Diamond-Blackfan-anemi.

Diamant-Blackfan-anemi er den mest kjente formen for partiell rødcelleanemi hos barn. Sykdommen er oppkalt etter forfatterne som beskrev fire barn med karakteristiske tegn på sykdommen i 1938.

Totalt er det registrert mer enn 500 tilfeller av Diamond-Blackfan-anemi, og hyppigheten av syndromet er anslått til 4–10 tilfeller per 1 000 000 fødsler, og forholdet mellom gutter og jenter er omtrent 1:1. Familiære tilfeller utgjør 10–20 % av alle tilfeller av Diamond-Blackfan-anemi, inkludert at sykdommen er diagnostisert hos monozygote tvillinger. Både autosomal dominant og autosomal recessiv arv er påvist. 80–90 % av tilfellene av Diamond-Blackfan-anemi diagnostiseres i løpet av det første leveåret, og hos 25 % av pasientene oppdages anemi ved fødselen. Diagnosen Diamond-Blackfan-anemi hos eldre barn bør stilles med forsiktighet, etter å ha utelukket ervervede former for PRCA. Omtrent 25–30 % av tilfellene av Diamond-Blackfan-anemi er assosiert med en mutasjon i genet for ribosomalt protein S19, hvis betydning for erytropoiesen er ukjent. Et annet kromosomalt lokus assosiert med utviklingen av sykdommen er 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsaker og patogenese

Diamant-Blackfan-anemi er en arvelig sykdom med en antagelig autosomal recessiv arvemåte, med lik frekvens blant pasienter gutter og jenter. Blant mekanismene for sykdomsutvikling er en anomali av erytroide forløperceller, en defekt i deres mikromiljø i benmargen, cellemediert undertrykkelse og tilstedeværelsen av humorale hemmere av erytropoiesen. Konstante tegn på sykdommen inkluderer en reduksjon i antall erytroide enheter i benmargen, en økning i nivået av erytropoietiner i blodet, en defekt i ytterligere benmargsceller.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer på diamant-svartfan-anemi

Symptomene er begrenset til blekhet og andre symptomer på alvorlig anemi. Forstørrelse av lever og milt er ikke karakteristisk for sykdommen, men senere, som følge av dannelsen av fibrose og/eller skrumplever på grunn av jernoverbelastning og forløpet av hepatitt B og C etter transfusjon, blir hepatosplenomegali et typisk symptom.

Pasienter med Diamond-Blackfan-anemi er karakterisert av medfødte utviklingsanomalier, men deres spektrum og alvorlighetsgrad avviker betydelig fra Fanconis anemi. Kronisk forløp av Diamond-Blackfan-anemi er også karakteristisk; spontan remisjon observeres hos noen pasienter, oftere i puberteten. Diamond-Blackfan-anemi er et preleukemisk syndrom: AML utviklet seg hos minst 8 pasienter.

Diagnostikk

Diagnostiske kriterier for Diamond-Blackfan-anemi:

• normokrom, ofte makrocytisk anemi;
• dyp retikulocytopeni;
• normocellulær benmarg med isolert reduksjon i innholdet av erytroide forløpere;
• normalt eller litt redusert antall granulocytter;
• normalt eller litt forhøyet blodplatetall.

Fosterets hemoglobinnivå, selv om det kan være forhøyet, er ikke et diagnostisk tegn. I sjeldne tilfeller, hos pasienter med Diamond-Blackfan-anemi, øker antallet primitive erytroblaster i benmargen fra de første levemånedene, noe som kan forveksles med leukemiske blaster, noe som fører til en feilaktig diagnose av leukemi. Med alderen kan cellulariteten i benmargen, bestemt ved trefinbiopsi, reduseres betydelig, og noen pasienter utvikler moderat trombocytopeni. Spesialiserte studier kan avsløre en kraftig reduksjon i antall inngåtte forløpere til erytropoiese - eksplosjonsdannende enheter av erytrocytter og kolonidannende enheter av erytrocytter. Nivået av erytropoietin hos pasienter med Diamond-Blackfan-anemi øker kraftig.

Diamant-Blackfan-anemi må differensieres fra andre former for PKCA hos barn, primært TED. Dokumentasjon av normale hemoglobinnivåer før klinisk manifestasjon av anemi og spontan opphør av syndromet taler mot Diamant-Blackfan-anemi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av Diamond-Blackfan-anemi

Den eneste effektive gruppen medikamenter i behandlingen av Diamond-Blackfan-anemi er glukokortikosteroider. Behandlingen starter vanligvis med prednisolon oralt i en dose på 2 mg/kg per dag. En retikulocyttrespons forventes innen 2 uker, etterfulgt av en økning i hemoglobinnivåene. Etter at hemoglobinverdiene når et platå, bør dosen prednisolon gradvis reduseres til et minimum som gjør det mulig å opprettholde hemoglobinnivået over 90 g/l. For å opprettholde en hematologisk respons er det ofte nok å bruke doser på omtrent 2,5–5 mg per dag eller annenhver dag. Hvis det ikke er respons på standarddoser prednisolon, er bruk av økte doser berettiget – 5 mg/kg per dag. Økte doser kan brukes i pulsbehandling i 7 dager, etterfulgt av en 2-ukers pause. Totalt 3–4 pulsbehandlinger utføres. Når respons er oppnådd, kan intervallene mellom kurene økes, eller pasienten kan overføres til daglig glukokortikosteroider i standarddoser med påfølgende reduksjon til minimum effektive doser. Bruk av ultrahøye doser metylprednisolon – 30–100 mg/kg – har, til tross for den relative populariteten, ikke vist seg å være høy effektiv. Generelt er omtrent 70 % av pasientene følsomme for bruk av glukokortikosteroider, men 20 % av de som responderte, blir senere resistente mot dem. Interessant nok, av pasientene som i utgangspunktet ikke responderte på glukokortikosteroider, responderer noen på senere forsøk, så prøvebehandling med glukokortikosteroider må fornyes fra tid til annen (en gang hvert 1.–2. år).

Behandling av pasienter med Diamond-Blackfan-anemi med vekstfaktorer - interleukin-3 og erytropoietin - har, til tross for laboratoriebevis, vist seg å være fullstendig ineffektiv. Ciklosporins plass i behandlingen av pasienter med Diamond-Blackfan-anemi er tvilsom, til tross for flere isolerte rapporter om vellykket behandling. Allogen benmargstransplantasjon kan tilbys pasienter med HLA-genoidentiske søsken hvis de ikke er følsomme for glukokortikosteroidbehandling.

Pasienter der glukokortikosteroider er ineffektive eller effektive i doser som forårsaker uakseptable langtidsbivirkninger (osteoporose, vekstforstyrrelser, diabetes, grå stær, Cushings syndrom) trenger kompetent transfusjon og kronisk chelateringsbehandling med deferroksamin og/eller deferipron.

Prognose

Litteraturen inneholder data om oppfølging av 200 barn med Diamond-Blackfan-anemi: 22,5 % hadde spontan remisjon; 41,8 % hadde kortikosteroidavhengig remisjon; 35,7 % hadde transfusjonsavhengig remisjon; 27,6 % av barna døde.