Hvordan behandles allergisk rhinitt?

Behandlingsmål for allergisk rhinitt

Hovedmålet er å lindre symptomene på sykdommen. Komplekset av terapeutiske tiltak inkluderer eliminering av allergener, medikamentell behandling, spesifikk immunterapi og pasientopplæring.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Behandling av allergisk rhinitt utføres poliklinisk.

Eliminering av allergener

Behandling av allergisk rhinitt begynner med å identifisere mulige årsaksfremkallende allergener, etter eliminering av disse, i de fleste tilfeller, avtar rhinittsymptomene.

De viktigste allergengruppene som forårsaker allergisk rhinitt

• Pollenallergener (pollen fra trær, korn og ugress). I blomstringssesongen anbefales det å holde vinduer og dører innendørs og i bilen lukket, bruke klimaanlegg innendørs og begrense tiden man tilbringer utendørs for å eliminere allergener. Etter en tur er det lurt å ta en dusj eller et bad for å fjerne pollen fra kroppen og forhindre forurensning av lin.
• Muggsporer. Ved allergi mot muggsporer anbefales det å rengjøre rom der muggvekst er mulig ofte, rengjøre luftfuktere og hetter grundig for å fjerne damp, bruke soppdrepende midler og opprettholde den relative fuktigheten i rommet under 40 %.
• Husstøvmidd, insekter (kakerlakker, møll og lopper). Husstøvmiddallergener finnes i høyest konsentrasjon i tepper, madrasser, puter, stoppede møbler, klær (hovedsakelig i barneklær) og kosedyr. Middekskrementer er det viktigste allergenet i husstøv. Elimineringstiltak:
  • tepper byttes ut med lettrengjørbare tepper, og det gis preferanse til møbler i tre og skinn;
  • sengetøyet vaskes i varmt vann (minst 60 °C) minst én gang i uken;
  • bruk spesielt sengetøy og madrasstrekk mot midd som ikke slipper gjennom allergenet (dette bidrar til å redusere konsentrasjonen av husstøvmidd, men fører ikke til en betydelig reduksjon i symptomene på allergisk rhinitt);
  • den relative fuktigheten i leiligheten opprettholdes på et nivå som ikke overstiger 40 %;
  • bruk en støvsuger med innebygd HEPA-filter og tykkveggede støvsamlere (bruk av luftrensere er ineffektivt for å fjerne middallergener);
  • For å ødelegge flått brukes spesielle kjemiske preparater - akaricider (for eksempel for tepper - en løsning som inneholder benzylbenzoat, for polstrede møbler - en 3% løsning av garvesyre; akaricider er effektive når de brukes regelmessig);
  • For å fjerne kakerlakker anbefales insektmiddelbehandling utført av spesialtrent personell.
• Dyreallergener. Elimineringstiltak:
  • å bli kvitt kjæledyr;
  • forhindre at dyret er på barnets soverom (hvis det er umulig å fjerne det);
  • ukentlig bading av dyret (bidrar til å redusere mengden allergener, men fordelene med denne prosedyren er tvilsomme);
  • bruk av HEPA-filtre (reduserer mengden allergener i rommet, men er mindre effektivt enn å fjerne dyret).

Spesifikk desensibilisering er selvsagt flott, men minst 30 injeksjoner er nødvendig, og hva skal man gjøre hvis det er polyallergi? Kurset varer i 4 måneder. I motsetning til bronkial astma, er det ved allergisk rhinitt hos barn knapt berettiget til og med akselerert spesifikk immunterapi i henhold til Ziselson (36 dager). Nylig har lokal immunterapi blitt populær, som utføres med standardiserte allergener fra husstøv, korn, gress og begynner før høysesongen med en frekvens på 3 ganger i uken i tre måneder ved intranasale insufflasjoner.

Klinisk bedring bør forventes etter en lang periode (uker) etter eliminering av allergener.

Matallergener kan forårsake rhinoré hos små barn.

Medikamentell behandling av allergisk rhinitt

Hvis eliminering av allergener ikke fører til en reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomene, startes medikamentell behandling.

Antiinflammatoriske legemidler

Lokale (intranasale) glukokortikosteroider er de foretrukne legemidlene ved behandling av allergisk rhinitt. De reduserer effektivt alvorlighetsgraden av symptomer som kløe, nysing, nesetetthet og tett nese. På grunn av den betennelsesdempende effekten er disse legemidlene mer effektive enn intranasale kromoner og systemiske antihistaminer. Den kliniske virkningen av intranasale glukokortikosteroider skjer på 2.-3. behandlingsdag, maksimal effekt inntreffer innen 2.-3. uke og varer gjennom hele behandlingsforløpet. For å oppnå sykdomskontroll anbefales regelmessig og langvarig bruk. Moderne intranasale glukokortikosteroider, som mometason og flutikason, foretrekkes for bruk i pediatrisk praksis. De kontrollerer symptomene på allergisk rhinitt tilstrekkelig og tolereres godt. Fordelene med disse legemidlene inkluderer muligheten for bruk én gang daglig og minimal systemisk absorpsjon (<0,1 og 2%, henholdsvis). Bivirkninger forekommer i 5–10 % av tilfellene. Blant de lokale effektene er de vanligste nysing, svie og irritasjon i neseslimhinnen, som vanligvis er minimale og ikke krever seponering av legemidlet. I sjeldne tilfeller, ved feil bruk av intranasale glukokortikosteroider (spraying på neseskilleveggen), er perforasjon av neseskilleveggen mulig. Tallrike studier på barn har vist at bruk av moderne intranasale glukokortikosteroider (mometason, flutikason) i terapeutiske doser ikke påvirker vekst og hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Det er bevist at mometason ikke har systemiske bivirkninger selv ved langvarig (1 år) bruk. Gitt resultatene fra individuelle kliniske studier som indikerer veksthemming hos barn i alderen 3–9 år ved bruk av beklometason og veksthemming i underekstremitetene hos barn ved bruk av budesonid, er disse glukokortikosteroidene uønskede for bruk i pediatrisk praksis.

Den forebyggende effekten av mometason på forløpet av sesongmessig allergisk rhinitt er bevist. Ved bruk av legemidlet i en terapeutisk dosering 1 måned før forventet blomstring øker antallet dager uten allergiske manifestasjoner betydelig.

For å øke effektiviteten av intranasale glukokortikosteroider anbefales det å rense nesehulen for slim før administrering av legemidlene, samt å bruke fuktighetskremer.

• Mometason brukes til barn fra 2 år, foreskrevet 1 insufflasjon (50 mcg) i hver halvdel av nesen 1 gang per dag.
• Flutikason er godkjent for bruk hos barn fra 4 år og oppover, og det foreskrives én dose (50 mcg) i hver halvdel av nesen.
• Beklometason brukes fra 6 år, foreskrevet 1-2 inhalasjoner (50-100 mcg) 2-4 ganger daglig, avhengig av alder.
• Budesonid brukes til barn fra 6 år, foreskrevet 1 dose (50 mcg) i hver halvdel av nesen 1 gang per dag, maksimal daglig dose er 200 mcg.

Mometason (nasonex) har en optimal effekt-/sikkerhetsprofil i klassen av intranasale glukokortikoider. På grunn av sine farmakologiske egenskaper, høyeste lipofilisitet og endelige viskositet, trenger mometasonfuroat raskt inn i slimhinnen i nesehulen, strømmer praktisk talt ikke ned langs bakveggen i svelget og har maksimal effekt på betennelsesstedet. Dette bestemmer den høye lokale antiinflammatoriske aktiviteten og den systemiske sikkerheten til legemidlet.

Systemiske glukokortikosteroider (oralt eller parenteralt) reduserer alvorlighetsgraden av symptomer på allergisk rhinitt, men gitt muligheten for å utvikle systemiske bivirkninger, er bruken av dem i behandlingen av allergisk rhinitt hos barn svært begrenset.

Andregenerasjons antihistaminer er grunnlaget for behandling av allergisk rhinitt uavhengig av alvorlighetsgrad. Dette skyldes at allergisk rhinitt er en systemisk sykdom som ofte er assosiert med andre manifestasjoner av allergi (bronkial astma/bronkial hyperreaktivitet, urtikaria, atopisk dermatitt). I tillegg har kliniske studier vist at ved moderate og alvorlige former av sykdommen er monoterapi med intranasale glukokortikosteroider ikke alltid effektiv nok (mer enn 50 % av pasientene trenger ytterligere antihistaminer).

Antihistaminer

Systemiske antihistaminer forebygger og reduserer symptomer på allergisk rhinitt som kløe, nysing og nesehinn, men er mindre effektive mot neseblokkering. Det er ingen risiko for takyfylaksi ved bruk av andre generasjons antihistaminer.

Førstegenerasjons antihistaminer (kloropyramin, mebhydrolin, klemastin) brukes sjelden i behandling av allergisk rhinitt på grunn av deres uttalte beroligende og antikolinerge bivirkninger. Disse legemidlene svekker kognitive funksjoner: konsentrasjon, hukommelse og læringsevne.

Andre generasjons antihistaminer, som desloratadin, loratadin og fexofenadin, trenger ikke inn i blod-hjerne-barrieren, og i terapeutiske doser har de ikke beroligende effekt og påvirker ikke konsentrasjon, hukommelse eller læringsevne.

Cetirizin og levocetirizin passerer gjennom blod-hjerne-barrieren i mindre grad enn førstegenerasjons antihistaminer; i terapeutiske doser kan de forårsake sedasjon (i henholdsvis 15 % og 5–6 % av tilfellene).

• Desloratadin brukes til barn i alderen 1–5 år med 1,25 mg (2,5 ml), fra 6 til 11 år – 2,5 mg (5 ml) én gang daglig i form av sirup, og over 12 år – 5 mg (1 tablett eller 10 ml sirup) én gang daglig.
• Loratadin brukes til barn over 2 år. Barn som veier mindre enn 30 kg får foreskrevet 5 mg én gang daglig, barn som veier mer enn 30 kg – 10 mg én gang daglig.
• Cetirizin for barn fra 1 år til 6 år er foreskrevet med 2,5 mg 2 ganger daglig eller 5 mg 1 gang daglig i form av dråper, for barn over 6 år - 10 mg 1 gang daglig eller 5 mg 2 ganger daglig.
• Fexofenadin brukes til barn i alderen 6–12 år med 30 mg én gang daglig, over 12 år - 120–180 mg én gang daglig.

Desloratadin er det mest studerte antihistaminet hos pasienter med allergisk rhinitt. I en rekke kliniske studier har desloratadin vist høy effekt mot alle symptomer på allergisk rhinitt, inkludert tett nese, samt samtidige okulære og bronkiale symptomer (hos pasienter med samtidig allergisk konjunktivitt og astma).

Når det gjelder å redusere alvorlighetsgraden av symptomer på allergisk rhinitt, er antihistaminer mindre effektive enn intranasale glukokortikosteroider og er sammenlignbare med eller til og med bedre enn kromoner. Ved mild allergisk rhinitt kan andregenerasjons antihistaminer brukes som monoterapi. Ved moderat til alvorlig allergisk rhinitt er tillegg av andregenerasjons antihistaminer til intranasal glukokortikosteroidbehandling berettiget.

Intranasale antihistaminer (azelastin) er effektive i behandlingen av sesongmessig og helårs allergisk rhinitt. Ved bruk av dem er det mulig å oppleve en brennende følelse i nesen, bitter og metallisk smak i munnen. Azelastin brukes til barn over 5 år i form av nesespray, 1 inhalasjon 2 ganger daglig.

Cremona

Kromoglysinsyre er mindre effektivt enn intranasale glukokortikosteroider, men mer effektivt enn placebo, i behandlingen av allergisk rhinitt. Legemidlet brukes hos barn med mild allergisk rhinitt i form av nesespray, 1–2 insufflasjoner i hver nesegang 4 ganger daglig. Kromoglysinsyre er førstevalg for barn under 3 år, og andrevalg for barn over 3 år. Det mest effektive er profylaktisk bruk av legemidlet (før kontakt med allergener). Bivirkningene er minimale.

Kombinasjonsbehandling av allergisk rhinitt

For pasienter med moderat til alvorlig sykdom, eller hvis initial behandling er ineffektiv, kan kombinasjonsbehandling foreskrives, som inkluderer intranasale glukokortikoider og andre generasjons antihistaminer eller kromoglinsyre. Kombinasjonsbehandling med andre generasjons antihistaminer og intranasale glukokortikoider bidrar til å oppnå effekten ved bruk av lavere doser av sistnevnte.

Medisiner for å lindre symptomer

Neseslimhinneavsvellende midler. Intranasale vasokonstriktorer (nafazolin, oksymetazolin, xylometazolin) for behandling av allergisk rhinitt hos barn anbefales ikke i mer enn 3–7 dager på grunn av risikoen for å utvikle systemiske bivirkninger og takyfylaksi, som manifesterer seg ved rebound-ødem i neseslimhinnen. Ved langvarig bruk av legemidler i denne gruppen oppstår legemiddelindusert rhinitt. Det er tillatt å bruke vasokonstriktorer hos pasienter med alvorlig tett nese før forskrivning av intranasale glukokortikosteroider i ikke mer enn 1 uke.

Fuktighetskremer. Denne gruppen medisiner bidrar til å fukte og rense neseslimhinnen.

Effekt av ulike grupper av legemidler på individuelle symptomer på allergisk rhinitt

Medisiner	Nysing	Neseutflod	Kløende nese	Nesetetthet
Antihistaminer	+++	++	+++	?
Intranasal GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Avsvellende midler				+++

Allergenspesifikk immunterapi

Denne behandlingsmetoden innebærer introduksjon av økende doser av et allergen som pasienten har vist seg å være overfølsom for. Den brukes til å behandle allergisk rhinitt assosiert med overfølsomhet for plantepollen og husstøvmidd, samt (med mindre effekt) ved sensibilisering for dyreallergener og mugg. Allergenspesifikk immunterapi utføres når elimineringstiltak og medikamentell behandling er ineffektive, eller når det er uønskede bivirkninger fra legemidlene som brukes. Den brukes til barn over 5 år. Behandlingsvarigheten er 3–5 år. Allergenspesifikk immunterapi utføres i henhold til et individuelt utviklet regime under tilsyn av en allergolog. Pasienter som får allergenet parenteralt, bør være under tilsyn av en lege i 30–60 minutter etter injeksjonen (mulig tid for utvikling av bivirkninger).

Andre behandlinger for allergisk rhinitt

Kirurgisk behandling

Indikasjoner:

• irreversible former for hypertrofi av nesemuslingene som oppstår mot bakgrunnen av allergisk rhinitt;
• ekte hyperplasi av faryngeal mandel, betydelig svekket nesepust og/eller ledsaget av hørselshemming;
• anomalier i den intranasale anatomien;
• patologi i bihulene som ikke kan elimineres på noen annen måte.

Pasientopplæring

• Gir detaljert informasjon om elimineringsaktiviteter.
• Kjennskap til moderne behandlingsmetoder og mulige bivirkninger.
• Introduksjon til ulike tiltak for å forebygge forverring av allergisk rhinitt (pre-sesongbasert forebygging før forventet kontakt med et allergen).
• Gjennomføre allergiskoler, tilby undervisningsmateriell og manualer.

Kirurgiske metoder for behandling av allergisk rhinitt

Kronisk betennelse i mandlene: Det er ikke vist at tonsillektomi forbedrer det kliniske bildet av allergisk rhinitt.

Avvikelse av neseskilleveggen: fjerning av piggene er definitivt indisert. Reseksjon behandles med forsiktighet, det er kun indisert i kombinasjon med bronkopulmonalt syndrom og i eldre alder.

Hypertrofisk rhinitt: kirurgisk behandling er indisert, men det anbefales å bruke submukøse metoder for konkotomi med laser.

Anomalier i området rundt den midtre nesegangen: det er svært ønskelig å eliminere dem endoskopisk eller med laser.

Hypertrofi i vomerområdet: obligatorisk laser eller kryoterapi.

Nesepolypper: opptil 3 år - konservativ behandling, immunterapi er effektiv. Etter 3 år - forsiktig fjerning av polypper uten å åpne etmoidea labyrinten med påfølgende konservativ anti-tilbakefallsbehandling.

Kronisk bihulebetennelse: endonasal åpning, gjenoppretting av lufting. Fjerning av individuelle små polypper og cyster. Radikal kirurgi - kun for infeksiøs-allergiske former i eldre alder.

Adenoider: Ved allergisk rhinitt blir faryngealmandelen også et sjokkorgan, hvor inhalerte allergener beholdes. Dette faktum bekreftes av immunologiske og histologiske metoder. Hypertrofi av II og III grad er en klar indikasjon for adenotomi, men holdningen til denne operasjonen ved allergisk rhinitt bør være forsiktig. Preoperativ forberedelse er indisert, operasjonen bør utføres utenfor en forverring av rhinitt, ved høysnue - utenfor blomstringssesongen. Postoperativ behandling er obligatorisk, siden det er i denne gruppen at en stor andel av tilbakefall observeres.

Forskjellen i tilnærmingen til kirurgisk korreksjon i nesehulen og bihulene

Vi mener at en egen klassifisering er passende i sistnevnte tilfelle. Dette skyldes flere faktorer. Allergisk rhinitt har betydelige trekk i ulike aldersgrupper, så hovedkriteriet her bør være alderstilnærmingen. Forløpet av allergisk rhinitt og dens etiologi (allergener) skiller seg fra voksne. Arvelighet, immunologisk status, anatomiske og fysiologiske forhold (for eksempel fravær av pannebihuler), aldersrelaterte variasjoner i strukturen som skaper forhold for en overdreven konsentrasjon av allergener og dannelse av fokale soner for allergisk betennelse er av stor betydning. Det er andre samtidige sykdommer i ØNH-organene (for eksempel adenoider), en annen tilnærming til kirurgi (for eksempel submukøs reseksjon av neseskilleveggen), andre kombinasjoner med infeksjoner (for eksempel med barneinfeksjoner), funksjonelle forstyrrelser dominerer, organiske er mindre karakteristiske (for eksempel alvorlig nesepolypose). Mulighetene for behandling på grunn av bivirkninger av legemidler, faren for systemiske sykdommer og metodologiske vanskeligheter ved lokal behandling gjenspeiles. Alt dette indikerer at det er tilrådelig med en egen klassifisering av allergisk rhinitt i barndommen.

Aldersklassifisering av allergisk rhinitt i barndommen

Alder, år	0-3	3–7	7–14
Etiologi av allergi	Matmedisiner	Innånding	Innånding
Strømme	Konstante former	Sesongbasert fast	Sesongbasert fast
Tilknyttede ØNH-sykdommer	Utviklingsanomalier i nesen Etmoiditt Bihulebetennelse	Adenoider Eksudativ otitt; Overkjevens etmoiditt	Nesepolypper, polypøs bihulebetennelse, hypertrofi av nesemuslingene, frontal bihulebetennelse, avvikende neseseptum
Relatert Allergisk Sykdommer	Eksudativ diatese Atopisk dermatitt Konjunktivitt	Astmatisk bronkitt	Bronkial astma Atopisk dermatitt
Kirurgisk behandling	Eliminering av utviklingsanomalier i nesen. Punktering av bihulene i overkjeven.	Adenotomi Etmoidektomi Punktering av bihulene i overkjeven Kristotomi Endonasal maksillær antrotomi	Reseksjon av neseskilleveggen Laserkirurgi på nesemuslingene (submukosa) Trepanopunktur av pannebihulene Radikal kirurgi på maksillære bihuler

Taktikk for videre styring

Observasjonsfrekvens av en pasient med allergisk rhinitt:

• barnelege - under forverring i henhold til kliniske indikasjoner, vanligvis en gang hver 5.-7. dag; utenom forverring - en gang hver 6. måned;
• allergiker - utenom forverring, en gang hver 3.-6. måned.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Pasienten bør henvises til en spesialist (allergolog, øre-nese-hals-lege) i følgende tilfeller:

• ineffektivitet av oral/intranasal medikamentell behandling;
• moderate til alvorlige vedvarende symptomer;
• behovet for hudtesting/radioallergosorbenttesting for å identifisere forårsakende allergener for å kunne utføre elimineringstiltak og bestemme seg for allergenspesifikk immunterapi.
• samtidige sykdommer (atopisk dermatitt, bronkial astma, kronisk/tilbakevendende rhinosinusitt);
• alvorlige allergiske reaksjoner som forårsaker bekymring for barnet og foreldrene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]