Diagnostisering av kolangiokarsinom

Serumbiokjemien er forenlig med kolestatisk gulsott. Bilirubin-, alkalisk fosfatase- og GGT-nivåene kan være svært høye. Variasjonene i disse kan reflektere ufullstendig obstruksjon eller initial involvering av bare én levergang.

Antimitokondrielle antistoffer påvises ikke i serum, nivået av α-FP er ikke forhøyet.

Avføringen er misfarget, fet og inneholder ofte okkult blod. Det er ingen glukosuri.

Anemi er mer uttalt enn ved ampullært karsinom, men ikke på grunn av blodtap; årsakene til dette er uklare. Antallet hvite blodlegemer er på øvre normalgrense, med en forhøyet prosentandel av polymorfonukleære leukocytter.

Leverbiopsi viser tegn på obstruksjon av store galleganger. Tumorvev kan ikke fremskaffes. Det er svært vanskelig å bekrefte histologisk om prosessen er malign.

Det er viktig å utføre cytologisk undersøkelse av vev i området med gallegangsstriktur. Det er best å utføre en børstebiopsi under endoskopiske eller perkutane inngrep eller en punkteringsbiopsi under ultralyd- eller røntgenkontroll. Tumorceller oppdages i 60–70 % av tilfellene. Undersøkelse av galle aspirert direkte under kolangiografi er av mye mindre betydning.

I noen tilfeller øker nivået av tumormarkøren CA19/9 ved kolangiokarsinom, men det finnes rapporter om høye nivåer av denne markøren også ved godartede sykdommer, noe som reduserer dens betydning for screeningstudier. Samtidig bestemmelse av CA19/9 og karsinoembryonisk antigen kan være mer nøyaktig.

Skanning

Ultralyd er spesielt viktig, ettersom det muliggjør deteksjon av utvidelse av de intrahepatiske kanalene. Svulsten kan detekteres i 40 % av tilfellene. Ultralyd (i sanntid, i kombinasjon med Doppler-undersøkelse) detekterer nøyaktig portvene-tumorinvolvering, både okklusjon og vegginfiltrasjon, men er mindre egnet for å detektere leverarterieinvolvering. Endoskopisk intraduktal ultralyd er fortsatt en eksperimentell metode, men den kan gi viktig informasjon om spredningen av svulsten i og rundt gallegangen.

CT avslører utvidelse av de intrahepatiske gallegangene, men svulsten, hvis tetthet ikke avviker fra leverens tetthet, er vanskeligere å visualisere. CT lar deg identifisere lobær atrofi og den relative plasseringen av caudatuslappen og svulsten i porta hepatis-området. Den moderne metoden med spiral-CT med datarekonstruksjon lar deg nøyaktig bestemme de anatomiske forholdene mellom karene og gallegangene i porta hepatis.

MR kan oppdage større intrahepatiske (kolangiocellulære) karsinomer, men ved ekstrahepatiske svulster har MR ingen ytterligere fordel fremfor ultralyd eller CT. Noen sentre utfører magnetisk resonanskolangiografi med rekonstruksjon av gallegang (og bukspyttkjertel), noe som kan være et svært verdifullt diagnostisk verktøy.

Kolangiografi

Endoskopisk eller perkutan kolangiografi, eller en kombinasjon av begge, har stor diagnostisk verdi og bør utføres hos alle pasienter med kliniske tegn på kolestase og tegn på intrahepatisk gallegangsutvidelse påvist ved ultralyd eller CT.

Svulsten kan oppdages ved cytologisk undersøkelse eller transpapillær tangbiopsi under ERCP.

Endoskopisk retrograd kolangiografi avslører en normal felles gallegang og galleblære, samt obstruksjon i regionen av porta hepatis.

Perkutan kolangiografi. Obstruksjon viser seg som en skarp ruptur av gallegangen eller som en brystvorte. De intrahepatiske gallegangene er utvidet i alle tilfeller. Hvis obstruksjonen kun utvikler seg i høyre eller venstre levergang, kan det være nødvendig med punktering av begge gangene for nøyaktig lokalisering.

Angiografi

Digital subtraksjonsangiografi kan visualisere leverarterien og portvenen, samt deres intrahepatiske grener. Denne metoden er fortsatt av stor betydning for preoperativ vurdering av tumorresektabilitet.

Ved økende kolestatisk gulsott er den mest sannsynlige kliniske diagnosen periampullært karsinom. I tillegg er medikamentindusert gulsott, primær skleroserende kolangitt og primær biliær cirrhose mulig. Selv om et slikt forløp ikke er typisk for kolangiokarsinom, bør det utelukkes i et systematisk diagnostisk søk. Data fra anamnese og objektiv undersøkelse er vanligvis til liten hjelp i diagnosen.

Det første stadiet i undersøkelsen for kolestase er ultralyd. Ved kolangiokarsinom oppdages utvidelse av de intrahepatiske gallegangene. Gallegangen kan være uendret, endringene kan være tvilsomme, eller utvidelse av gangen under den ekstrahepatiske svulsten er mulig. For å fastslå nivået og parametrene til strikturen utføres perkutan eller endoskopisk kolangiografi, cytologisk undersøkelse og biopsi.

Noen ganger henvises pasienter med kolestase til kirurgi uten kolangiografi fordi årsaken til obstruksjonen, pankreatisk karsinom eller steiner, bestemmes av andre bildediagnostiske teknikker. Hvis den felles gallegangen er normal, palpasjon av porta hepatis-området ikke viser noen abnormaliteter, og kolangiogrammet (uten å fylle de intrahepatiske gallegangene) er normalt, er diagnosen tvilsom. Massen i porta hepatis-området er for høy og for liten til å kunne oppdages. Tegn som forstørret grønn lever og kollapset galleblære bør tas i betraktning.

Dersom ultralydundersøkelse av en pasient med kolestase ikke avdekker gallegangsutvidelse, bør andre mulige årsaker til kolestase vurderes, inkludert medikamentindusert gulsott (historie) og primær biliær cirrhose (antimitokondrielle antistoffer). Histologisk undersøkelse av levervev er nyttig. Ved mistanke om primær skleroserende kolangitt, er kolangiografi hoveddiagnosen. Hos alle pasienter med kolestase uten gallegangsutvidelse, hvor diagnosen er uklar, bør ERCP utføres.

Skanning og kolangiografi kan diagnostisere gallegangsstriktur på grunn av kolangiokarsinom. Ved hiluslesjoner stilles det en differensialdiagnose mellom lymfeknutemetastase, cystisk kanalkarsinom og periampullært pankreatisk karsinom, tatt i betraktning sykehistorie og andre bildediagnostiske funn.

Tumorstadieinndeling

Hvis pasientens tilstand tillater kirurgi, bør resektabilitet og størrelse på svulsten vurderes. Metastaser, som vanligvis er sene, bør identifiseres.

Lesjoner i den nedre og midtre delen av gallegangen er vanligvis mottakelige for reseksjon, selv om angiografi og venografi bør utføres for å utelukke vaskulær invasjon.

Det vanligere kolangiokarsinomet i leverportalen er mer problematisk. Hvis kolangiografi viser affeksjon av andreordens leverganger i begge leverlappene (type IV), eller angiografi viser tumorutbredelse rundt hovedstammen til portvenen eller leverarterien, er tumoren ikke-resektabel. I disse tilfellene er palliativ intervensjon indisert.

Hvis svulsten er begrenset til gallegangsbifurkasjonen, kun påvirker én leverlapp, eller komprimerer en gren av portvenen eller leverarterien på samme side, er reseksjon mulig. Preoperative bildediagnostiske undersøkelser er nødvendige for å avgjøre om leveren vil forbli levedyktig etter reseksjon. Det gjenværende leversegmentet bør ha en gallegangsgang som er stor nok til å anastomoseres med tarmen, en intakt gren av portvenen og leverarterien. Under operasjonen utføres ytterligere ultralyd og undersøkelse for å utelukke lymfeknuteaffeksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]