at det er nødvendig at røret ikke kommer i kontakt med tennene. Penetrasjon inn i den øvre åpningen av spiserøret oppnås med en liten anstrengelse. Ufrivillig (refleks) sammentrekning av m. cricopharyngeus kan i stor grad komplisere passasjen av røret inn i spiserøret, og tvungen pressing av enden gjennom det spasmodiske området fører ofte til alvorlig skade på dette området, som er preget av redusert vevsstyrke.

Nybegynnere i øsofagoskopi bør huske på at det ikke er lett å holde røret i midtlinjen, siden enden stadig glir til siden på grunn av konveksiteten til ryggvirvlene som spiserøret ligger inntil. Røret rettes ut ved å konstant rette det parallelt med halsens akse og brystbenets hakk. Inngangen til spiserøret, som nevnt ovenfor, bestemmes av formen, som har form av en horisontal spalte. Hvis det oppstår vanskeligheter med å bestemme denne spalten, blir pasienten bedt om å svelge, og deretter åpnes inngangen til spiserøret.

Etter å ha passert den første innsnevringen av spiserøret, glir røret lett langs det, samtidig som det er nødvendig å sørge for at enden ikke klistrer seg i én retning for lenge, og bare stikker ut fra én av spiserørets vegger. Det er her faren for skade ligger. I området med den andre innsnevringen har spiserørets lumen utseendet til en pulserende lukkemuskel, som aortapulsasjonen overføres til. Enden av røret, etter å ha passert gjennom denne innsnevringen, er rettet mot venstre mot den øvre fremre iliacsøylen, mens assistenten som holder pasientens hode senker det under bordet som pasienten ligger på. Den supradiafragmatiske delen av spiserøret fremstår som en mengde folder i slimhinnen som ligger rundt den sentrale åpningen, og i området rundt kardia er disse foldene plassert rundt den spalte-ovale åpningen.

Å bestemme nivået på enden av det øsofagoskopiske røret er mulig ikke bare ved hjelp av det visuelle bildet beskrevet ovenfor, men også ved dybden av rørets innsetting: hos voksne er avstanden fra de øvre fortennene til spiserørets svelgåpning 14-15 cm, og til kardia - fra 40 til 45 cm.

En metode for øsofagoskopi i sittende stilling ved bruk av et Chevalier-Jackson-øsofagoskop. Legen, som står foran en sittende pasient, holder den distale enden av røret med første og andre finger på hånden, og den proksimale enden som en blyant. En assistent står bak pasienten og fikserer hodet hans i en ekstensjonsposisjon, med andre finger som referanse, plassert på håndtaket rettet oppover. Øsofagoskopets rør er rettet vertikalt nedover, presset mot de øvre fortennene og festet til medianplanet. Så snart den bakre veggen av svelget vises i synsfeltet, rettes enden av røret mot høyre arytenoidbrusk, og høyre piriform sinus søkes etter. Etter å ha kommet inn i sinus, rettes enden av røret mot medianplanet, mens legen orienterer det i retning av hakket i manubrium på sternum. Etter at øsofagoskopets generelle retning er fiksert, føres det langs spiserøret ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor og med samme forholdsregler. Spiserøret undersøkes både når sonden settes inn og når den fjernes; sistnevnte gir en spesielt god undersøkelse av området med den første stenosen i spiserøret. Ofte, når sonden føres mot kardia, er det ikke mulig å se det som kan sees når den fjernes, og denne situasjonen gjelder først og fremst små fremmedlegemer som fiskebein.

Endoskopiske aspekter ved øsofagoskopi. En viss erfaring og manuelle ferdigheter kreves for en kvalifisert vurdering av det endoskopiske bildet av spiserøret. Det finnes spesielle dukker som teknikken med øsofagoskopi læres på og kunnskap innen diagnostikk av ulike sykdommer i spiserøret tilegnes. Nedenfor er en kort beskrivelse av det normale endoskopiske bildet av spiserøret, som vises for undersøkerens blikk når røret beveger seg mot kardia.

Den normale slimhinnen i spiserøret er rosa, fuktig, og blodårene er ikke synlige gjennom den. Foldingen av spiserørets slimhinne varierer avhengig av nivået: ved inngangen til spiserøret, som nevnt ovenfor, er det to tverrgående folder som dekker den spaltelignende inngangen til spiserøret; når man beveger seg nedover, øker antallet folder; så i brystområdet er det 4-5 av disse foldene, og i området rundt diafragmaåpningen er det allerede 8-10, mens spiserørets lumen her er lukket av diafragmasfinkteren. Ved patologiske forhold endres fargen på slimhinnen: ved betennelse blir den lys rød, ved tetthet i portvenesystemet - cyanotisk. Erosjoner og sår, ødem, fibrinøse avleiringer, divertikler, polypper, forstyrrelser i peristaltiske bevegelser, opp til fullstendig avbrudd, endringer i spiserørets lumen, som oppstår enten som følge av stenotiske arr eller på grunn av kompresjon av ekstraøsofageale volumetriske formasjoner, kan observeres. Mange tegn på andre sykdommer i spiserøret og de paraøsofageale organene avsløres også, som vil bli diskutert nedenfor, i de relevante avsnittene.

Under visse omstendigheter og avhengig av den patologiske prosessens art, er det nødvendig å utføre spesielle øsofagoskopiske teknikker. Derfor utføres cervikal øsofagoskopi ved sterkt fastklemte fremmedlegemer, hvis fjerning er umulig på vanlig måte. I dette tilfellet utføres cervikal øsofagotomi, og spiserøret undersøkes gjennom en åpning laget i veggen. Hvis fremmedlegemet befinner seg i spiserørets cervikale hotell, fjernes det med en tang, hvis det befinner seg lenger ned, fjernes det med et øsofagoskop, og hvis volumet overstiger den største diameteren på øsofagoskoprøret, gripes fremmedlegemet med en øsofagoskopisk tang og fjernes sammen med røret. Retrograd øsofagoskopi utføres gjennom magen etter gastrostomi, og brukes til å utvide spiserørets lumen ved hjelp av bougienage ved betydelig arrstenose. Denne prosedyren startes 10-15 dager etter gastrostomi, forutsatt at kardia er fritt åpen. Øsofagoskoprøret føres inn gjennom gastrostomien og kardia og inn i spiserøret til nivået av strikturen, som utvides ved hjelp av spesielle bougier eller metoden med «endeløs tråd».

Øsofageal biopsi brukes i tilfeller der øsofagoskopi eller fibroøsofagogastroskopi avdekker en svulst med ytre tegn på malignitet (mangel på dekning av normal slimhinne) i spiserørets lumen, og pasientens generelle tilstand, kostholdet og en rekke spesifikke plager kan indikere tilstedeværelsen av en ondartet svulst. Under biopsien, i tillegg til den allment aksepterte forberedelsen og anestesien som brukes i konvensjonell øsofagoskopi (fibroskopi), blir også formasjonene som skal biopsieres bedøvet ved å smøre dem med en 10 % løsning av kokain med adrenalin. Deretter brukes enden av det øsofagoskopiske røret til å fikse den tilsvarende delen av svulsten, og en del av den bites av på det mest "mistenkelige" stedet med spesielle koppformede tang med skarpe kanter. I dette tilfellet rettes bitinstrumentet frontalt mot biopsiobjektet, slik at tangensiell fjerning av biopsien unngås. Materialet hentes både fra selve svulstens "kropp" og ved grensen til friskt vev. Biopsi er som regel ineffektiv dersom den utføres overfladisk eller fra betennelsessonen. I sistnevnte tilfelle er det betydelig motstand mot reseksjon av biopsien og dens traksjon.

Det er også mulig å bruke aspirasjonsbiopsimetoden, der sekresjonen som suges ut fra spiserørets lumen underkastes cytologisk undersøkelse. En biokjemisk studie av slimet som oppnås under aspirasjonsbiopsien utføres også for å bestemme dets pH, organiske og uorganiske stoffer som dannes under inflammatoriske eller ondartede prosesser.

Bakteriologisk undersøkelse utføres for ulike typer mikrobielle uspesifikke betennelser, mykoser og spesifikke sykdommer i spiserøret.

Vanskeligheter og komplikasjoner ved øsofagoskopi. Som bemerket av V.I. Voyachek (1964), kan anatomiske forhold favorisere eller tvert imot skape visse vanskeligheter under øsofagoskopi. Vanskeligheter oppstår hos eldre på grunn av tap av fleksibilitet i ryggraden, med kort nakke, krumning av ryggraden, fødsels- eller medfødte defekter i nakkesøylen (torticollis), med sterkt utstående øvre fremre fortenner, osv. Hos barn er øsofagoskopi enklere enn hos voksne, men ofte krever motstand og angst hos barn bruk av generell anestesi.

Siden spiserørsveggen er noe skjør, kan uforsiktig innsetting av røret forårsake skrubbsår på slimhinnen og dypere skade, noe som forårsaker varierende grad av blødning, noe som er uunngåelig i de fleste tilfeller. Ved åreknuter og aneurismer forårsaket av tetthet i leverens portvenesystem kan imidlertid øsofagoskopi forårsake kraftig blødning, så denne prosedyren er praktisk talt kontraindisert i denne patologiske tilstanden. Ved øsofagustumorer, fastklemte fremmedlegemer eller dype kjemiske etseskader medfører øsofagoskopi risiko for perforasjon av spiserørsveggen med påfølgende forekomst av periesofagitt og mediastinitt.

Under dyp øsofagoskopi kan det å berøre instrumentet mot kardiaområdet forårsake sjokk, noe som skyldes den sterke smerten og vegetative innervasjonen i dette området. Under planlagt øsofagoskopi anbefaler V.I. Voyachek forhåndssanering av tenner, munnhule og ganemandler hvis det er infeksjonsfokus i dem, for å forhindre risikoen for sekundær infeksjon i spiserøret.

Bruken av fleksibel fiberoptikk har forenklet prosedyren for øsofagusendoskopi betydelig og gjort den mye tryggere og mer informativ. Fjerning av fremmedlegemer kan imidlertid ofte ikke gjøres uten bruk av stive endoskoper, siden fremmedlegemer, spesielt spissvinklede eller skjærende, først må settes inn i øsofagusrøret, som beskytter spiserørets vegger mot skade fra disse legemene, og fjernes sammen med sistnevnte.

Spiserøret er en anatomisk og funksjonell fortsettelse av svelget, ofte utsatt for de samme sykdommene som sistnevnte, og ofte kombinert med dem. Men på grunn av det faktum at den fortsetter inn i magesekken, er den også utsatt for sykdommer i sistnevnte. Men det finnes også sykdommer i selve spiserøret, relatert til både inflammatoriske og traumatiske, og funksjonelle, dysplastiske og tumorsykdommer. Generelt er dette en omfattende klasse av sykdommer, som dekker en rekke og varierte former, fra strengt lokale, karakterisert ved morfologiske endringer i strukturene, til vaskulære, genetiske deformiteter og onkologiske prosesser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]