Kolestase hos nyfødte

Kolestase er en lidelse i bilirubinutskillelse som resulterer i forhøyede nivåer av direkte bilirubin og gulsott. Det finnes mange kjente årsaker til kolestase, som identifiseres ved laboratorietester, avbildning av lever og galleveier, og noen ganger leverbiopsi og kirurgi. Behandling av kolestase avhenger av årsaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til neonatal kolestase

Kolestase kan skyldes ekstrahepatiske eller intrahepatiske lidelser, eller en kombinasjon av begge. Den vanligste ekstrahepatiske årsaken er biliær atresi. Det er kjent et stort antall intrahepatiske lidelser, som er samlet under samlebetegnelsen «neonatal hepatittsyndrom».

Galleveisatresi er en obstruksjon av gallegangene på grunn av progressiv sklerose av de ekstrahepatiske gallegangene. I de fleste tilfeller utvikler galleveisatresi seg flere uker etter fødselen, sannsynligvis etter betennelse og arrdannelse i de ekstrahepatiske (og noen ganger intrahepatiske) gallegangene. Denne tilstanden er sjelden hos premature spedbarn eller hos barn rett etter fødselen. Årsaken til den inflammatoriske responsen er ukjent, men det antas at infeksjonsårsaker er involvert.

Neonatal hepatittsyndrom (kjempecellehepatitt) er en inflammatorisk prosess i leveren til en nyfødt. Et stort antall metabolske, infeksiøse og genetiske årsaker er kjent; noen tilfeller er idiopatiske. Metabolske sykdommer inkluderer alfa1-antitrypsinmangel, cystisk fibrose, neonatal hemokromatose, respirasjonskjededefekter og fettsyreoksidasjonsdefekter. Infeksiøse årsaker inkluderer medfødt syfilis, ECHO-virus og noen herpesvirus (herpes simplex-virus, cytomegalovirus); hepatittvirus er mindre vanlige. Mindre vanlige genetiske defekter inkluderer Allagilles syndrom og progressiv familiær intrahepatisk kolestase.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofysiologi ved neonatal kolestase

Ved kolestase er hovedårsaken utilstrekkelig utskillelse av bilirubin, noe som fører til en økning i konjugert bilirubin i blodet og en reduksjon av gallesyrer i mage-tarmkanalen. Som et resultat av det lave innholdet av gallesyrer i mage-tarmkanalen utvikles et syndrom med malabsorpsjon av fett og fettløselige vitaminer (A, D, E, K), noe som fører til hypovitaminose, underernæring og veksthemming.

Symptomer på neonatal kolestase

Symptomer på kolestase oppdages i løpet av de to første ukene av livet. Barn har gulsott og ofte mørk urin (konjugert bilirubin), akoisk avføring og hepatomegali. Hvis kolestasen fortsetter, utvikles vedvarende kløe, samt symptomer på mangel på fettløselige vitaminer; vekstkurven kan avta. Hvis den forårsakende sykdommen fører til utvikling av leverfibrose og skrumplever, kan portalhypertensjon utvikles, etterfulgt av ascites og gastrointestinal blødning fra øsofagusvaricer.

Diagnose av neonatal kolestase

Alle spedbarn med gulsott etter 2 ukers alder bør undersøkes for kolestase med måling av totalt og direkte bilirubin, leverenzymer og andre leverfunksjonstester, inkludert albumin, PT og PTT. Kolestase diagnostiseres ved en økning i totalt og direkte bilirubin. Når diagnosen kolestase er bekreftet, er det nødvendig med ytterligere undersøkelser for å bestemme årsaken. Denne undersøkelsen inkluderer tester for smittsomme agenser (f.eks. toksoplasmose, røde hunder, cytomegalovirus, herpesvirus, urinveisinfeksjon, hepatitt B- og C-virus) og metabolske forstyrrelser, inkludert organiske syrer i urin, aminosyrer i serum, alfa1-antitrypsin, svettetester for cystisk fibrose, urinreduserende stoffer og tester for galaktosemi. En leverskanning bør også utføres. Kontrastmiddelutskillelse i tarmen utelukker biliær atresi, men utilstrekkelig utskillelse kan sees både ved biliær atresi og alvorlig neonatal hepatitt. Ultralyd av abdomen kan være nyttig for å vurdere leverstørrelse og visualisere galleblæren og den felles gallegangen, men disse funnene er uspesifikke.

Hvis diagnosen ikke er stilt, utføres vanligvis en leverbiopsi relativt tidlig. Pasienter med biliær atresi har vanligvis forstørrede portaltriader, proliferasjon av galleganger og økt fibrose. Neonatal hepatitt kjennetegnes av unormal lobulær struktur med flerkjernede kjempeceller. Noen ganger forblir diagnosen uklar, og da er kirurgisk inngrep med operativ kolangiografi nødvendig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av neonatal kolestase

Initial behandling av neonatal kolestase er konservativ og består av å gi tilstrekkelig ernæring med vitamin A, D, E og K. Morsmelkerstatning med et høyt innhold av mellomlange triglyserider bør brukes til spedbarn som får morsmelkerstatning, da de absorberes bedre ved gallesyremangel. Tilstrekkelig kaloriinntak bør gis; spedbarn kan trenge mer enn 130 kcal/(kg x dag). Hos spedbarn som beholder en liten mengde gallesekresjon, kan ursodeoksykolsyre 10–15 mg/kg én eller to ganger daglig redusere kløe.

Det finnes ingen spesifikk behandling for neonatal hepatitt. Barn med mistanke om biliær atresi krever kirurgisk evaluering med intraoperativ kolangiografi. Hvis diagnosen bekreftes, utføres en Kasai portoenterostomi. Ideelt sett bør dette gjøres innen de to første leveukene. Etter denne tiden er prognosen betydelig dårligere. Etter operasjonen har mange pasienter alvorlige kroniske problemer, inkludert vedvarende kolestase, tilbakevendende ascenderende kolangitt og manglende trivsel. Selv med optimal behandling utvikler mange barn skrumplever og trenger levertransplantasjon.

Hva er prognosen for neonatal kolestase?

Biliær atresi er progressiv og fører, hvis den ikke behandles, til leversvikt, skrumplever med portalhypertensjon innen få måneder og død hos spedbarnet før ett års alder. Neonatal kolestase assosiert med neonatalt hepatittsyndrom (spesielt idiopatisk) går vanligvis sakte over, men levervevsskade og død kan forekomme.