Medisinsk ekspert av artikkelen
Nye publikasjoner
Kirurgi for blærekreft
Sist anmeldt: 04.07.2025

Alt iLive-innhold blir gjennomgått med medisin eller faktisk kontrollert for å sikre så mye faktuell nøyaktighet som mulig.
Vi har strenge retningslinjer for innkjøp og kun kobling til anerkjente medieområder, akademiske forskningsinstitusjoner og, når det er mulig, medisinsk peer-evaluerte studier. Merk at tallene i parenteser ([1], [2], etc.) er klikkbare koblinger til disse studiene.
Hvis du føler at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller ellers tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.
Kirurgisk behandling av blærekreft (Ta, Tl, CIS)
Transuretral reseksjon av blæren
En grundig undersøkelse av blæren ved bruk av optikk med forskjellige vinkler (alltid 30°, 70°, sjelden 120°) gjør det ikke bare mulig å identifisere alle svulster (inkludert områder som er mistenkelige for CIS), men også å bestemme den kirurgiske planen.
Transuretral reseksjon av blæren utføres med 30° optikk under kontinuerlig irrigasjon, noe som forhindrer overløp av blæren. Dette kan føre til tynning av blæreveggen og risiko for perforasjon. Transuretral reseksjon av blæren under videoovervåking gir forstørrelse (og forbedring) av bildet, lar andre observere operasjonen for treningsformål, og gjør det mulig å dokumentere hele operasjonen. Først fjernes den endovesikale delen av svulsten i separate seksjoner, deretter resekteres basen ned til det synlige muskelvevet. Materialet sendes til morfologisk undersøkelse i separate beholdere. Frittflytende, høyt differensierte svulster kan ofte og helst fjernes (skrapes) mekanisk med en løkke uten bruk av elektrisk energi, noe som eliminerer risikoen for perforasjon. Lavt differensierte svulster med fast struktur, samt basen til enhver svulst, bør fjernes elektrokirurgisk med påfølgende hemostase. Fulgurasjon svekker muligheten for påfølgende morfologisk undersøkelse av den kirurgiske prøven.
Etter fullført reseksjon utføres et ytterligere løkkesnitt eller en "kald" biopsi med tang av tumorbasen for morfologisk bestemmelse av tumorinvasjon i muskellaget (preparatet sendes separat til morfologisk undersøkelse). Den endelige vurderingen av hemostasens kvalitet utføres under minimal irrigasjon eller ved opphør av den.
Tradisjonelt ble transuretral reseksjon av blæren utført med sterilt vann som irrigasjonsmiddel, siden saltløsninger har elektrisk ledningsevne, noe som fører til spredning av elektrisk energi fra resektoskopets monopolare sløyfe. I de siste tiårene har en glyserolløsning blitt brukt oftere, noe som er dyrere, men har en fordel i forhold til vann. For tiden har resektoskoper med bipolar elektroreseksjon blitt utviklet og brukes i økende grad. Sistnevnte tillater operasjonen å utføres med 0,9 % natriumkloridløsning og reduserer risikoen for refleksirritasjon av n. obturatorius, noe som kan føre til en kraftig sammentrekning av adduktormuskelen i låret med mulig perforasjon av blæren. Denne ganske formidable komplikasjonen kan forhindres ved generell anestesi med introduksjon av muskelavslappende midler eller lokal injeksjon av 20-30 ml lidokain i obturatorfossa, noe som ikke alltid er pålitelig.
Fjerning av en svulst i en blæredivertikkel
I dette tilfellet er forsiktighet nødvendig. Et divertikkel er en slimhinneutvekst (uten et underliggende muskellag), så reseksjon fører nesten uunngåelig til perforasjon av blæren. Ved svært differensierte svulster er imidlertid reseksjon og koagulasjon av svulstbasen mulig. Ved perforasjon sikrer langvarig transuretral drenasje av blæren (5 dager) heling. Ved dårlig differensierte divertikkelsvulster er reseksjon av blæren eller radikal cystektomi indisert. Svulster lokalisert på blærens fremre vegg eller fundus kan være vanskelige å få tilgang til. Minimal fylling av blæren og suprapubisk trykk letter fjerning av slike svulster. Svært sjelden, spesielt hos ekstremt overvektige pasienter, er transuretral uretrostomi (TUR) av blæren kun mulig gjennom en midlertidig uretrostomi.
Fjerning av svulster i urinlederåpningen
Turblærenøkning (TUR) av blæren krever spesiell forsiktighet ved svulster lokalisert i ureteråpningen. For å forhindre obstruksjon av de øvre urinveiene på grunn av arrforsnevring av ureteråpningen, bør kun skjæremetoden brukes; om nødvendig er reseksjon av selve åpningen mulig. I slike tilfeller er midlertidig drenering av nyren med kateter eller stent eller rikelig diurese i løpet av de neste 24 timene å foretrekke. For nøyaktig stadieinndeling av sykdommen bør svulsten fjernes sammen med muskellaget for morfologisk vurdering av graden av invasjon. Ellers er gjentatt turblærenøkning av blæren nødvendig. Minimal blødning og irritasjonssymptomer er typiske for den tidlige postoperative perioden. Alvorlige komplikasjoner (signifikant hematuri, klinisk manifestasjon av blæreperforasjon) forekommer i mindre enn 5 % av tilfellene, selv om perforasjon oppdages hos de fleste pasienter under cystografi. I de fleste tilfeller forekommer ekstraperitoneal perforasjon av blæren, men intraabdominal perforasjon er også mulig ved svulster lokalisert i bunnen av blæren. Ved ekstraperitoneal perforasjon er transuretral drenasje av blæren tilstrekkelig lang (opptil 5 dager). Ved intraabdominal perforasjon er åpen kirurgi ofte nødvendig. Nøye oppmerksomhet på de tekniske detaljene ved operasjonen (forebygging av overstrekking av blæren, forebygging av refleksirritasjon av obturatornerven) kan redusere risikoen for blæreperforasjon betydelig.
Gjenta transuretral reseksjon
Noen ganger er gjentatt transuretral reseksjon av blæren nødvendig på grunn av umuligheten av fullstendig fjerning av svulsten under den første operasjonen (betydelig svulststørrelse, anatomisk utilgjengelighet, risiko for perforasjon, tvungen avslutning av operasjonen på grunn av intraoperative komplikasjoner, etc.). Men oftere er andre årsaker (lavt differensierte T1-svulster, mangel på muskelvev i prøven) indikasjoner for gjentatt transuretral reseksjon av blæren. Ved gjentatt transuretral reseksjon av blæren, som utføres innen 6 uker etter den første operasjonen, oppdages gjenværende svulst i intervensjonsområdet i 40 % av tilfellene.
I mangel av muskelvev i den kirurgiske prøven klassifiseres en dårlig differensiert stadium T1-svulst som stadium T2 hos de fleste pasienter etter gjentatt intervensjon. Gjentatt transuretral reseksjon av blæren endrer behandlingstaktikken hos en tredjedel av pasientene. Det er nå generelt akseptert at pasienter med stadium T1-sykdom og en dårlig differensiert stadium Ia-svulst krever gjentatt transuretral reseksjon av blæren.
Behandling av blærekreft (stadier T2, T3, T4)
Radikal cystektomi
Indikasjoner for radikal cystektomi:
- blærekreft stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
- høyrisiko onkologiske svulster (dårlig differensiert overgangscellekarsinom stadium T1, CIS, svulster resistente mot adjuvant immunterapi);
- ikke-transisjonscelle histologiske tumortyper som er ufølsomme for cellegift- og strålebehandling.
«Salvage»-cystektomi er indisert når ikke-kirurgisk behandling (kjemoterapi, strålebehandling) eller reseksjon av blæren ikke lykkes.
Preoperativ kjemoterapi eller strålebehandling er ikke indisert for radikal cystektomi.
Kontraindikasjoner for radikal cystektomi
Disse inkluderer alvorlige samtidige sykdommer og en uakseptabelt høy kirurgisk risiko for pasienten.
Teknikken med radikal cystektomi innebærer fjerning av urinblæren med omkringliggende fettvev og tilstøtende organer (prostata og sædblærer hos menn og livmoren med vedheng hos kvinner). Ureterne kuttes av i den juxtavesikale seksjonen, og ved CIS utføres en ekspress morfologisk undersøkelse av dem. Hvis svulsten er lokalisert i blærehalsområdet hos kvinner eller vokser inn i den prostatiske delen av urinrøret hos menn, er utetrektomi indisert (samtidig eller som et andre trinn). Hos noen menn kan potensen bevares ved å bevare de paraprostatiske nevrovaskulære buntene (ligner på RPE-teknikken).
Bekkenlymfadenektomi er en obligatorisk komponent i radikal cystektomi. Berørte lymfeknuter under radikal cystektomi oppdages hos 10 % av pasienter med stadium T1 og hos hver tredje pasient med stadium T3-T4a. Disseksjon av lymfeknuter har stor prognostisk verdi, gjør det mulig å bestemme behovet for adjuvant systemisk cellegiftbehandling, og hos noen pasienter med minimal lymfeknutepåvirkning forbedres operasjonsresultatene.
Til tross for den klare tendensen til å utvide grensene for lymfadenektomi fra området med de indre, ytre og felles iliacakar, den pre-sakrale regionen og til aorta-bifurkasjonen, anses fjerning av lymfeknuter fra obturatorfossa-området for tiden som standard.
Ekspressbiopsi av mistenkelige lymfeknuter muliggjør intraoperativ bestemmelse av en urinavledningsplan (hvis metastaser oppdages, kan en enklere og tryggere type velges).
Postoperative komplikasjoner og dødelighet ved radikal cystektomi har sunket betydelig de siste 2–3 tiårene, men utgjør fortsatt henholdsvis omtrent 30 % og 3,7 %. Sene komplikasjoner er vanligvis forbundet med supravesikal urinavledning. Risikoen for impotens er høy og avhenger av pasientenes alder og den kirurgiske teknikken.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]
Supravesikal urinavledning og blæresubstitusjon
Som et resultat av den intensive utviklingen av problemet med urinavledning etter cystektomi, har et stort antall forskjellige operasjoner blitt introdusert i klinisk praksis.
Grupper av operasjoner for supravesikal urinavledning og blæresubstitusjon.
- "Våt" kutanestomi (ureterostomi i tarmkanalene).
- "Tørre" retinerende (kontinentale) kutanostomier med dannelse av lavtrykks urinreservoarer fra forskjellige deler av tarmen
(magesekk, jejunum, tykktarm). - Omledning av urin til tarmen (rektalblære, ureterosigmoidostomi, sigmoidorektalt reservoar Mainz-Pouch P).
- Utskifting av urinblæren (substitusjon) med et lavtrykksreservoar laget av forskjellige deler av tarmen (ileum, ascenderende tykktarm, sigmoid tykktarm) og anastomosert med den membranøse delen av urinrøret.
Ureterokutanostomi, som har blitt utført frem til nå, er en tvungen operasjon (behov for å redusere risiko). Klassisk ureterosigmoidostomi brukes for tiden praktisk talt ikke på grunn av den høye hyppigheten av urinveisinfeksjon og risikoen for å utvikle adenokarsinom i området rundt ureter-tarm-overgangen.
I løpet av de siste to tiårene har operasjoner for å danne lavtrykks-urinreservoarer i tarmen blitt svært populære. Prinsippet for å lage lavtrykksreservoarer er basert på anti-mesenterisk disseksjon av tarmen med påfølgende dannelse av et sfærisk reservoar. Fraværet av isotonisk sammentrekning av tarmen gir lavt trykk i reservoaret, og den sfæriske formen gir dets store kapasitet. Anastomose av urinlederne med reservoaret kan utføres ved hjelp av antirefluksteknikker eller uten dem. Urinretensjon (kontinens) oppstår på grunn av den submukosale plasseringen av det efferente segmentet av tarmen, ført ut til huden (Mitrofanovs prinsipp), dens intussusception eller bruk av en naturlig ventil (Bauhins ventil). Pasienten utfører periodisk kateterisering av reservoaret uavhengig.
Selv om de fleste metoder for urinavledning gir god livskvalitet, har blæresubstitusjon blitt stadig mer populært de siste årene.
Radikal cystektomi med urinveisavledning er en kompleks prosedyre, så operasjonen bør kun utføres på spesialiserte sentre som regelmessig utfører slike operasjoner. Den endelige avgjørelsen om radikal cystektomi og valg av avledningsmetode tas kun på grunnlag av pasientens informerte samtykke.
Videre behandling av blærekreft
Anbefalinger for overvåking av pasienter med overfladiske blæresvulster etter fjerning (TUR av blæren) avhenger av svulstens stadium og grad av differensiering, samt andre risikofaktorer.
Overfladisk blærekreft (Ta, Tl, CIS)
For oppfølging av pasienter med overfladiske blæresvulster kan cystoskopi, ultralyd, intravenøs urografi og flere biopsier av blæreslimhinnen utføres. Cystoskopi er "standarden" for overvåking av pasienter etter turbulent urografi av blæren, og utføres på alle pasienter etter 3 måneder.
Ved svært differensierte Ta-svulster i stadium (omtrent 50 % av alle pasienter) bør cystoskopi utføres etter 3 og 9 måneder og deretter årlig i 5 år. De morfologiske egenskapene til disse svulstene forblir de samme ved tilbakefall hos 95 % av pasientene.
Høyrisikopasienter (15 % av alle pasienter) trenger cystoskopi hver 3. måned i 2 år, deretter hver 4. måned det tredje året etter operasjonen, og deretter hver 6. måned i 5 år. I tillegg er årlig intravenøs urografi indisert (5 år).
Hos pasienter med en gjennomsnittlig grad av onkologisk risiko er taktikken for cystoskopisk observasjon av mellomliggende karakter og avhenger av de tidligere nevnte prognostiske tegnene.
Hvis standardbehandling av blærekreft ikke lykkes (tilbakefall, progresjon), velges en ny taktikk. Hvis den overfladiske svulsten utvikler seg med invasjon i blæreveggens muskellag, er radikal cystektomi indisert. Standardbehandling av blærekreft bør anses som ineffektiv ved sykdomsprogresjon (primærsvulst Ta - tilbakefall T1), forekomst av dårlig differensierte celler eller utvikling av CIS. Hvis et tilbakefall (selv på samme stadium av sykdommen) utvikler seg tidlig etter turbulent blæreoperasjon (etter 3-6 måneder), bør behandling av blærekreft også anses som ineffektiv. Hos noen pasienter kan endring av immunterapi til cellegift føre til remisjon, men ved dårlig differensierte svulster er radikal cystektomi å foretrekke på grunn av den høye risikoen for tumorinvasjon i muskellaget med utvikling av metastaser. Selv med "gunstige" svulster fører gjentatt turbulent blæreoperasjon med intravesikal cellegift- eller immunterapi til en reduksjon i blærekapasitet, betydelige forstyrrelser i vannlatingen, noe som gjør radikal cystektomi mer å foretrekke.
Tilbakevendende svulster oppdages oftest i løpet av de første 2 årene av observasjonen. Ved hvert tilbakefall av sykdommen begynner hyppigheten av cystoskopisk observasjon på nytt. Muligheten for tilbakefall består etter 10–12 år, og pasienter med tilbakefall av sykdommen i løpet av de første 4 årene bør være under cystoskopisk kontroll resten av livet, eller de gjennomgår cystektomi.
Ved en enkeltstående, høyt differensiert stadium Ta-tumor og ingen tilbakefall, kan observasjonen stoppes etter 5 år. I andre tilfeller er det nødvendig i 10 år, og hos pasienter med høy onkologisk risiko - for livet.
Ultralyd kan ikke erstatte cystoskopi. Urincytologi er lite nyttig ved svært differensierte svulster, men regnes som en verdifull observasjonsmetode for dårlig differensierte svulster (spesielt CIS).
Gjentatte biopsier av blæreslimhinnen er kun indisert ved visuelle abnormaliteter eller positive cytologiresultater hos pasienter med CIS.
Invasiv blærekreft (stadier T2, T3, T4)
Pasienter etter radikal cystektomi og strålebehandling må overvåkes for tidligst mulig oppdagelse av sykdomsprogresjon (lokalt tilbakefall, metastase). Om nødvendig gjennomgår de ytterligere behandlingstiltak (salvagecystektomi hvis strålebehandling er ineffektiv, uretrektomi eller nefroureterektomi for onkologiske lesjoner i urinrøret eller urinlederen, systemisk cellegiftbehandling).
Ikke mindre viktig er overvåking av mulige bivirkninger og komplikasjoner ved supravesikal urinavledning og rettidig eliminering av disse.
Etter radikal cystektomi utføres den første kontrollundersøkelsen 3 måneder etter operasjonen. Den inkluderer en fysisk undersøkelse, bestemmelse av serumkreatininnivå og syre-base-balanse, urinanalyse, ultralyd av nyrer, lever og retroperitoneum. Røntgen av thorax. En slik kontrollundersøkelse bør utføres hver 4. måned. Ved lymfeknutemetastaser (pN+) er bekken-CT og beinscintigrafi i tillegg nødvendig. Pasienter med CIS trenger i tillegg regelmessig undersøkelse av de øvre urinveiene. Hvis urinrøret ikke ble fjernet under cystektomi, bør det også utføres uretroskopi og cytologisk undersøkelse av urinrørets skyllevæske.
Etter strålebehandling for blærekreft, i tillegg til de ovennevnte studiene, er CT av bekkenorganene, cystoskopi og cytologisk undersøkelse av urin også indikert, siden den største faren ligger i lokal progresjon av sykdommen.
Prognose for blærekreft
Femårsoverlevelse for pasienter avhenger av sykdomsstadiet og er 75 % i stadium pT1, 63 % i pT2, 31 % i stadium pT3 og 24 % i pT4. Den andre faktoren som bestemmer resultatene av behandling av blærekreft er tilstedeværelsen av metastaser i lymfeknutene.
Strålebehandling for invasive blæresvulster (stadier T2, T3, T4)
Femårsoverlevelsesraten for blærekreft i stadiene T2 og T3 er 18–41 %. Lokale tilbakefall utvikles hos 33–68 % av pasientene. Suksess i behandlingen av blærekreft er kun mulig med tett samarbeid mellom leger med ulike spesialiteter (urolog, stråleterapeut, kjemoterapeut, morfolog), og nøye overvåking er nødvendig for rettidig "redding" av cystektomi i fravær av effekt av strålebehandling.