Diagnostisering av allergisk rhinitt

Diagnosen allergisk rhinitt stilles på grunnlag av anamnesedata, karakteristiske kliniske symptomer og identifisering av forårsakende allergener (ved hudtesting eller bestemmelse av titer av allergenspesifikk IgE in vitro hvis hudtester ikke er mulige).

Historie og fysisk undersøkelse

Ved innsamling av anamnese er det nødvendig å avklare forekomsten av allergiske sykdommer hos slektninger, art, hyppighet, varighet, alvorlighetsgrad av symptomer, sesongmessighet, respons på behandling, forekomst av andre allergiske sykdommer hos pasienten, provoserende faktorer. Rhinoskopi utføres (undersøkelse av nesepassasjer, slimhinne i nesehulen, sekresjon, nesemuslinge og septum). Hos pasienter med allergisk rhinitt er slimhinnen vanligvis blek, cyanotisk-grå, ødematøs. Sekresjonens natur er slimete og vannaktig. Ved kronisk eller alvorlig akutt allergisk rhinitt finnes en tverrgående fold på neseryggen, som dannes hos barn som et resultat av "allergisk salutt" (gnidning av nesespissen). Kronisk neseobstruksjon fører til dannelsen av et karakteristisk "allergisk ansikt" (mørke ringer under øynene, nedsatt utvikling av ansiktsskallen, inkludert malokklusjon, buet gane, utflating av jekslene).

Laboratorie- og instrumentelle metoder

Hudtesting og allergosorbenttesting brukes til differensialdiagnose av allergisk og ikke-allergisk rhinitt; disse metodene tillater også identifisering av forårsakende allergener.

Hudtesting

Når den utføres riktig, kan hudtesting vurdere tilstedeværelsen av IgE in vivo og er indisert for pasienter som:

• dårlig kontrollerte symptomer [vedvarende nesesymptomer og/eller utilstrekkelig klinisk respons på intranasale glukokortikoider];
• diagnosen basert på sykehistorie og data fra fysisk undersøkelse er ikke klar;
• det er samtidig vedvarende bronkial astma og/eller tilbakevendende sinusitt eller mellomørebetennelse.

Hudtesting er en rask, trygg og rimelig metode for å bekrefte tilstedeværelsen av IgE. Ved hudtester med husholdnings-, pollen- og epidermale allergener vurderes reaksjonen etter 20 minutter basert på størrelsen på papelen og hyperemi. Antihistaminer bør seponeres 7–10 dager før dette. Hudtesting bør utføres av spesialutdannet medisinsk personell. Det spesifikke settet med allergener varierer avhengig av forventet følsomhet for dem og det geografiske området.

Immunallergosorbenttest

Immunoallergosorbenttesten er en mindre sensitiv og dyrere (sammenlignet med hudtester) metode for å påvise spesifikk IgE i blodserum. Hos 25 % av pasientene med positive hudtester er resultatene av allergosorbenttesten negative. I denne forbindelse har denne metoden begrenset anvendelse i diagnostisering av allergisk rhinitt. Det er ikke nødvendig å avbryte antihistaminer før testen.

RAST - radioallergosorbenttest (foreslått av WIDE i 1967) - påvisning av økt konsentrasjon av immunoglobuliner av klasse E i blodserumet til pasienter med atopisk allergi. Resultatene viser at dette samsvarer med påliteligheten til hudreaksjoner, men det kan utføres ikke bare under remisjon, men også under eksaserbasjon. Det skal bemerkes at det totale nivået av IgE hos barn med atopisk allergi ikke er mer enn 50 %, noe som er lavere enn hos voksne. Ved fødselen er det 0–1 kE/l og øker gradvis.

PRIST - radioimmunosorbenttest - en lignende metode, forskjellene ligger i evnen til å ta hensyn til de resulterende radioaktive kompleksene ved hjelp av en gammastrålingsteller.

Rhinoskopisk bilde

I løpet av eksaserbasjonsperioden skiller det seg lite fra hos voksne: hevelse i nedre nesehuler er karakteristisk, noe som gjør at de får en hvitaktig farge. Såkalte Voyachek-flekker og cyanose i slimhinnen er mindre vanlige, og utfloden er hovedsakelig serøs-slimete. Ofte i løpet av eksaserbasjonsperioden observerte vi hevelse i slimhinnen i området rundt den midtre nesegangen, som lignet en liten polypp, myk ved undersøkelse. I perioden utenfor eksaserbasjonen ble det rhinoskopiske bildet helt normalt, og den midtre nesegangen var fullstendig fri for ødematøst vev. Vi kaller dette symptomet ødematøs etmoiditt, og det er sannsynligvis en forløper for polypøs etmoiditt hos voksne og hovedårsaken til nedsatt clearance av bihulene. Når et slikt symptom oppstår, spesielt hvis det kombineres med rikelig slimutflod, utføres differensialdiagnostikk med cystisk fibrose.

Nye muligheter for å undersøke nesehulen har dukket opp de siste årene på grunn av bruken av moderne endoskopiske teknologier. Konvensjonelt kan man skille mellom to hovedmetoder. Den første - undersøkelse ved hjelp av et operasjonsmikroskop - har blitt brukt i over 20 år. Ulike forstørrelser kan brukes. Den største ulempen med metoden er begrensningen i sidevisning, så det er å foretrekke å bruke direkte stive eller fleksible endoskoper, som ikke bare lar deg få en idé om hele mosaikken i nesens sidevegg, men også, med en viss ferdighet, å undersøke noen paranasale bihuler direkte gjennom naturlige fistler. Ved hjelp av et fiberskop er det enkelt å undersøke den bakre delen av nesehulen, få en idé om tilstanden til oppkastet. Hypertrofiske forandringer i nesemuslingene finnes i barndommen mye sjeldnere enn hos voksne. Anemi fører nesten alltid til en reduksjon i størrelsen på muslingene. Traumatisk krumning av neseskilleveggen er sjelden i barndommen. Medfødte abnormaliteter i form av pigger, spesielt nærmere bunnen av nesehulen, oppdages imidlertid ganske ofte ved allergisk rhinitt, men forblir dessverre ubemerket. De bakre delene av neseskilleveggen i oppkastområdet bør undersøkes spesielt nøye, det er i dette området puteformede fortykkelser oppdages på grunn av vekst av kavernøs vev ved allergisk rhinitt. Disse patologiske endringene forblir ofte uoppdaget på grunn av vanskelighetene med bakre rhinoskopi hos et barn. Ved undersøkelse av nasofarynx legger man vanligvis merke til en stor mengde slim i kuppelen, ødematøse rygger i munningen av ørerørene. Størrelsen og fargen på adenoidvegetasjonene avhenger av undersøkelsestidspunktet, under en forverring er de hvitaktige eller blåaktige, dekket av tyktflytende slim. Barnet prøver å hoste det opp, men uten hell. Faryngoskopi under en forverring av allergisk rhinitt avslører ofte hevelse i den bløte ganen og drøvelen, noe som ikke bare fører til lukket, men også åpen nasal tale. Alle disse endringene i barndommen går veldig raskt over. Dette må huskes når man analyserer røntgenbilder av nesesvelget og bihulene. En reduksjon i pneumatisering av bihulene, samt en forstørret adenoidskygge i denne perioden, bør vurderes kritisk. Røntgendata er bare verdifulle i tilfeller der bildene er tatt i remisjon. I barndommen er organiske forandringer (parietal-hyperplastisk form for bihulebetennelse, for ikke å nevne polypøs-purulente prosesser) mindre vanlige enn hos voksne.

De vanligste ØNH-sykdommene som følger med allergisk rhinitt inkluderer rhinosinusitt, adenoiditt, hypertrofi av faryngeal mandel, tilbakevendende og ekssudativ mellomørebetennelse, nesepolypper, neseskilleveggspisser, granulær faryngitt og subglottisk laryngitt. Generelt kan man si at i omtrent 70 % av tilfellene er det bare nesen og bihulene som er berørt, i 20 % - betennelse i nesesvelget, og i 10 % - i strupehodet. Behandling og eliminering av denne patologien er viktige betingelser for vellykket behandling av allergisk rhinitt, men tilnærmingen i hvert tilfelle bør differensieres. Av spesiell interesse er allergiske sykdommer i andre organer som følger med allergisk rhinitt. Oftest, i omtrent 50 % av tilfellene, er det kombinert med ekssudativ diatese, i 30 % - med konjunktivitt. Omtrent 25 % av barn har allergisk rhinitt kombinert med bronkial astma. En spesiell plass inntar kombinasjonen av allergiske sykdommer i nese og bihuler med patologi i bronkiene og lungene. Allerede i 1929 introduserte Wasson konseptet sinobronkitt. Senere fikk denne patologien forskjellige navn: sinusopneumoni, sinusobronkopneumonisk syndrom, adenosinusobronkopneumoni. Det mest populære navnet for tiden er respiratoriske allergier. De finnes oftere hos barn i alderen 4 til 9 år. Dette problemet er svært komplekst, men det er uten tvil bestemt av den gjensidig negative påvirkningen av patologiske foci i nesehulen, bihulene, bronkiene og lungene. Mekanismen for denne påvirkningen kan være forskjellig: refleksogen, topisk, allergigenisk eller annen, men prinsippet endres ikke. Allergisk rhinitt som ikke behandles, utvikler seg til bronkial astma i 40 % av tilfellene. Det er generelt akseptert at allergisk rhinosinusitt regnes som en preastmatisk tilstand, selv om det i visse tilfeller observeres samtidig oppståelse av rhinosinusitt og bronkial astma.

Lokale forskningsmetoder

Sekresjon fra nesehulen:

• bestemmelse av antall og plassering av eosinofiler;
• bestemmelse av innhold av slimceller;
• bestemmelse av mastcelleinnhold (målcelle);
• Bestemmelse av IgE-nivå. Blodserum fra nesemusling:
• bestemmelse av antall eosinofiler;
• Bestemmelse av IgE-nivåer. Vev:
• undersøkelse av slimhinnen i muslingebenene og bihulene;
• undersøkelse av nesepolypper og bihuler.

RAST- og PRIST-tester brukes også til å bestemme nivået av IgE i blodet i nesehulene og i sekresjonen fra nesehulen. Nylig har bestemmelse av nivået av IgE i væsken fra polypper blitt populært.

Bestemmelse av antall eosinofiler i nesesekreter

Hemmeligheten for undersøkelse oppnås ved aspirasjon med en pære eller sprøyte, men det er bedre å lage avtrykk fra overflaten av nesehulene med spesielle slipeglass. I dette tilfellet bevares gruppearrangementet av eosinofiler i smearet, noe som bekrefter diagnosen. Beger- og mastceller undersøkes også i smearet. Cytogram er en god metode for å diagnostisere allergisk rhinitt hos barn på grunn av dens fullstendige sikkerhet og smertefrihet.

Ytterligere forskningsmetoder (anbefales ikke for rutinemessig bruk)

• Provokative tester med allergener i pediatrisk klinisk praksis har begrenset bruk; de utføres kun i spesialiserte allergologiske medisinske institusjoner.
• Røntgen (CT) av bihulene utføres ved mistanke om bihulebetennelse.
• En endoskopisk undersøkelse av nesehulen/nesesvelget etter konsultasjon med en ØNH-spesialist brukes til å utelukke andre årsaker til vanskeligheter med nesepusten (fremmedlegeme, krumning av neseskilleveggen osv.).

Differensialdiagnose av allergisk rhinitt

• Akutt infeksiøs rhinitt ved akutt respiratorisk virusinfeksjon (ARVI) manifesteres av tett nese, neseforstoppelse og nysing. Nesesymptomer dominerer på den 2.-3. dagen og avtar innen den 5. dagen av sykdommen. Kliniske manifestasjoner som vedvarer i mer enn 2 uker kan indikere allergisk rhinitt.
• Vasomotorisk rhinitt er en av de vanligste formene for ikke-allergisk rhinitt (idiopatisk rhinitt). Karakterisert av konstant tett nese, som intensiveres med endringer i temperatur, luftfuktighet og sterk lukt. Det finnes en hypersekretorisk variant med vedvarende rhinoré, som forårsaker lett kløe i nesen, nysing, hodepine, anosmi og bihulebetennelse. Det er ingen arvelighet for allergiske sykdommer, og sensibilisering for allergener er heller ikke karakteristisk. Rhinoskopi, i motsetning til allergisk rhinitt, som er preget av cyanose, blekhet og hevelse i slimhinnen, avslører hyperemi og viskøs sekresjon.

Differensialdiagnose av allergisk og vasomotorisk rhinitt

Kliniske kriterier	Allergisk rhinitt	Vasomotorisk rhinitt
Særegenheter ved anamnesen	Forekommer i tidlig barndom	Forekommer i eldre alder
Kontakt med det forårsakende agensen Allergen	Plantepollen, husstøv osv.	Allergenet er ikke oppdaget
Sesongmessigheten av sykdommen	Mulig	Ikke typisk
Eliminasjonseffekt	Nåværende	Fraværende
Andre allergiske sykdommer	Ofte til stede	Ingen
Arvelig predisposisjon	Ofte til stede	Fraværende
Andre kriterier	Anatomiske defekter oppdages sjelden; kombinasjon med konjunktivitt, bronkial astma, atopisk dermatitt, allergisk urtikaria	Utviklingen av vasomotorisk rhinitt innledes ofte av langvarig bruk av vasokonstriktordråper, krumning eller defekt i neseskilleveggen.
Rhinoskopi	Slimhinnen er blekrosa (utenfor eksaserbasjon), cyanotisk, ødematøs (under eksaserbasjon)	Slimhinnen er cyanotisk, marmorert, Vojacek-flekker, hypertrofi av slimhinnen
Hudtester	Positiv med forårsakende allergener	Negativ
Total IgE-konsentrasjon i blod	Økt	Innenfor normale grenser
Effekt av antihistaminer/topiske glukokortikosteroider	Uttrykte positiv	Fraværende eller mindre uttalt (GCS kan være effektivt ved denne sykdommen)
Innhold av eosinofiler i blodet	Ofte forhøyet	Vanligvis normalt

• Medikamentindusert rhinitt er et resultat av langvarig bruk av vasokonstriktoriske nesepreparater, samt kokaininhalasjon. Konstant neseobstruksjon observeres, og slimhinnen er lys rød under rhinoskopi. En positiv respons på behandling med intranasale glukokortikosteroider er karakteristisk, som er nødvendige for vellykket seponering av legemidlene som forårsaker denne sykdommen.
• Ikke-allergisk rhinitt med eosinofilt syndrom kjennetegnes av uttalt nasal eosinofili, fravær av positiv allergihistorie og negative hudtestresultater. Vedvarende symptomer, mild nysing og kløe, tendens til å danne nesepolypper, fravær av tilstrekkelig respons på behandling med antihistaminer og god effekt med intranasale glukokortikosteroider observeres.
• Ensidig rhinitt tyder på neseobstruksjon på grunn av et fremmedlegeme, en svulst eller nesepolypper, noe som kan forekomme ved ikke-allergisk rhinitt med eosinofilt syndrom, kronisk bakteriell bihulebetennelse, allergisk soppbihulebetennelse, aspirinindusert astma, cystisk fibrose og ciliær immobilitetssyndrom. Ensidige lesjoner eller nesepolypper er ikke typiske for ukomplisert allergisk rhinitt.

Nesesymptomer er karakteristiske for noen systemiske sykdommer, spesielt Wegeners granulomatose, som manifesterer seg ved konstant rhinoré, purulent/hemorragisk utflod, sår i munn og/eller nese, polyarthralgi, muskelsmerter, smerter i bihulene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]