Effekter av ramipril hos pasienter med diabetes mellitus type 2 og arteriell hypertensjon

Diabetes mellitus (DM) er en av de vanligste sykdommene i den moderne verden, med type 2-diabetes som den dominerende strukturen, med omtrent 250 millioner pasienter. Arteriell hypertensjon (AH) forekommer hos omtrent 80 % av pasienter med type 2-diabetes. Komorbiditeten til disse to beslektede sykdommene øker forekomsten av for tidlig uførhet og dødelighet fra kardiovaskulære komplikasjoner betydelig. Følgelig er korreksjon av blodtrykk (BT) en prioritet i behandlingen av pasienter med diabetes. Blant moderne antihypertensive midler er kanskje den mest studerte legemiddelklassen angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACE-er).

Faktisk tilskrives for tiden den ledende rollen i patogenesen av arteriell hypertensjon hos pasienter med type 2 diabetes mellitus aktiveringen av det sympatiske binyre- og renin-angiotensin-systemet (RAS). Det viktigste effektorhormonet i RAS er angiotensin, som har en kraftig vasokonstriktoreffekt, øker reabsorpsjonen av natrium og vann, sympatisk og binyreaktivitet, og regulerer ikke bare funksjonelle, men også strukturelle endringer i hjerte- og karvev.

Den farmakologiske virkningen av ACE er evnen til å undertrykke aktiviteten til angiotensin I-konverterende enzym (eller kininase II) og dermed påvirke den funksjonelle aktiviteten til RAS- og kallikrein-kinin-systemene. Ved å hemme aktiviteten til angiotensin I-konverterende enzym reduserer ACE-hemmere dannelsen av angiotensin II og svekker dermed de viktigste kardiovaskulære effektene av RAS, inkludert arteriell vasokonstriksjon og aldosteronsekresjon.

En av ACE-hemmerne er ramipril (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Polen/Island/Malta), som, i motsetning til andre legemidler i denne gruppen, reduserer forekomsten av hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død betydelig hos pasienter med økt kardiovaskulær risiko på grunn av karsykdommer (iskemisk hjertesykdom, tidligere hjerneslag eller perifer karsykdom) eller diabetes mellitus, som har minst én ekstra risikofaktor (mikroalbuminuri, arteriell hypertensjon, økt totalkolesterol, lavt høydensitetslipoprotein, røyking); reduserer total dødelighet og behovet for revaskulariseringsprosedyrer, bremser utbruddet og progresjonen av kronisk hjertesvikt. Både hos pasienter med og uten diabetes mellitus reduserer ramipril betydelig eksisterende mikroalbuminuri og risikoen for å utvikle nefropati.

Målet med studien var å undersøke de kliniske, hemodynamiske og biokjemiske effektene av 12 ukers bruk av ramipril hos pasienter med diabetes mellitus type 2 og arteriell hypertensjon.

Studien inkluderte 40 pasienter (25 kvinner og 15 menn) – hovedgruppen – over 50 år med arteriell hypertensjon og diabetes mellitus type 2. Eksklusjonskriteriene var alvorlig ukontrollert arteriell hypertensjon (BT > 200/110 mm Hg), alvorlig leversykdom, akutt cerebrovaskulær hendelse eller akutt hjerteinfarkt i løpet av de siste 6 månedene, ustabil angina, hjertesvikt, tilstedeværelse av terminale stadier av mikrovaskulære komplikasjoner av diabetes mellitus.

Alle pasienter med arteriell hypertensjon og diabetes mellitus type 2 fikk ramiprilbehandling. Behandlingen varte i 12 uker. Startdosen av ramipril var 2,5 mg. Dosen av legemidlene ble titrert annenhver uke i henhold til standardskjemaet. Kontrollgruppen besto av 25 praktisk talt friske individer. Diagnosen hypertensjon og diabetes mellitus ble bekreftet i samsvar med gjeldende kriterier.

Studien av indikatorer ble utført før og etter behandling.

Studien av myokardiets strukturelle og funksjonelle tilstand ved hjelp av ekkokardiografi og Doppler-ekkokardiografi ble utført med Ultima pro 30-apparatet (Holland) i M-modale og todimensjonale moduser, i standard ekkokardiografiske posisjoner. Veggtykkelsen og dimensjonene til venstre ventrikkels (LV) hulrom ble bestemt fra den parasternale posisjonen til LV-aksen i M-modus med en ultralydstråle parallelt med LVs korte akse. Følgende parametere ble bestemt: ejeksjonsfraksjon (EF, %), endediastoliske og endesystoliske størrelser (EDS og EDS) av LV i cm, endediastoliske og endesystoliske volum (EDV og ESV) av LV. Massen til LV-myokardiet ble beregnet ved hjelp av formelen:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13,6,

Hvor 1,04 er myokardtettheten (i g/cm2) og 13,6 er korreksjonsfaktoren i gram.

Alle pasienter gjennomgikk 24-timers blodtrykksmåling (ABPM) (Meditech, CardioTens). Avhengig av verdien av 24-timersindeksen ble følgende pasientgrupper skilt ut: "dipper" - 10–22 %, "non-dipper" - < 10 %, "over-dipper" -> 22 %, "night-peaker" - negativ verdi av 24-timersindeksen. De øvre grensene for normen for variasjon av systolisk blodtrykk på dagtid og natt ble ansett å være henholdsvis 15,7 og 15,0 mm Hg, diastolisk - 13,1 og 12,7 mm Hg.

Bestemmelse av innholdet av glykosylert hemoglobin (HbAlc) i fullblod ble utført ved en fotometrisk metode ved bruk av en reaksjon med tiobarbitursyre ved bruk av et kommersielt testsystem fra Reagent-selskapet (Ukraina) i samsvar med de vedlagte instruksjonene.

Glukosenivået ble bestemt ved hjelp av glukoseoksidativ metode i kapillærblod tatt på tom mage. Normalt glukosenivå ble ansett som 3,3–5,5 mmol/l.

Insulinnivået i blodserumet ble bestemt ved enzymimmunoanalyse med ELISA-settet (USA). Forventet insulinverdiområde er normalt 2,0–25,0 μU/ml.

Bestemmelse av nivået av totalkolesterol (TC), triglyserider (TG), lipoproteinkolesterol med høy tetthet (HDL-C), lipoproteinkolesterol med lav tetthet (LDL-C), lipoproteinkolesterol med svært lav tetthet (VLDL-C) og aterogen indeks (AI) ble utført i blodserum ved hjelp av den enzymatiske fotokolorimetriske metoden med sett fra selskapet "Human" (Tyskland).

Innholdet av resistin og adiponectin i blodserumet til pasienter ble bestemt ved hjelp av enzymimmunoanalysemetoden på enzymimmunoanalyseapparatet «Labline-90» (Østerrike). Nivået av resistin ble bestemt ved hjelp av et kommersielt testsystem produsert av «BioVendor» (Tyskland); nivået av adiponectin ved hjelp av et kommersielt testsystem produsert av «ELISA» (USA).

For statistisk bearbeiding av de innhentede dataene ble dataprogrammet «Statistics 8.0» (Stat Soft, USA) og metoden for variasjonsstatistikk (Student's criterion) brukt; forholdet mellom trekkene ble vurdert ved hjelp av korrelasjonsanalyse.

I den foreløpige analysen var det ingen signifikant forskjell (p> 0,05) i de antropometriske (kroppsvekt, BMI, midje- og hofteomkrets), hemodynamiske (SBP og DBP, HR, puls) og biokjemiske indeksene for karbohydratmetabolisme i gruppen før og etter behandling. Basert på dette kan det sies at effekten av den studerte metoden for medikamentell behandling ble oppnådd mot en identisk bakgrunn.

Nivået av HDL-C økte signifikant med 4,1 % (p < 0,05), noe som sannsynligvis skyldes en reduksjon i katabolismen av disse lipoproteinene. Det ble observert en reduksjon i innholdet av TG med 15,7 % (p < 0,05) og LDL med 17 % (p < 0,05), noe som kan skyldes en økning i vevsfølsomhet for insulin og en reduksjon i hyperinsulinemi, som i stor grad bestemmer dannelses- og metabolismehastigheten til disse lipidene i kroppen. Andre indikatorer på lipidmetabolisme endret seg ikke signifikant.

Når man studerte dynamikken i adipocytokonmetabolismen mot bakgrunnen av ramiprilbehandling, ble det funnet en pålitelig reduksjon i resistinnivået på 10 % og en økning i adiponectinnivået på 15 % (p < 0,05). Dette kan forklares med det faktum at resistin regnes som en mediator av insulinresistens, og reduksjonen er muligens assosiert med en økning i vevsfølsomhet for insulin.

Ramiprilbehandling bidro til en signifikant reduksjon i veggtykkelse, masse og størrelse på LV (p < 0,05) og en økning i myokardiell kontraktilitet på 2,3 % (p < 0,05).

I følge ABPM-data tilsvarte det initiale gjennomsnittlige blodtrykksnivået hypertensjon i stadium 2. Det ble observert en økning i pulsblodtrykk og variasjon i systolisk blodtrykk på dagtid, som er uavhengige risikofaktorer for kardiovaskulære komplikasjoner. Blant de undersøkte pasientene var det 16 med dyppetrykk, 14 med ingen dyppetrykk, 6 med overdyppetrykk og 4 med toppblodtrykk om natten. Det bør bemerkes at utilstrekkelig blodtrykksreduksjon om natten er en bekreftet risikofaktor for utvikling av kardiovaskulære og cerebrovaskulære komplikasjoner.

Under ABPM ble normalisering av gjennomsnittlig daglig systolisk og diastolisk blodtrykk avdekket. Målnivåer for blodtrykk ble oppnådd hos 24 (60 %) pasienter. I tillegg, som et resultat av behandlingen, reduserte graden av trykkbelastning og variasjonen i systolisk blodtrykk i løpet av dagtid normaliserte seg. Verdien av pulsblodtrykk i løpet av dagtid, som reflekterer stivheten i hovedarteriene og er en uavhengig kardiovaskulær risikofaktor, normaliserte seg etter 12 uker.

Ramiprilbehandling hadde også en gunstig effekt på døgnrytmen til blodtrykket. Antallet pasienter med normal døgnrytme (dippers) økte til 23, og antallet pasienter med overveiende nattlig økning i blodtrykket (night-peakers) sank til 2. Ingen tilfeller av overdreven reduksjon i blodtrykket om natten (overdipper) ble registrert.

De oppnådde resultatene bekrefter effekten av ramipril i en dose på 10 mg/dag i behandlingen av mild og moderat arteriell hypertensjon hos pasienter med type 2 diabetes. Terapien var effektiv, og målverdiene for blodtrykket ble oppnådd hos 24 (60 %). I tillegg hadde ramipril en gunstig effekt på 24-timers blodtrykksparametrene, som regnes som kardiovaskulære risikofaktorer. Spesielt forårsaket det en reduksjon i trykkbelastningsindeksen og normalisering av systolisk blodtrykksvariabilitet på dagtid. Sistnevnte parameter øker risikoen for organskade og korrelerer positivt med myokardmasse og unormal venstre ventrikkelgeometri, samt resistinnivåer. Parametrene for døgnrytmen, hvis forstyrrelse hos pasienter med type 2 diabetes er assosiert med en mer enn 20-ganger økning i risikoen for kardiovaskulær død, ble betydelig forbedret. Normalisering av pulstrykket på dagtid under behandlingen indikerer en forbedring av de elastiske egenskapene til veggene i store kar og gjenspeiler legemidlets positive effekt på vaskulære ombyggingsprosesser.

Etter 12 uker ble det avdekket en betydelig forbedring i karbohydrat- og lipidmetabolismen, noe som selvsagt bidrar ytterligere til å redusere kardiovaskulær risiko.

Dermed oppfyller ramipril alle kravene til antihypertensive legemidler og gir ikke bare tilstrekkelig daglig blodtrykkskontroll, men har også en positiv metabolsk effekt, noe som fører til en betydelig reduksjon i risikoen for utvikling og progresjon av kardiovaskulære komplikasjoner.

Derfor kan følgende konklusjoner trekkes.

Mot bakgrunn av behandlingen med inkludering av ramipril ble det observert pålitelige forbedringer i parametrene for karbohydrat-, lipid- og adipocytokinmetabolisme.
Ramiprilbehandling hos pasienter med arteriell hypertensjon og diabetes mellitus type 2 førte til en pålitelig reduksjon av blodtrykket i løpet av dagen, normalisering av trykkbelastningsindeksen i løpet av dagen og natten og den forstyrrede tofasede blodtrykksprofilen og en pålitelig reduksjon i variasjonen i systolisk blodtrykk i løpet av dagen. Bruk av ramipril er ledsaget av lav forekomst av bivirkninger, noe som øker etterlevelse av behandlingen og dens effektivitet.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Effekter av ramipril hos pasienter med diabetes mellitus type 2 og arteriell hypertensjon // International Medical Journal - nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]