Behandling av polycystiske eggstokkene

Hovedmålet med polycystisk ovariebehandling er restaureringen av full eggløsning og en reduksjon i graden av hyperandrogenisme. Å oppnå det fører til eliminering av avhengige kliniske manifestasjoner av syndromet: infertilitet, menstruasjonsforstyrrelser, hirsutisme. Dette oppnås ved hjelp av forskjellige terapeutiske midler, så vel som ved kirurgi - kile reseksjon av eggstokkene.

Konservative midler mest brukte syntetiske østrogen-progestin medikamenter (SEGP) bisekurina type, ikke-ovlona, Ovidon, rigevidon et al. SEGP administreres med henblikk på inhibering av gonadotropisk funksjon hypofysen for å redusere forhøyet LH-nivået. Som et resultat av redusert androgen ovarial stimulering, men også øker bindingskapasiteten på grunn TEBG SEGP østrogenkomponent. Resultatet er redusert bremsing androgene sykliske hypotalamiske sentre dempes hirsutisme. Det skal imidlertid bemerkes at det i sjeldne tilfeller kan være en økning i hirsutisme på grunn av progestogenkomponenten av SEHP, som er et derivat av Cig-steroider. Det er tegn på at EGPP reduserer androgenaktiviteten til binyrene. Det er en nedgang i volumet av daglige svingninger av A, synkron med kortisol; redusere sin reaktivitet mot eksogen ACTH; reduksjon i konsentrasjonen av sirkulerende DHEA-sulfat. Etter endt behandling observeres effekten av disinhibition (rebound effekt) av den ovulatoriske funksjonen, som er det ultimate målet med denne terapien. Som et resultat av behandling, reduseres størrelsen på eggstamlene som regel. Vanligvis er 3-6 behandlingsmåter gitt på 1 tablett per dag fra 5. Til 25. Dag i en spontan eller indusert syklus. I tilfelle av amenoré blir behandling igangsatt etter at progesteron prøve (1% progesteron ved 1 mL / m i 6 dager), eller bruken av en tablett progestogen (norkolut av 0,005 g av 2 ganger om dagen i 10 dager), eller abortfrekvensen SEGP (1 tablett per dag i 7-10 dager). I fravær av den incitament virkning kan være, ta en pause (1-2 måneder) etter at hele løpet av behandlingen, å re kortere kurs fra 2 til 4 sykluser. Med liten effekt (opprettholdelse gipolyuteinizma) kan utføres intermitterende behandling: en behandlingssyklus, og deretter en syklus uten at det, under kontroll av den TFD. Slike terapi er hensiktsmessig å utføres flere ganger. Det er en indikasjon for å senke løkken ned i corpus luteum funksjon syklus (fase II matfett i samsvar basal temperatur). Effekten av bruk av SEGP i polycystisk ovariesyndrom forblir lav, ikke mer enn 30%. Når de brukes, kan bivirkninger oppstå: kvalme, væskeretensjon i kroppen, vektøkning, nedsatt libido. I sjeldne tilfeller er det en økning i hirsutisme. Kontraindikasjoner for bruk er lever- og nyresykdommer, åreknuter og tromboflebitt, en tendens til trombose.

SEGP Videre, i behandlingen av polycystisk ovariesyndrom kan brukes "rene" progestiner, f.eks norkolut. Det foreskrives for 0,005-0,01 g / dag fra den 16. Til den 25. Dagen i syklusen. Behandlingsvarighet fra 2 til 6 måneder. Formålet med denne terapien er den samme som EGPP (undertrykkelse av LH, reduksjon av ovarie T, rebound effekt). Effektivitet "rene" gestogener for behandling av polycystisk ovariesyndrom lavere enn i kombinasjon med østrogener (mindre grad av suppresjon av LH, øker ikke bindingskapasiteten TEBG), men færre bivirkninger gjør det mulig å bruke dem vidt nok, spesielt i kombinasjon med andre midler. "Pure" gestagenser er spesielt indikert for endometrial hyperplasi. De utnevnes i lang tid, for 6 kurs, til 0,01 g / dag. Kanskje bruk av norkoluta fra 5 th til 25 th dag i syklusen, men denne ordningen er ofte observert gjennombrudd livmor blødning. Ta stoffet på 0,01 g fra den 16. Til den 25. Dag er ikke mindre effektiv og gir nesten ikke bivirkninger.

Ved oppdagelse av endometrial kreft utføres en langsiktig terapi med oksyprogesteron-kapronat (OPC) vanligvis ved 12,5% per 2 ml v / m 2 ganger i uken. Denne "onkologiske" doseringen fører ofte til gjennombruddsblodning, men det unngår radikale kirurgiske behandlingsmetoder.

En ekte revolusjon i mulighetene for konservativ terapi av polycystisk ovariesyndrom oppstod på grunn av utseendet i det terapeutiske arsenet siden 1961 av klomifencitrat (clomid, clostilbegite). Den største effekten av dette stoffet ble funnet nettopp i syndromet av polycystiske eggstokkene. Frekvensen av stimulering av eggløsning når 70-86%, gjenopprettelsen av fruktbarhet observeres i 42-61% tilfeller.

Kjemisk er clofimencitrat (K) et derivat av dietylstilbestrol, dvs. Et ikke-steroidalt østrogen. Har en biologisk svak østrogen aktivitet. Samtidig er K et sterkt antiøstrogen, som bekreftes av sin høye konkurranseevne med hensyn til reseptorene av både endogene og eksogene østrogener. Antiøstrogene egenskaper ser ut til dens viktigste terapeutiske effekt, dvs. E. Det fjerner den stimulerende virkning av østron Oi) for tonisk hypothalamus sentre og stimulert med den ovulatoriske LH-bølge fra hypofysen. Nettstedet til Vedlegg K er hypothalamus, hypofyse, dets direkte virkning på nivået av eggstokkene er ikke utelukket. Som mange studier har vist, er K effektiv på et tilstrekkelig endogent nivå av E2. Dessuten er dets effektivitet avhenger av nivået T (jo høyere den er, er den effektivitet lavere), på forholdet mellom LH / FSH (jo nærmere en, jo bedre), og graden av hyperprolaktinemi. K utnevne 50-150, sjelden 200 mg / dag i 5-7 dager, noen ganger 10 dager, begynner med den femte (sjelden fra den tredje) dagen i syklusen. For å unngå effekten av hyperstimulering, bør du starte det første behandlingsforløpet med en dose på 50 mg / dag fra 5. Til 9. Dag i syklusen. Pasienter med fedme viste umiddelbart 100 mg / dag. Hvis ingen effekt fra den første behandlingsforløpet bør gjentas kurs på opptil 3-6 ganger, gradvis øke den daglige dosen (men ikke mer enn 200-250 mg) og / eller varighet av behandlingen er 7-10 dager (spesielt en kraftig nedgang i nivået av FSH). Utseendet til en vanlig menstruell-lignende reaksjon eller hypolyutensyklus indikerer en ufullstendig effekt. Fraværet av menstruasjonsreaksjon og økning i rektal temperatur indikerer ineffektiviteten av behandlingen. I tilfelle av en utilstrekkelig effekt av K (gipolyuteinovye sykluser), kan det kombineres med administrering av humant chorionisk hormon (HCG) i en dose på 3,000 til 6,000 IU / m mono- eller disubstituert i den antatte eggløsningsperioden som bedømt fra tidligere sykluser for temperaturkurven. Imidlertid er i polycystisk ovariesyndrom ytterligere administrering av hCG ikke så effektiv som andre former for anovulasjon, og i enkelte tilfeller kan forbedre hirsutisme (på grunn av stimulering av ovarial stroma). Behandlingens varighet er individuell og kan i noen tilfeller nå 20 kurs. Etter å ha nådd den ovulatoriske sykluser på bakgrunn For å være et brudd i behandling og kontroll TFD bevare sin effektivitet. Når handlingen forsvinner, vises gjentatte kurs eller en annen type behandling. Under den positive effekten må forstås å oppnå full eggløsning og corpus luteum funksjon, ikke graviditet, siden noen pasienter som har en bakgrunn i restaureringen av normal eggløsning infertilitet vedvarer, mener at denne type behandling ikke hjelper dem. Det bør også legges merke til at ofte graviditet oppstår etter avslutning av behandlingen i den neste syklus, siden å ta medisinen på grunn av sin anti-østrogene egenskaper av cervikal mucus endringer struktur som hindrer gjennomtrengning sperm derigjennom. Det skal bemerkes at i tilfelle av ovulasjonsinduksjon av T har en tendens til å avta, og ca 15% av pasientene bemerket en reduksjon eller forsinkelse av hårvekst. Kombinasjon av K med menopausal human gonadotropin og hC gjør det mulig å redusere dosen av alle brukte legemidler. Beskrevet av en rekke forfattere i de første årene av stoffet, er risikoen for ovarie hyperstimulering tydelig overdrevet. Det er ekstremt sjeldent og avhenger ikke av dosen av stoffet, men bestemmes av økt følsomhet overfor det. Andre bivirkninger, for eksempel synshemming, håravfall på hodet, er sjeldne og oppstår etter seponering av legemidlet. Til tross for den høye effektiviteten ved behandlingen av polycystisk eggstokk-syndrom, en rekke forfattere mener at det er midlertidig og i de fleste pasientene ikke fører til en stabil remisjon. Ifølge våre data forblir effekten omtrent like stor som effektiviteten av behandlingen mot T, LH / FSH og noen kliniske indikatorer.

Nye terapeutiske muligheter ble åpnet med advent av stoffer som har antiandrogene egenskaper (cyproteronacetat-C). I 1962, F. Neumann et al. Syntetisert C, som er et derivat av hydroksyprogesteron. Methylgruppen er spesielt viktig for anti-androgene virkninger. C konkurrerer med dihydrotestosteron (DHT) mot cytoplasmatiske reseptorer, i tillegg hemmer det translokasjon. Følgelig er det en reduksjon i androgene virkninger, dvs. Fremveksten av konkurrerende antagonisme i målorganer. Sammen med anti-androgene egenskaper utøver C også en utpreget gestagenisk og antigonadotropisk effekt. Salget kommer under navnet androkur.

Dette preparatet anvendes for behandling av forskjellige androgen-avhengige sykdommer i huden og dens vedheng, spesielt med hirsutisme, seboré fet, akne, androgen alopesi forekommende og polycystisk ovariesyndrom. Påføring av syndromet androkura gjør det mulig å oppnå ikke bare en kosmetisk effekt, men også påvirke de enkelte patogenetiske koblinger, særlig på grunn av virkningen antigonadotropnym mulig å redusere forhøyede nivåer av LH og redusere ovarie T. Androkur brukt i kombinasjon med østrogen (0,05 mg mikrofollin / dag). På grunn av det faktum at medisinen samler i fettvev, GI Hammer foreslåtte "omvendt rekkefølge dosering" t. E. Androkur (som progestogen) fastlegges ved begynnelsen av syklusen, fra den 5. Til den 14. Dag, 50 til 100 mg / dag, og bruk av østrogen blokkerer mottak av androkur; Etinyl-østradiol er foreskrevet ved 0,05 mg (fra 5. Til 25. Dag i syklusen). Bruk av slik terapi for 6-9 kurs kan redusere hirsutisme, 9-12 kurs er effektive i androgen alopecia. Den største effekten ble observert med akne. Som et resultat av slik behandling observeres også en reduksjon i størrelsen på eggstokkene. Østrogenkomponenten bidrar til hirsutismens fall ved å øke bindingsevnen til TESG. Stoffet er generelt godt tolerert, milde bivirkninger (mammalgia, hodepine, kløende kjønnsorganer, nedsatt libido) er sjeldne og er ikke farlige. En depressing effekt på funksjonen av binyrebarken som er beskrevet i barn for behandling av Androkurom for tidlig seksuell utvikling, i voksne med polycystisk eggstokk-syndrom er vanligvis ikke observert. Kontraindikert bruk i tromboflebitt, graviditet.

Terapi med høye doser androkur utføres i den første behandlingsperioden, og deretter, om nødvendig, til vedlikeholdsdoseringen. Til dette formål brukes en diane-preparat, med 1 tablett hvorav 0,05 mg etinylestradiol og 2 mg androquir er inkludert. Diane brukes i henhold til den vanlige ordningen for orale prevensjonsmidler: fra 5. Til 25. Dag i syklusen, 1 tablett per dag. Ved en forsinket menstrual reaksjon kan inntaket av opptak utsettes til 3. Og til og med den første dagen i syklusen. Behandlingen gir dem mulighet til å opprettholde effekten av Androkur i en stor dose. I tillegg kan stoffet helt erstatte EGPP. Deres sammensetning som progestogen inneholder derivater av Cig-steroider, som til og med kan forbedre hirsutismen. Kontraindikasjoner og bivirkninger av diana er de samme som androkura. Vår egen erfaring bekrefter den ganske høye effektiviteten til antiandrogen terapi i hirsutisme av ulike genese.

Som en antiandrogen brukes veroshpiron også. Dens virkningsmekanisme er hemming av produksjonen av T i trinn 17 hydroksylering i den kompetitive inhibering av binding av DHT til perifere reseptorer å forbedre androgen nedbrytning, så vel som aktivering av perifere omdannelse av T til østrogener. Veroshpiron er foreskrevet i ulike doser, fra 50 til 200 og til og med 300 mg / dag kontinuerlig eller fra 5. Til 25. Dag i syklusen. Ofte når denne ordningen vises intermenstrual blødning, som kan elimineres ved å innføre progestogen (norkolut, noretisteronacetat) eller veroshpiron bare anvendes i den andre halvperiode. Behandling bør utføres i lang tid, minst 5 måneder. EK Komarov påpeker sin positive kliniske effekt. Samtidig endres utskillelsesnivået for 17-CS ikke, T-innholdet avtar, det er en signifikant økning i Eg og ingen endringer i nivået av progesteron i blodet. Til tross for økningen i innholdet av EG, endres mengden LH og FSH i blodet ikke signifikant. Rektaltemperaturen forblir monofasisk. Dermed kan veroshpiron brukes i kompleks terapi av ovarie hyperandrogenisme, hovedsakelig med et kosmetisk formål, for å redusere hirsutisme.

Et spesielt sted for behandling av syndromet av polycystiske eggstokkene er okkupert av glukokortikoider (prednisolon, dexametason). Spørsmålet om deres bruk i denne sykdommen forblir kontroversielt. Innenriks forfattere anbefaler bruk av glukokortikoider i adrenal form av polycystisk ovariesyndrom - deksametason 1/2 ^_ 1 tablett daglig. Behandlingstiden varierer: fra 3 måneder til 1 år eller mer. Noen forfattere foreslår intermitterende behandlingsregimer, ved bruk av glukokortikoider bare i den andre fasen av syklusen. En slik ordning er i motsetning til målet med behandling - i stedet for å undertrykke den androgenfunksjonen i binyrene, kan man få aktivering på grunn av rebound-effekten. EM Vikhlyaeva peker på effektiviteten av å kombinere klomifen med dexametason i blandet form av det polycystiske ovariesyndromet. Kontroll over effektiviteten av undertrykkelse av adrenal cortex androgenfunksjon er mer nøyaktig ved bestemmelse av DHEA-sulfat og 17-OH-progesteron i blodet enn urinutskillelse av 17-CS. Som SS S. Ye bemerker, virker resultatene av kortikosteroidbehandling lovende hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom med signifikant adrenal androgen-sekresjon. Undertrykkelse av binyrefunksjonen bør redusere det samlede androgene bassenget og følgelig ekstraglundulær østronproduksjon. Problemet er imidlertid kanskje vanskeligere, siden det nylig er blitt fastslått at kortikosteroider utøver selektiv inhibering på FSH-indusert aromataseaktivitet i rotte-ovarie granulosa-celler in vitro. Således krever kortikosteroidundertrykkende terapi en seriøs evaluering for å bestemme dens anvendelighet. Bruk av dexametason anbefales, hovedsakelig ved økning av DHEA-sulfat.

I de senere årene, på grunn av moderat hyperprolaktinemi ofte påvises i polycystisk ovariesyndrom forsøk på å bruke Parlodel. Som med andre former for eggløsningsforstyrrelser med hyperprolactinemi, fører det til en normalisering av nivået av prolaktin. I polycystisk ovariesyndrom Parlodelum som dopaminagonisten kan også føre til en viss reduksjon av forhøyede nivåer av LH, som i sin tur bidrar til en viss reduksjon nivå T. Imidlertid er generelt bruken av Parlodel i polycystisk ovariesyndrom var ineffektiv. Samtidig vi har sett etter introduksjonen økt følsomhet for C. Således kan det for fremstilling oppta en viss plass i behandlingen av polycystisk ovariesyndrom.

Det bør bli nevnt om muligheten for å behandle pasienter med polycystisk eggstokk-syndrom eller pergonalom MCHG (75 IU FSH og 75 IU hCG) i kombinasjon med hCG. Denne terapien er rettet mot en av de viktigste patogenetiske forbindelsene til polycystiske ovarier - stimulering av modning av follikel, granulosa celler og dens aromatiske aktivitet. Men i dette spørsmålet forblir mye uklart. Det foreligger data som administrering av pergonal til pasienter med polycystisk ovariesyndrom forårsaker en økning i nivået av T i blodet. Samtidig er det rapporter om effekten av denne terapien, men de polycystiske eggstokkene er overfølsomme for pergola, med mulighet for hyperstimulering. Behandlingen utføres ved 75-225 enheter UHM IM per dag, fra 3. Dagen i syklusen. Etter å ha nådd den preovulatoriske nivåer av E2 (300-700 pg / ml) er en pause for en dag, hvoretter en høy dose av hCG administrert en gang (3.000 til 9.000 IU) som fører til eggløsning modnet follikkel. Med utilstrekkelig effektivitet i de følgende sykluser, kan dosen av legemidlet økes. Behandlingsvarighet - fra en til flere sykluser. Under behandlingen, obligatorisk daglig tilsyn av gynekologen, kontroll av TFD, ønskelig forskning follicle modning ved hjelp av ultralyd, og bestemmelse av nivået av E2 i blod. Muligheten for å bruke et rent FSH-preparat diskuteres. Det er informasjon om effektiv bruk i syndromet av polycystiske ovarier av lyuliberin for stimulering av eggløsning. Effekten av MCH og lyuberin i polycystisk ovariesyndrom generelt er imidlertid mye lavere enn andre tradisjonelle stoffer (progestiner, klomifen).

Alle disse terapeutiske midler ved behandling av polycystisk ovariesyndrom, kan anvendes som i den typiske form av sykdommen, og når de blandes danner hyperandrogenisme (i bakgrunnen eller i assosiasjon med glukokortikoider), så vel som atypiske eller sentrale former. Med sentrale former er det noen funksjoner ved behandling. Det første stedet i behandlingen er kostholdsterapi med en begrensning av karbohydrater, fett, salter, med sikte på å redusere kroppsvekt. Den totale kaloriverdien av maten er 1800 kcal / dag (tabell 8). Introduser 1-2 dager forsendelse i uken. For å identifisere symptomene på økt intrakranialt trykk, nevrologiske, endokranioza arrangementer på skallen røntgenbilde båret dehydrering terapi omfattende skarp saltfattig, diuretika (furosemid, triampur). Desinfeksjonspreparater blir brukt, slik som aloe, fibs, glasskum, biyohinol nr. 15-20 for 2-3 ml IM på en dag. Anbefale massasje av nakkesøylen, nasal elektroforese med B-vitaminer i lang tid vært et omstridt spørsmål om nødvendigheten av samtidig tilkobling av hormonerstatningsterapi og muligheten for kirurgisk behandling av denne gruppen av pasienter. Det er i dag generelt akseptert at behandling av atypiske former polycystisk ovariesyndrom bør omfatte et sett av de nevnte terapeutiske midler med samtidig tilkobling av østrogen-gestagen eller et gestagen preparater for normalisering av gonadotropisk funksjon. Som vist av VN Serov og AA Kozhin er et viktig øyeblikk i det patogenetiske bildet av sykdommen en uttalt faseendring. Korrigering av farmakologisk intervensjon i løpet av den første fasen av neuroendokrine skift (hyperfunksjon hypotalamiske konstruksjoner) kan bli effektivt anvendt for å nøkle målrettingen system som er i en aktiv operasjon. Ved begynnelsen av prosessen anbefaler forfatterne bruken av terapeutiske tiltak for å hindre hypothalamus, en moderat reduksjon i hypotalamus-hypofysen. For dette formål er det nødvendig å bruke østrogen-progestinpreparater, progestiner, sammen med en diett, beroligende midler, B-vitaminer. Anbefal også midler, normalisering av sekresjon av nevrotransmittere (parlodel, difenin).

Til tross for utvidelsen av arsenalet av moderne hormonbehandling for pasienter med polycystisk ovariesyndrom, er muligheten for konservativ behandling begrenset til visse grenser. Hovedmetoden for behandling forblir klassisk kirurgisk inngrep. I øyeblikket er ikke eggstokk kile reseksjon og bortskjæring hyperplastisk sentral del av dens medulla med den maksimale bevaring av det kortikale lag eller for å punktere hakk follikulære cyster på demedulyatsii type. Restaurering av eggløsning når 96%, fruktbarhet - 72% eller mer. Fullstendig opphør av patologisk hårvekst ble observert hos 10-12% av pasientene. Mekanismen for den positive effekten av kirurgisk behandling er fortsatt uklart. Mange forfattere forbinder det med en reduksjon i nivået av eggstokkende androgener, som gjør det mulig å bryte den onde sirkelen. Etter operasjon øker det økte basale nivået av LH, normaliseres forholdet mellom LH / FSH. Ifølge AD Dobracheva er effektiviteten av kirurgisk behandling avhengig av spesifisiteten til LH-forbindelsen ved interstitialt vev av polycystiske eggstokkene: En positiv effekt blir observert mens bibeholder slik binding i minst en eggstokk.

Nylig var det en oppfatning at effekten av kile reseksjon av eggstokkene var av kortsiktig natur, og kirurgisk behandling ble anbefalt i tilfeller av ufruktbarhetsklager. Imidlertid viste studien av katamneser at maksimal positiv effekt oppstår 2 år etter operasjonen. Som det viste seg, er effekten av kirurgisk behandling i eldre aldersgruppen lavere enn hos unge pasienter. Langvarig konservativ behandling eller forventet behandling fører til irreversible morfologiske endringer i eggstokkene, og i disse tilfellene blir operativ behandling også ineffektiv. Denne faktoren bør også vurderes når man vurderer muligheten for kirurgisk behandling i sentrale former for det polycystiske ovariesyndromet, når konservativ terapi vanligvis utføres i lang tid. For tiden indikerer de fleste forfattere at i tilfelle ineffektivitet, bør det ikke vare mer enn 6-12 måneder - i disse tilfellene er kirurgisk inngrep angitt.

Operativ taktikk er også diktert av risikoen for å utvikle hyperplastiske tilstander i endometrium, inkludert kreft, som Ya Bokhman anser som en sen komplikasjon av et langsiktig ubehandlet polycystisk ovariesyndrom. BI Zheleznov bemerker at hyppigheten av endometrial hyperplasi var ifølge hans data 19,5%, adenokarcinom 2,5%. Restaurering av eggløsning og full funksjon av corpus luteum som følge av kirurgisk inngrep er forebygging av endometrial kreft. De fleste forfattere anbefaler at ved sphenoid reseksjon av eggstokkene samtidig utføre diagnostisk skraping av livmorhulen.

Med stromal ovarie-tecomatose bør det tas hensyn til at det ofte ledsages av symptomer på hypothalamus-hypofysesyndromet. Med denne patologien er langsiktig konservativ terapi ineffektiv. Kirurgisk behandling gir også en lav prosentandel av utvinning av eggstokkfunksjonen, men mye mer enn medisinering. Det bør også bemerkes at, som med forskjellige former for polycystisk ovariesyndrom, og med stromal ovarie-tecomatose, slutter behandlingen ikke etter kilereseksjon. Obligatorisk oppfølgingsoppfølging er nødvendig, og etter 3-6 måneder etter operasjonen utføres korrigerende terapi, hvor alle de samme rettsmidler kan brukes til selvbehandling av polycystisk ovariesyndrom. Det skal bemerkes at ifølge vår data, etter kirurgi, øker følsomheten for klomifen. Dette bør huskes når du velger en dose av stoffet for å unngå ovarial hyperstimulering. En slik komplisert fase-for-stadium-behandling med dispensarobservasjon gjør det mulig å øke effektiviteten av behandling av pasienter med polycystisk ovariesyndrom generelt, inkludert fruktbarhet.