Cholelithiasis: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Kolelithiasis refererer til tilstedeværelsen av en eller flere steiner (gallestein) i galleblæren.

I USA har 20 % av personer over 65 år gallestein, og de fleste ekstrahepatiske galleveisforstyrrelser skyldes kolelitiasis. Gallestein kan være asymptomatiske eller forårsake gallekolikk, men ikke dyspepsi. Andre store komplikasjoner ved kolelitiasis inkluderer kolecystitt; obstruksjon av galleveiene (stein i gallegangen), noen ganger med infeksjon (kolangitt); og biliær pankreatitt. Diagnosen stilles vanligvis ved ultralyd. Hvis kolelitiasis forårsaker komplikasjoner, kan kolecystektomi være nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker kolelitiasis?

Risikofaktorer for gallestein inkluderer kvinnelig kjønn, fedme, alder, etnisitet (amerikansk indianer i USA), vestlig kosthold og familiehistorie.

Gallestein og galleslam dannes fra forskjellige typer stoffer.

Kolesterolstein utgjør mer enn 85 % av gallesteinene i vestlige land. Tre betingelser er nødvendige for dannelsen av kolesterolgallestein.

1. Galle er overmettet med kolesterol. Normalt blir vannuløselig kolesterol vannløselig når det kombineres med gallesalter og lecitin. Blandede miceller dannes. Hypermetning av galle med kolesterol kan skyldes økt kolesterolsekresjon (f.eks. ved diabetes), redusert sekresjon av gallesalter (f.eks. ved fettmalabsorpsjon) eller lecitinmangel (f.eks. ved genetiske lidelser som forårsaker en form for progressiv intrahepatisk arvelig kolestase).
2. Overflødig kolesterol utfelles fra løsningen som faste mikrokrystaller. Utfellingen akselereres av mucin, fibronektin, niacin-globulin eller immunoglobulin. Apolipoproteinene AI og A-II kan forsinke prosessen.
3. Mikrokrystaller danner komplekser. Aggregeringsprosessen forenkles av mucin, redusert kontraktilitet i galleblæren (som er et direkte resultat av overflødig kolesterol i gallen) og langsommere passasje av innholdet gjennom tarmen, noe som letter bakteriell transformasjon av cholsyre til deoksykolsyre.

Gallesediment består av bilirubinatkalsium, kolesterolmikrokrystaller og mucin. Slam dannes ved stagnasjon i galleblæren, som oppstår under graviditet eller total parenteral ernæring (TPN). Slam er vanligvis asymptomatisk og forsvinner hvis den første betingelsen for steindannelse elimineres. På den annen side kan slam føre til gallekolikk, gallesteindannelse eller pankreatitt.

Svarte pigmentsteiner er små og harde, og består av kalsiumbilirubinat og uorganiske kalsiumsalter (f.eks. kalsiumkarbonat, kalsiumfosfat). Faktorer som akselererer steindannelse inkluderer alkoholisme, kronisk hemolyse og høy alder.

Brune pigmentsteiner er myke og fete, og består av bilirubinat og fettsyrer (kalsiumpalmitat eller stearat). De dannes som følge av infeksjon, parasittangrep (f.eks. leverinfek i Asia) og betennelse.

Gallesteiner forstørres med en hastighet på omtrent 1–2 mm per år, og når en størrelse som kan forårsake spesifikke problemer innen 5–20 år. De fleste gallesteiner dannes i galleblæren, men brune pigmentsteiner kan dannes i gallegangene. Gallesteiner kan migrere inn i gallegangen etter kolecystektomi, eller, spesielt i tilfelle brune pigmentsteiner, dannes over en striktur som følge av stase.

Symptomer på kolelithiasis

Gallestein er asymptomatiske i 80 % av tilfellene; i de resterende 20 % varierer symptomene fra gallekolikk og tegn på kolecystitt til alvorlig og livstruende kolangitt. Pasienter med diabetes er disponert for spesielt alvorlige manifestasjoner av sykdommen. Steiner kan migrere inn i gallegangen uten kliniske manifestasjoner. Men når gallegangen er blokkert, oppstår det vanligvis smerte (gallekolikk). Smerten oppstår i høyre hypokondrium, men kan ofte være lokalisert eller manifestere seg i andre deler av magen, spesielt hos pasienter med diabetes og eldre. Smerten kan stråle ut til ryggen eller armen. Den begynner plutselig, blir stadig mer intens i løpet av 15 minutter til 1 time, forblir konstant i de neste 1–6 timene, og forsvinner deretter gradvis etter 30–90 minutter og får karakter av en dump smerte. Smerten er vanligvis alvorlig. Kvalme og oppkast er vanlig, men verken feber eller frysninger forekommer. Palpasjon viser moderate smerter i høyre hypokondrium og epigastrium, men peritoneale symptomer utløses ikke, og laboratorieverdiene er innenfor normale grenser. Mellom smerteepisodene føler pasienten seg tilfredsstillende.

Selv om gallekolikklignende smerter kan oppstå etter å ha spist tunge måltider, er ikke fet mat en spesifikk utløser. Dyspepsisymptomer som raping, oppblåsthet, oppkast og kvalme er ikke akkurat forbundet med galleblæresykdom. Disse symptomene kan sees ved kolelithiasis, magesår og funksjonelle mage-tarmlidelser.

Alvorlighetsgraden og hyppigheten av gallekolikk korrelerer svakt med patologiske forandringer i galleblæren. Gallekolikk kan utvikle seg selv uten kolecystitt. Men hvis kolikken varer i mer enn 6 timer, oppkast eller feber er tilstede, er det høy sannsynlighet for å utvikle akutt kolecystitt eller pankreatitt.

Diagnose av kolelithiasis

Gallestein mistenkes hos pasienter med gallekolikk. Laboratorietester er vanligvis lite informative. Ultralyd i abdomen er den viktigste diagnostiske metoden for kolecystolitiasis, med en sensitivitet og spesifisitet på 95 %. Galleslam kan også påvises. CT og MR, samt oral kolecystografi (sjelden brukt i dag, men ganske informativt) er alternativer. Endoskopisk ultralyd er spesielt informativ for å diagnostisere gallestein mindre enn 3 mm når andre metoder gir tvetydige resultater. Asymptomatiske gallestein oppdages ofte tilfeldig under undersøkelser utført for andre indikasjoner (f.eks. visualiseres 10–15 % av forkalkede ikke-kolesterolsteiner på vanlige røntgenbilder).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av kolelithiasis

Asymptomatiske gallesteiner

Kliniske manifestasjoner av asymptomatiske gallestein forekommer hos gjennomsnittlig 2 % av pasientene per år. De fleste pasienter med asymptomatisk kolecystolitiasis anser det ikke som verdt ulempene, utgiftene og risikoen ved kirurgisk inngrep for å fjerne et organ hvis sykdom kanskje aldri vil manifestere seg klinisk, til tross for alle mulige komplikasjoner. Hos pasienter med diabetes bør imidlertid asymptomatiske gallestein fjernes.

Gallestein med kliniske symptomer

Selv om gallekolikk oppstår spontant i de fleste tilfeller, kommer tegn på galleveispatologi tilbake hos 20–40 % av pasientene per år, og komplikasjoner som kolecystitt, koledokolitiasis, kolangitt og pankreatitt utvikles hos 1–2 % av pasientene årlig. Så det er alle indikasjoner for fjerning av galleblæren (kolecystektomi).

Åpen kolecystektomi, som involverer laparotomi, er en trygg og effektiv prosedyre. Hvis den utføres rutinemessig før komplikasjoner utvikler seg, overstiger ikke den totale dødeligheten 0,1–0,5 %. Laparoskopisk kolecystektomi har imidlertid blitt den foretrukne metoden. Denne typen kirurgi resulterer i raskere rekonvalesens, med lite postoperativt ubehag, bedre kosmetiske resultater og ingen forverring av postoperative komplikasjoner eller dødelighet. I 5 % av tilfellene, på grunn av vanskeligheter med full anatomisk visualisering av galleblæren eller muligheten for komplikasjoner med laparoskopisk kolecystektomi, brukes åpen kirurgi. Høy alder øker generelt risikoen for enhver type intervensjon.

Hos pasienter med gallekolikk forsvinner smerteepisoder vanligvis etter kolecystektomi. Av uforklarlige årsaker har en rekke pasienter med dyspepsi og fettintoleranse før operasjonen fått disse symptomene forsvunnet etter operasjonen. Kolecystektomi forårsaker ikke ernæringsproblemer, og det kreves ingen kostholdsrestriksjoner etter operasjonen. Noen pasienter utvikler diaré, ofte på grunn av malabsorpsjon av gallesalter.

Hos pasienter der kirurgi er kontraindisert, eller der risikoen for kirurgi er høy (f.eks. på grunn av komorbiditet eller høy alder), kan oppløsning av gallestein med orale gallesyrer i flere måneder noen ganger brukes. Steinene bør være kolesterolgjennomsiktige (radiolucente på vanlig røntgen av abdomen), og galleblæren bør ikke være blokkert, noe som bekreftes av kolescintigrafi eller, om mulig, oral kolecystografi. Noen klinikere mener imidlertid at steiner i halsen på gallegangen ikke forårsaker obstruksjon av gallegangen, og anbefaler derfor ikke kolescintigrafi eller oral kolecystografi. Ursodiol (ursodeoksykolsyre) 8–10 mg/kg/dag oralt fordelt på 2–3 doser brukes; hoveddosen tas om kvelden (f.eks. 2/3 eller 3/4) reduserer utskillelse og metning av galle med kolesterol. På grunn av det høye forholdet mellom overflateareal og volum, løses små gallestein opp raskere (f.eks. løses 80 % av steiner <0,5 cm opp innen 6 måneder). Med større steiner er effekten lavere, selv med høyere doser ursodeoksykolsyre (10–12 mg/kg/dag). Hos omtrent 15–20 % av pasientene løses steiner <1 cm opp i 40 % av tilfellene etter 2 års behandling. Men selv etter fullstendig oppløsning kommer steinene tilbake hos 50 % av pasientene innen 5 år. Ursodeoksykolsyre kan forhindre steindannelse hos overvektige pasienter som raskt går ned i vekt som følge av gastrisk bypass-operasjon eller etter et kalorifattig kosthold. Alternative metoder for steinoppløsning (injeksjon av metyltributyleter direkte i galleblæren) eller fragmentering av disse (ekstrakorporeal bølgelitotripsi) brukes for tiden praktisk talt ikke, siden laparoskopisk kolecystektomi er den foretrukne behandlingen.