Behandling av slitasjegikt: bruk av glukokortikosteroider

Systemisk bruk av kortikosteroider ved slitasjegikt er ikke indisert, men intraartikulære og periartikulære injeksjoner av langvarige (depot) former for kortikosteroider gir en betydelig, om enn midlertidig, symptomatisk effekt.

Mangfoldet av NSAID-er på det moderne legemiddelmarkedet og mengden av ofte motstridende informasjon om deres farmakodynamikk, effekt og sikkerhet gjør det vanskelig å velge et legemiddel. Det er ikke alltid mulig å ekstrapolere resultatene av en multisenterkontrollert effektstudie til en spesifikk pasient. Som nevnt ovenfor, er hovedtrekket ved at NSAID-er skiller seg fra hverandre deres toleranse.

Det finnes ingen bevis for at noen NSAID-er er overlegne i forhold til andre når det gjelder smertestillende og betennelsesdempende egenskaper. I tillegg, i lys av nyere oppdagelser av mer komplekse mekanismer for COX-1 og COX-2s deltakelse i patologiske og fysiologiske prosesser, blir det tydelig at selektive og til og med spesifikke (koksib) COX-2-hemmere ikke er "ideelle" NSAID-er. For å sikre effektiv og trygg behandling er det først og fremst nødvendig med en grundig undersøkelse av pasienten for å utelukke risikofaktorer for utvikling av bivirkninger. Hvis det oppdages risiko for gastropati, er det rasjonelt å foreskrive selektive eller spesifikke COX-2-hemmere. Hvis et ikke-selektivt NSAID viser betydelig effekt hos en bestemt pasient, kan det foreskrives i kombinasjon med misoprostol, protonpumpehemmere eller H2 reseptorantagonister.

Ved tegn på nyresvikt er det upassende å foreskrive NSAIDs. Hvis det er nødvendig med NSAIDs, bør spesifikke COX-2-hemmere foretrekkes, og behandlingen bør utføres under nøye overvåking av kreatininnivået i blodserum. Pasienter med risiko for trombose under behandling med COX-2-hemmere bør fortsette å ta acetylsalisylsyre i lave doser og nøye overvåke tilstanden i mage-tarmkanalen.

Når man velger NSAID-er fra den ikke-selektive gruppen for en eldre pasient, bør man foretrekke propionsyrederivater, som er kortlivede NSAID-er (absorberes og elimineres raskt), som ikke akkumuleres når metabolske prosesser forstyrres. Hvis pasienten ikke tilhører risikogruppen for å utvikle bivirkninger, kan behandling startes med enten en ikke-selektiv eller en selektiv eller spesifikk COX-2-hemmer. Hvis legemidlet er ineffektivt eller ikke tilstrekkelig effektivt, må det byttes.

De viktigste legemidlene for depotformer av kortikosteroider

Preparat	Innhold av aktivt stoff i 1 ml suspensjon
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acentonid
Diprospan	2 mg betametasondinatriumfosfat og 5 mg betametasondipropionat
Depo-medrol	40 mg metylprednisolonacetat

Et trekk ved kortikosteroidpreparater som brukes til intraartikulær administrering er en langvarig antiinflammatorisk og smertestillende effekt. Med tanke på effektens varighet kan depotkortikosteroider ordnes i følgende rekkefølge:

1. hydrokortisonacetat - er tilgjengelig i form av en mikrokrystallinsk suspensjon i 5 ml hetteglass (125 mg av legemidlet); når det administreres intraartikulært, absorberes det praktisk talt ikke fra hulrommet, effekten varer fra 3 til 7 dager; på grunn av den relativt svake og korte effekten har den blitt brukt ekstremt sjelden i det siste;
2. triamcinolonacetonid - er tilgjengelig i form av en vandig krystallinsk suspensjon, i ampuller på 1 og 5 ml (40 mg/ml); den antiinflammatoriske og smertestillende effekten inntreffer 1-2 dager etter injeksjon og varer 2-3 (sjeldnere 4) uker; den største ulempen er den hyppige utviklingen av atrofi av hud og subkutant fett, nekrose av sener, leddbånd eller muskler på injeksjonsstedet;
3. metylprednisolonacetat - er tilgjengelig i form av en vandig suspensjon, i ampuller på 1, 2 og 5 ml (40 mg/ml); når det gjelder varighet og alvorlighetsgrad av effekten, er den nesten ikke forskjellig fra legemidlet triamcinolonacetonid; når det brukes i anbefalte doser, er risikoen for å utvikle atrofi og nekrose av bløtvev på injeksjonsstedet minimal; har praktisk talt ingen mineralokortikoidaktivitet;
4. et kombinasjonsmedisin (registrerte handelsnavn i Ukraina - Diprospan, Flosteron), som inneholder 2 mg betametason-dinatriumfosfat (svært løselig, raskt absorbert ester, gir rask effekt) og 5 mg betametasondipropionat (dårlig løselig, sakte absorbert depotfraksjon, har langvarig effekt), tilgjengelig i 1 ml ampuller, bestemmer legemidlets sammensetning en rask (allerede 2-3 timer etter intraartikulær administrering) og langvarig (3-4 uker) effekt; den mikroniserte strukturen til suspensjonskrystallene sikrer smertefrie injeksjoner.

Lokal intraartikulær injeksjon av triampinolonheksacetonid forårsaket en kortsiktig smertereduksjon i kneledd rammet av slitasjegikt; behandlingsresultatene var bedre i tilfeller av foreløpig aspirasjon av ekssudat fra leddhulen før injeksjon. RA Dieppe et al. (1980) viste at lokal intraartikulær injeksjon av kortikosteroider fører til en mer uttalt smertereduksjon enn placebo.

De viktigste indikasjonene for bruk av kortikosteroider ved slitasjegikt er vedvarende synovitt til tross for konservativ behandling, samt vedvarende betennelse i periartikulært vev (tendovaginitt, bursitt, etc.). Når man planlegger intraartikulær administrering av langvarig glukokortikosteroider, er det nødvendig å huske at legemidler i denne gruppen er kontraindisert ved infeksiøs artritt av ulike etiologier, infeksjon i hud og subkutant fett eller muskler i injeksjonsområdet, sepsis, hemartrose (hemofili, traume, etc.), intraartikulære frakturer. Ved vedvarende smertesyndrom og fravær av synovitt som ikke lindres av konservativ behandling, bør ikke glukokortikosteroider injiseres i leddet, men administreres periartikulært. I stadium III-IV ifølge Kellgren og Lawrence bør intraartikulære injeksjoner av glukokortikosteroider brukes med ekstrem forsiktighet, kun hvis konservative tiltak er ineffektive.

Et viktig krav ved utførelse av intraartikulære injeksjoner er overholdelse av aseptiske regler:

• Legens hender må være rene, helst med bruk av kirurgiske hansker,
• Kun engangssprøyter brukes,
• etter at legemidlet er trukket inn i sprøyten, rett før administrering, byttes nålen til en steril nål,
• evakuering av intraartikulær væske og administrering av legemidlet må gjøres med forskjellige sprøyter,
• injeksjonsområdet behandles med en 5 % alkoholløsning av jod, deretter med 70 % alkohol,
• Etter administrering trykkes injeksjonsstedet med en bomullspinne dynket i 70 % alkohol og festes med et plaster eller bandasje i minst 2 timer,
• Under prosedyren skal ikke personalet og pasienten snakke sammen.

Etter at nålen er satt inn i leddhulen, er det nødvendig å aspirere den maksimale mengden synovialvæske, noe som allerede bidrar til en viss smertestillende effekt (intraartikulært trykk reduseres, mekaniske og biokjemiske betennelsesindusere fjernes fra hulrommet sammen med synovialvæsken), og frigjør også plass til påfølgende administrering av legemidlet.

Ifølge HJ Kreder et al. (1994) ble den negative effekten av intraartikulære glukokortikosteroidinjeksjoner hos kaniner forsterket av deres motoriske aktivitet. Etter intraartikulær administrering av depotformer av glukokortikosteroider er det tilrådelig å ikke belaste leddet over en periode, siden en hvileperiode etter injeksjonen bidrar til en mer uttalt og langvarig effekt.

Siden dyrestudier har vist glukokortikosteroiders evne til å skade leddbrusk, og hyppige intraartikulære injeksjoner av depotformer av glukokortikosteroider er assosiert med ødeleggelse av intraartikulært vev, anbefales det ikke å administrere injeksjoner oftere enn 3–4 ganger i året. HW Balch et al. (1977), som retrospektivt evaluerte leddrøntgenbilder etter gjentatte injeksjoner over en periode på 4–15 år, argumenterte imidlertid for at rasjonell bruk av gjentatte injeksjoner av disse legemidlene ikke fører til en akselerasjon av sykdomsprogresjon i henhold til radiografiske data.

Komplikasjoner ved lokal glukokortikosteroidbehandling kan deles inn i intraartikulær og ekstraartikulær:

Intraartikulær:

• Ineffektivitet av intraartikulær GCS-behandling på grunn av leddvevets resistens mot glukokortikosteroider observeres hos 1–10 % av pasientene. Det antas at mekanismen bak denne prosessen er basert på en mangel på GK-reseptorer i det betente synoviale vevet.
• økt smerte og hevelse i leddet observeres hos 2-3% av pasientene, noe som er assosiert med utviklingen av fagocytose av hydrokortisonkrystaller av leukocytter i synovialvæsken;
• osteoporose og osteokondral destruksjon. JL Hollander, som analyserte resultatene av langvarig behandling av 200 pasienter, sammen med en god klinisk effekt, observerte rask progresjon av osteoporose hos 16 % av pasientene, erosjon av leddbrusk hos 4 % og en økning i beinødeleggelse av leddflater hos 3 % av pasientene,
• hemartrose; allmennlege Matveenkov og medforfattere (1989) observerte to tilfeller av hemartrose i løpet av 19 000 leddpunksjoner;
• infeksjon i leddhulen med påfølgende utvikling av purulent artritt; oftest oppstår infeksjon i kneleddet, som regel oppstår tegn på betennelse 3 dager etter injeksjonen.

Ekstraartikulær:

• Hudatrofi på injeksjonsstedet oppstår når legemidlet kommer inn i ekstraartikulært vev og observeres hovedsakelig etter injeksjoner av glukokortikosteroider i små ledd: kjeve, interfalangeal, metakarpofalangeal; hudatrofi er beskrevet etter injeksjoner i kneleddet;
• lineær hypopigmentering som strekker seg proksimalt fra leddet;
• periartikulær forkalkning - kan være ledsaget av atrofi av huden over leddene,
• granulomatøse reaksjoner i vev,
• ligament- og senerupturer, patologiske beinbrudd.