Hvordan behandles allergisk rhinitt?

Mål for behandling av allergisk rhinitt

Hovedmålet er å lindre symptomene på sykdommen. Komplekset av terapeutiske tiltak inkluderer eliminering av allergener, medisinbehandling, spesifikk immunterapi og pasientopplæring.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Allergisk rhinitt behandles på poliklinisk basis.

Eliminering av allergener

Behandling av allergisk rhinitt begynner med påvisning av mulige årsaksmessige allergener, etter eliminering som i de fleste tilfeller reduseres symptomene på rhinitt.

Hovedgruppene av allergener som forårsaker allergisk rhinitt

• Pollen allergener (pollen av trær, gress og ugress). I blomstringssesongen, for å eliminere allergener, anbefales det å holde vinduene og dørene innendørs og i bilen lukket, bruk klimaanlegg i rommet, og begrense tiden på gaten. Etter å ha gått, er det tilrådelig å ta en dusj eller et bad for å fjerne pollen fra kroppen og forhindre forurensing av vasken.
• Sporer av muggsvampe. Når en allergi mot muggsporer ofte anbefalt å rengjøre rommet hvor mulig vekst av mugg, grundig rengjort luftfuktere kjøkkenvifter for å fjerne damp, gjelder soppmidler for å opprettholde den relative fuktighet i rommet, mindre enn 40%.
• Flett av husstøv, insekter (kakerlakker, møller og lopper). I den høyeste konsentrasjonen finnes husstøvmiteallergener i tepper, madrasser, puter, polstrede møbler, klær (hovedsakelig i barnehagen), myke leker. Lim av lim - hoved allergen i sammensetningen av husstøv. Elimineringstiltak:
  • tepper er erstattet av lett vaskbare, preferanse er gitt til tre og skinnmøbler;
  • sengetøy vaskes i varmt vann (minst 60 ° C) minst en gang i uken;
  • bruke spesielle protivokleschevye sengetøy dekker på madrasser, ikke la allergenet (dette bidrar til å redusere konsentrasjonen av støvmidd, men ikke føre til en betydelig reduksjon av allergisk rhinitt symptomer);
  • den relative fuktigheten i leiligheten holdes på et nivå ikke høyere enn 40%;
  • Bruk en støvsuger med et innebygd HEPA-filter og støvsamlere med tykke vegger (ved hjelp av luftrensere er det ikke effektivt å fjerne krystallallergener).
  • for å drepe midd ved hjelp av spesielle kjemikalier - akaricider (for eksempel for teppe - løsning inneholdende benzylbenzoat, for stoppede møbler - 3% oppløsning av garvesyre, er effektive akaricider med regelmessig bruk);
  • For å fjerne kakerlakker anbefales insektmiddelbehandling av spesialtrenet personell.
• Animal allergener. Elimineringstiltak:
  • bli kvitt kjæledyr;
  • utelukkelse av dyret i barnas soverom (hvis det er umulig å fjerne);
  • ugentlig bading av dyret (det bidrar til å redusere antall allergener, men fordelene ved denne hendelsen er tvilsomme);
  • Bruk av HEPA-filtre (reduserer antall allergener i rommet, men mindre effektivt enn å fjerne dyret).

Selvfølgelig er spesifikk desensibilisering bra, men du trenger minst 30 injeksjoner, og hva skal du gjøre hvis det er en multialergi. Kurset varer 4 måneder. I motsetning til bronkial astma i allergisk rhinitt hos barn, er også akselerert spesifikk immunterapi ifølge Sieselson (36 dager) knapt begrunnet. Nylig stadig mer populært lokale immunterapi, som er utført av standardiserte allergener fra huset støv, korn, gress og begynner før høysesongen på intervaller 3 ganger i uken i tre måneder etter intranasal innblåsning.

Klinisk forbedring bør forventes etter lang tid (uker) etter eliminering av allergener.

Matallergene kan forårsake rhinoré hos små barn.

Medikamentell behandling av allergisk rhinitt

Hvis eliminering av allergener ikke fører til reduksjon av alvorlighetsgraden av symptomer, påbegynnes legemiddelbehandling.

Anti-inflammatoriske stoffer

Lokale (intranasale) glukokortikosteroider er de valgte stoffene i behandlingen av allergisk rhinitt; de effektivt redusere alvorlighetsgraden av slike symptomer som kløe, nysing, rhinoré og nasal opphopning. Disse stoffene, på grunn av deres antiinflammatoriske effekt, er mer effektive enn intranasale kromoner og systemiske antihistaminer. Den kliniske innsettende virkning av intranasal kortikosteroider utgjorde 2-3 timer og behandling, opptrer den maksimale effekten til 2-3 uker, og opprettholdes under hele behandlingsforløpet. For å oppnå kontroll over sykdommen, anbefales de til regelmessig og langvarig bruk. Moderne intranasale glukokortikosteroider slik som flutikason og mometason er foretrukket for bruk i pediatrisk praksis. De kontrollerer symptomene på allergisk rhinitt tilstrekkelig og har god toleranse. Fordelene ved disse stoffene inkluderer muligheten for bruk en gang daglig og minimal systemisk absorpsjon (<0,1 og 2%, henholdsvis). Bivirkninger forekommer i 5-10% av tilfellene, og lokale effekter, er den vanligste nysing, brenning, irritasjon av slimhinnene i nesehulen som vanligvis uttrykkes som den minimale og krever avbrutt behandling. I sjeldne tilfeller, hvis de brukes feil intranasale glukokortikoider (sprøyting region av nasal septum) er mulig perforering av nasal septum. Tallrike studier hos barn viste at bruk av moderne intranasal kortikosteroider (Mometasone, flutikason) i terapeutiske doser har ingen effekt på vekst og hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen. Det har vist seg at mometason ikke har systemiske bivirkninger selv ved langvarig bruk (1 år). Gitt resultatene av egne kliniske studier som viser hemmet vekst av barn 3-9 år i anvendelsen av beklometason og nedre lemmer hemmet vekst hos barn ved bruk av budesonid, steroider uønskede data som brukes i pediatrisk praksis.

Profilaktisk effekt av mometason på løpet av sesongens allergiske rhinitt er vist. Når du bruker stoffet i terapeutisk dosering i 1 måned før forventet blomstring, økes antall dager fri for allergiske manifestasjoner betydelig.

For å forbedre effektiviteten av intranasale glukokortikosteroider anbefales det at nesehulen ryddes av slim før administrering av preparatene, og bruk av fuktighetskremer anbefales.

• Mometason brukes til barn fra 2 år, forskrive 1 insufflation (50 mcg) i hver halvdel av nesen 1 gang per dag.
• Flutikason er tillatt for bruk hos barn fra 4 år, foreskrevet 1 dose (50 μg) i hver halvdel av nesen.
• Beclometason brukes fra 6 år, foreskrive 1-2 innåndinger (50-100 μg) 2-4 ganger daglig, avhengig av alder.
• Budesonid brukes til barn fra 6 år, utnevne 1 dose (50 mcg) i hver halvdel av nesen 1 gang daglig, maksimal daglig dose på 200 mcg.

Mometason (nazoneks) har en optimal effekt / sikkerhetsprofil i klassen intranasale glukokortikoider. På grunn av deres farmakologiske egenskaper, de mest høye lipofilisitet og endelig mometason furoat viskositet trenger hurtig gjennom slimhinnene i nesehulen, praktisk talt ikke strømmer langs baksiden av halsen, og har en maksimal effekt på inflammasjon. Dette medfører høy lokal antiinflammatorisk aktivitet og systemisk sikkerhet av legemidlet.

Systemiske kortikosteroider (oral eller parenteral) reduserer alvorligheten av symptomer på allergisk rhinitt, men, gitt muligheten for systemiske bivirkninger for deres anvendelse i behandlingen av allergisk rhinitt hos barn er meget begrenset.

Antihistaminer av andre generasjon tjener som grunnlag for behandling av allergisk rhinitt, uavhengig av graden av alvorlighetsgrad. Dette skyldes det faktum at allergisk rhinitt - en systemisk sykdom, som ofte er assosiert med andre manifestasjoner av allergi (astma / bronkial hyperreaktivitet, urticaria, atopisk dermatitt). I tillegg har kliniske undersøkelser vist at når srednetyazholoy og alvorlige former av sykdommen intranasale kortikosteroider monoterapi dostat ikke alltid effektive (mer enn 50% av pasienter med behov for supplerende antihistaminer).

Antihistaminer

Antihistaminer av systemisk virkning hindrer og reduserer slike symptomer på allergisk rhinitt som kløe, nysing, rhinoré, men mindre effektiv med hensyn til nasal obstruksjon. Muligheten for å utvikle tachyphylaxis med andre generasjons antihistaminer er ikke tilgjengelig.

Antihistaminer av den første generasjonen (kloropyramin, mebhydrolin, clemastin) ved behandling av allergisk rhinitt blir sjelden brukt på grunn av uttalt beroligende og anticholinerg bivirkninger. Disse stoffene krenker kognitive funksjoner: konsentrasjon av oppmerksomhet, minne og læringsevne.

Antihistaminer av annen generasjon medikamenter slik som desloratadin, loratadin og feksofenadin, ikke trenge gjennom blod-hjerne-barrieren og i terapeutiske doser ikke har sedative effekter påvirker ikke konsentrasjon, hukommelse og læreevne.

Cetirizin og levocetirizin passere gjennom blod-hjerne-barrieren i en mindre grad enn det første antihistaminer, terapeutiske doser kan forårsake sedasjon (15% og 5-6%, henholdsvis).

• Desloratadin brukes i barn 1-5 år med 1,25 mg (2,5 ml), med 6 til 11 år - 2,5 mg (5 ml), en gang per dag i form av en sirup, over 12 år - 5 mg ( 1 tablett eller 10 ml sirup) 1 gang per dag.
• Loratadin brukes til barn eldre enn 2 år. Barn med en kroppsvekt på mindre enn 30 kg av legemidlet foreskrevet 5 mg en gang daglig, barn med en kroppsvekt på mer enn 30 kg - 10 mg en gang daglig.
• Cetirizin for barn fra 1 til 6 år utpeker 2,5 mg to ganger daglig eller 5 mg en gang daglig i form av dråper, barn eldre enn 6 år - 10 mg en gang eller 5 mg 2 ganger daglig.
• Fexofenadin brukes til barn 6-12 år for 30 mg en gang daglig, over 12 år - 120-180 mg en gang daglig.

Desloratadin er det mest studerte antihistamin hos pasienter med allergisk rhinitt. En rekke kliniske undersøkelser har desloratadin vist høy effektivitet mot alle symptomer på allergisk rhinitt, inkludert nasal kongestion, såvel som bronkial og ledsagende symptomer (øye hos pasienter med samtidig allergisk konjunktivitt og astma).

Med hensyn til å redusere alvorlighetsgraden av symptomer på allergisk rhinitt, antihistaminer er mindre effektive enn intranasal steroider, og kan sammenlignes Cromones eller overgå dem. Med mild allergisk rhinitt kan andre generasjons antihistaminer brukes som monoterapi. Med moderat og alvorlig allergisk rhinitt er det berettiget å legge til andre generasjons antihistaminer til behandling med intranasale glukokortikosteroider.

Intranasale antihistaminer (azelastin) er effektive i behandlingen av sesongmessig og helårs allergisk rhinitt. Når de brukes, kan det brenne i nesen, en bitter og metallisk smak i munnen. Azelastin brukes til barn eldre enn 5 år i form av nesespray for 1 insufflation 2 ganger daglig.

Kremonы

Kromoglykinsyre er mindre effektiv enn intranasale glukokortikosteroider, men mer enn en placebo i behandlingen av allergisk rhinitt. Legemidlet brukes til barn med allergisk rhinitt i det milde kurset i form av nesesprayer 1-2 insufflation i hver nasal passage 4 ganger daglig. Kromoglykinsyre er stoffet til førstevalg hos barn under 3 år, det andre valget hos barn eldre enn 3 år. Den mest effektive forebyggende bruk av stoffet (før kontakt med allergener). Bivirkninger er minimal.

Kombinert behandling av allergisk rhinitt

For pasienter med srednetyazholym og alvorlig forløp av sykdom eller ineffektivitet innledende behandlingen oppdrag er mulig kombinasjonsterapi som omfatter intranasal steroider og antihistaminer i andre generasjon eller cromoglicic syre. Kombinert behandling av de andre antihistaminer og intranasale glukokortikoider bidrar til virkningen av bruk av lavere doser av de sistnevnte.

Narkotika for lindring av symptomer

Decongestants. Intranasal vasokonstriktor medikamenter (nafazolin, oksymetazolin, xylometazolin) for behandling av allergisk rhinitt hos barn, er ikke anbefalt å bruke mer enn 3-7 dager på grunn av faren for systemiske bivirkninger og tachyphylaxis, som manifesterer rebound svelling av neseslimhinnen. Med langvarig bruk av rusmidler i denne gruppen oppstår medisinsk rhinitt. Forskriftsmessig bruk av vasopressorer hos pasienter med alvorlig nesetetthet før utnevnelsen av intranasal kortikosteroider for mindre enn en uke.

Fuktighetskremer. Denne gruppen medikamenter bidrar til å fukte og rense neseslimhinnen.

Effekten av ulike grupper av legemidler på individuelle symptomer på allergisk rhinitt

Legemidler	Čihanie	Utslipp fra nesen	Kløe i nesen	Nesekramming
Antihistaminer	+++	++	+++	?
Intranasal GCS	+++	+++	+++	++
Kremonы	+	+	+	+/-
Decongestants				+++

Allergen-spesifikk immunterapi

Denne behandlingsmetoden består i innføring av økende doser av allergenet, som pasienten har økt følsomhet for. Brukes til behandling av allergisk rhinitt assosiert med overfølsomhet overfor pollen av planter og til husstøvmider, og (med mindre effekt) når det er sensibilisert for allergener av dyr og mugg. Hyposensibilisering er utført med ineffektivitet av eliminering aktiviteter og medisinske behandlinger eller uønskede bivirkninger fra brukt narkotika. Brukes hos barn eldre enn 5 år. Behandlingens varighet er 3-5 år. Allergen-spesifikk immunterapi utføres i henhold til en individuelt utformet ordning under tilsyn av en allergist lege. Pasienter som får parenteralt allergen bør være under oppsyn av legen innen 30-60 minutter etter injeksjonen (mulig tid for utvikling av bivirkninger).

Andre behandlinger for allergisk rhinitt

Kirurgisk behandling

Indikasjoner:

• irreversible former for hypertrofi av nasal congestion, som dukket opp mot bakgrunnen av allergisk rhinitt;
• ekte hyperplasi av pharyngeal tonsil, som signifikant forstyrrer nasal pust og / eller ledsaget av hørselshemmede;
• abnormaliteter av intranasal anatomi;
• patologi av paranasale bihuler, som ikke kan elimineres på annen måte.

Pasientutdanning

• Gir detaljert informasjon om elimineringsaktiviteter.
• Kjennskap til moderne behandlingsmetoder og mulige bivirkninger.
• Kjenne til ulike tiltak for forebygging av forverring av allergisk rhinitt (preseasonal profylakse før antatt kontakt med allergen).
• Utføre allergiskole, gi metodologiske materialer og håndbøker.

Kirurgiske metoder for behandling av allergisk rhinitt

Kronisk tonsillitt: Det er bevist at tonsillektomi ikke fører til forbedring i det kliniske bildet av allergisk rhinitt.

Krumning av neseseptum: ubestridelig, viser fjerning av ryggradene. Reseksjon er forsiktig, det vises bare når det kombineres med bronko-lungesyndrom og i eldre alder.

Hypertrofisk rhinitt: kirurgisk behandling er indisert, men det er ønskelig å bruke submukosale metoder for conchotomi med en laser.

Anomalier i området av den midterste nasale passasjen: Det er svært ønskelig å eliminere endoskopisk eller ved hjelp av en laser.

Hypertrofi i vomerområdet: Obligatorisk laser eller cryoexposure.

Polypose av nese: opptil 3 år - konservativ behandling gir immunterapi effekt. Etter 3 år - forsiktig fjerning av polypper uten å åpne trellis labyrinten med etterfølgende konservativ anti-tilbakefallsterapi.

Kronisk bihulebetennelse: Endonasal disseksjon, restaurering av lufting. Fjerning av individuelle små polypper og cyster. Radikal kirurgi - bare med smittsomme allergiske former i eldre alder.

Adenoider: Med allergisk rhinitt blir pharyngeal tonsil også et sjokkorgan, hvor innåndede allergener forsinkes. Dette faktum er bekreftet av immunologiske og histologiske metoder. Hypertrofi av II og III grad er en åpenbar indikasjon på adenotomi, men holdningen til denne operasjonen med allergisk rhinitt bør være pen. Preoperativ forberedelse er vist, operasjonen skal utføres utenfor forverring av rhinitt, med pollinose - utenfor blomstringssesongen. Postoperativ terapi er obligatorisk, siden det er i denne gruppen at en stor prosentandel av tilbakefall observeres.

Forskjellen i tilnærmingen til kirurgisk korreksjon i neshulen og dens paranasale bihuler

Vi tror at i sistnevnte tilfelle er en egen klassifisering hensiktsmessig. Dette skyldes enkelte faktorer. Allergisk rhinitt har viktige funksjoner i ulike aldersgrupper, men det viktigste kriteriet her bør være alder tilnærming. Forløpet av allergisk rhinitt og dets etiologi (allergener) er forskjellig fra hos voksne. Av stor betydning er arvelig, immunologiske status, anatomiske og fysiologiske betingelser (for eksempel, fravær av de frontale sinuser), aldersrelaterte varianter av konstruksjonen, skaper forhold for overdreven konsentrasjon av allergener og dannelsen av fokalsoner av allergisk inflammasjon. Det finnes andre beslektede sykdommer i de øvre luftveiene (f.eks polyppene), en annen tilnærming for å kirurgi (f.eks submukosalt reseksjon av nasal septum), forskjellige kombinasjoner med infeksjoner (f.eks barn), er dominert av funksjonssvikt, mindre vanlig organisk (f.eks uttrykt polypose av nesen). Mulighetene for behandling på grunn av bivirkninger av legemidler, risikoen for systemiske sykdommer og metodiske problemer i lokal behandling, reflekteres. Alt dette vitner om at det er hensiktsmessig at en separat klassifisering av allergisk rhinitt i barndommen.

Aldersklassifisering av allergisk rhinitt i barndommen

Alder, år	0-3	3-7	7-14
Etiologi av allergi	Matmedisiner	Innånding	Innånding
Kurs	Konstante former	Seasonal Permanent	Seasonal Permanent
Samtidige ENT sykdommer	Nesebyggende anomalier Ethmoiditt Genyantritis	Adenoids Exudativ otitis Hymoroethmoiditt	Polyposis av nesen Polyposis bihulebetennelse Hypertrofi av nasale conchae Fronter Sfentiditet Bøyning av septum
Medfølgende Allergisk Sykdom	Exudativ diatese Atopisk dermatitt Konjunktivitt	Astmatisk bronkitt	Bronkial astma Atopisk dermatitt
Kirurgisk behandling	Eliminering av anomalier i utviklingen av nesen Punkturer av de maksillære bihulene	Adenotomiya Ethmoidectomy Punksjon av maksillære bihuler Kristotomiya Endonasal maxillary bihulebetennelse	Reseksjon av neseseptum Laseroperasjoner på nasekonasene (submukosal) Trepanopunktur av de fremre bihulene Radikal operasjon på de maksillære bihulene

Taktikk for videre referanse

Multiplikasjon av observasjon av en pasient med allergisk rhinitt:

• Barnelege - med eksacerbasjon i henhold til kliniske indikasjoner, hovedsakelig 1 gang i 5-7 dager; eksacerbasjon av 1 hver 6 måneder;
• Allergist - utenfor en forverring 1 gang på 3-6 måneder.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Pasienten skal henvises til en spesialist (allergiker, otorhinolaryngolog) i følgende tilfeller:

• ineffektivitet av oral / intranasal medisinbehandling;
• moderate og alvorlige vedvarende symptomer;
• Behovet for hudprøving / radioallergosorbent-test for å identifisere årsakssignale allergener for å utføre elimineringsaktiviteter og ta opp spørsmålet om allergen-spesifikk immunterapi.
• samtidige sykdommer (atopisk dermatitt, bronkial astma, kronisk / tilbakevendende rhinosinusitt);
• noen alvorlige allergiske reaksjoner som forårsaker bekymring for barnet og foreldrene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]