Behandling av medfødt binyrebarkdysfunksjon

Behandling av medfødt adrenogenital syndrom består i å eliminere mangelen på glukokortikoider og hyperproduksjonen av kortikosteroider, som har en anabol og viriliserende effekt.

Glukokortikoidbehandling for medfødt adrenogenitalt syndrom er substitusjonsbehandling. Tilbakekoblingen fra hypofyse-binyrebarksystemet gjenopprettes, og dermed hemmes den økte utskillelsen av ACTH fra hypofysen, noe som igjen fører til undertrykkelse av utskillelsen av androgener fra binyrebarken. Som et resultat reduseres dannelsen av mellomprodukter av biosyntesen - 17-hydroksyprogesteron og progesteron - og følgelig både biosyntesen og utskillelsen av androgener. Ved langvarig bruk av glukokortikoider (prednisolon, etc.) reduseres viriliseringen av kroppen. Som et resultat av fjerning av "androgenbremsen" fra "målorganene", skjer feminisering hos jenter og kvinner, melkekjertlene utvikles under påvirkning av sine egne eggstokkhormoner, og menstruasjonssyklusen gjenopprettes. Ytterligere administrering av kjønnshormoner er vanligvis ikke nødvendig. Hos gutter skjer ekte seksuell utvikling, spermatogenese oppstår, og noen ganger forsvinner tumorlignende formasjoner i testiklene.

For raskt å undertrykke adrenokortikotropisk aktivitet og androgen hyperfunksjon av binyrebarken, anbefales det å starte behandlingen med høye doser deksametason som brukes til å utføre differensialdiagnostiske tester: 4 tabletter (2 mg) deksametason gis hver 6. time i 2 dager, etterfulgt av en reduksjon til 0,5-1 mg (1-2 tabletter). Deretter overføres pasientene vanligvis til prednisolon. Hvis diagnosen medfødt adrenogenital syndrom ikke er i tvil, foreskrives prednisolon med 10 mg / dag i 7-10 dager, hvoretter utskillelsen av 17-KS i urin eller nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet bestemmes på nytt. Avhengig av resultatene økes eller reduseres dosen av prednisolon. I noen tilfeller er en kombinasjon av forskjellige steroidlegemidler nødvendig. For eksempel, hvis en pasient viser tegn på binyreinsuffisiens, er det nødvendig å bruke glukokortikoider som er nært i virkning til det naturlige hormonet kortisol. Samtidig administreres også deoksykortikosteronacetat (DOXA), og det tilsettes bordsalt i maten etter smak, vanligvis 6–10 g per dag. Den samme behandlingen foreskrives for den saltsløsende formen av sykdommen.

Tabellen viser halveringstiden, dvs. halveringsperioden, for noen syntetiske steroidanaloger i forhold til deres glukokortikoid- og mineralokortikoidaktivitet. Dataene om denne aktiviteten er gitt i forhold til kortikosol, hvis indikator tas som én.

Aktiviteten til forskjellige glukokortikoidlegemidler

Preparat	Biologisk halveringstid, min	Proteinbinding, %	Aktivitet
			Glukokortikoid	Mineralkortikoid
Kortisol Kortison Prednisolon Prednison Deksametason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500–1000

En sammenlignende analyse av ulike legemidler som brukes av oss for å behandle medfødt adrenogenital syndrom viste at de mest egnede legemidlene er deksametason og prednisolon. I tillegg har prednisolon noen natriumbevarende egenskaper, noe som er positivt ved behandling av pasienter med relativ mineralokortikoidmangel. I noen tilfeller er en kombinasjon av legemidler nødvendig. Hvis prednisolon i en dose på 15 mg ikke reduserer utskillelsen av 17-KS til normale verdier, bør det foreskrives et legemiddel som kraftigere undertrykker utskillelsen av ACTH, for eksempel deksametason på 0,25-0,5-1 mg/dag, oftere i kombinasjon med 5-10 mg prednisolon. Doseringen av legemidlet bestemmes av pasientens tilstand, blodtrykket, utskillelsen av 17-KS og 17-OCS med urin og nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet.

Gitt vanskelighetene med å velge optimal dose av legemidlet, anbefales det å starte behandlingen på sykehus under kontroll av 17-KS-utskillelse i urin og nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet. Deretter fortsettes behandlingen poliklinisk under konstant oppfølging fra legekontoret.

Behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom bør være kontinuerlig og livslang. Gjennomsnittlige doser prednisolon er vanligvis 5–15 mg/dag. Hvis pasienten utvikler en interkurrent sykdom, økes dosen avhengig av sykdomsforløpet, vanligvis med 5–10 mg. Bivirkninger av glukokortikoider er ekstremt sjeldne, observeres kun i tilfeller av overskridelse av fysiologiske doser av legemidlet og kan manifestere seg som et kompleks av symptomer på Itsenko-Cushings sykdom (vektøkning, forekomst av lyse strekkmerker på kroppen, matronisme, hypertensjon). Overdreven dose glukokortikoider fører noen ganger til osteoporose, nedsatt immunitet, dannelse av magesår og tolvfingertarmsår. For å bli kvitt disse fenomenene er det nødvendig å gradvis redusere dosene under kontroll av utskillelsen av 17-KS i urin eller nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet. Behandlingen skal ikke under noen omstendigheter avbrytes eller avbrytes.

Noen ganger behandles pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom feil, ved å foreskrive store doser glukokortikoider, bruke intermitterende behandling og seponere glukokortikoider ved samtidige sykdommer (i stedet for å øke dosen). Avslag på legemidlet, selv i kort tid, forårsaker et tilbakefall av sykdommen, som manifesterer seg ved en økning i utskillelsen av 17-KS i urinen. I tillegg kan det ved en lang pause i behandlingen og hos ubehandlede pasienter utvikles adenomatose eller svulst i binyrebarken, mikrocystisk degenerasjon av eggstokkene hos jenter og kvinner, og tumorlignende formasjoner av testiklene hos menn. I noen tilfeller, i fravær av behandling, opplever pasienter gradvis uttømming av binyrebarken med manifestasjon av kronisk binyreinsuffisiens som følge av langvarig hyperstimulering av ACTH.

Ved behandling av den hypertensive formen av sykdommen brukes hypotensive midler sammen med glukokortikoider. Bruk av hypotensive midler alene er ineffektivt. I denne formen er intermitterende behandling med glukokortikoider spesielt farlig, da det bidrar til komplikasjoner i det kardiovaskulære systemet og nyrene, som igjen fører til vedvarende hypertensjon.

I motsetning til den virile (ukompliserte) formen av sykdommen, bør man ved behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom med hypertensjon ikke bare fokusere på data om 17-CS-utskillelse i urin, som noen ganger ikke er veldig høy selv med høy hypertensjon. I tillegg til kliniske data bestemmes riktigheten av tilstrekkelig behandling av resultatene av en fraksjonell studie av 17-OCS-utskillelse i urin, spesielt deoksykortisol. I motsetning til andre former avhenger resultatet av behandling av pasienter med den hypertensive formen for medfødt adrenogenitalt syndrom av rettidig oppstart av behandling og alvorlighetsgraden av hypertensjonen ved debut.

Pasienter med den saltavslørende formen av medfødt adrenogenitalt syndrom dør i tidlig barndom uten behandling. Doser av glukokortikoidlegemidler velges på samme måte som for den virile (ukompliserte) formen av sykdommen. Behandlingen bør starte med parenteral (på grunn av hyppig oppkast og diaré) administrering av glukokortikoidlegemidler. Sammen med glukokortikoider foreskrives mineralkortikoidstoffer: bordsalt tilsettes mat (for barn - 3-5 g, for voksne - 6-10 g per dag).

I de første månedene av behandlingen anbefales det å administrere en 0,5 % oljeløsning av deoksykortikosteronacetat (DOXA) 1–2 ml intramuskulært daglig, avhengig av pasientens tilstand, i 10–15 dager med en gradvis reduksjon av den daglige dosen (men ikke mindre enn 1 ml) eller en økning av intervallene mellom injeksjonene (hver 1–2 dag, 1 ml).

For tiden brukes tablettpreparatet Cortinef (Florinef) i stedet for oljeløsningen av DOXA, som har en overveiende mineralokortikoid effekt. Én tablett inneholder 0,0001 eller 0,001 g av preparatet. Behandlingen bør startes med en %-tablett om morgenen med en gradvis økning av dosen i samsvar med kliniske og biokjemiske data. Den omtrentlige maksimale daglige dosen av preparatet er 0,2 mg. En bivirkning av Cortinef er væskeretensjon (ødem). Hvis det daglige behovet for preparatet er mer enn 0,05 mg, er det nødvendig å redusere dosen av glukokortikoidlegemidler (prednisolon) for å unngå overdosering. Dosen velges individuelt for hver pasient. Forsvinningen av dyspeptiske symptomer, vektøkning, eliminering av dehydrering, normalisering av elektrolyttbalansen er indikatorer på en positiv effekt av preparatene.

Kirurgisk behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom brukes til å eliminere uttalt virilisering av de ytre kjønnsorganene hos individer med genetisk og gonadalt kvinnelig kjønn. Dette er ikke bare diktert av kosmetiske nødvendigheter. Heteroseksuell struktur av de ytre kjønnsorganene fører noen ganger til patologisk personlighet og kan bli en årsak til selvmord. I tillegg forstyrrer unormal struktur av de ytre kjønnsorganene normalt seksualliv.

Behandling med glukokortikoider i postpubertal alder forårsaker rask feminisering av kroppen hos pasienter med kvinnelig genetisk og gonadal kjønn, utvikling av melkekjertler, livmor, vagina og menstruasjonsstart. Derfor er det ønskelig å utføre plastisk rekonstruksjon av de ytre kjønnsorganene så snart som mulig etter behandlingsstart (tidligst 1 år). Under påvirkning av glukokortikoidbehandling utvides inngangen til vaginaen betydelig, klitorisspenningen reduseres, noe som teknisk sett letter operasjonen. Ved utførelse av rekonstruktiv kirurgi av de ytre kjønnsorganene hos jenter og kvinner med medfødt adrenogenitalt syndrom, er det nødvendig å følge prinsippet om maksimal tilnærming til den normale konfigurasjonen av de kvinnelige ytre kjønnsorganene, sikre passende kosmetisk effekt og mulighet for seksuell aktivitet, og deretter utføre reproduktiv funksjon. Selv med alvorlig virilisering av de ytre kjønnsorganene (penisformet klitoris med penisurinrør) med kompenserende terapi med glukokortikoider, oppstår aldri spørsmålet om dannelse av en kunstig vagina; den utvikler seg under behandlingen til sin normale størrelse.

Behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom under graviditet

Med riktig behandling, selv når behandlingen starter i voksen alder, er normal seksuell utvikling, graviditet og fødsel mulig. Under graviditet er det nødvendig å ta hensyn til at dette er pasienter med glukokortikoidinsuffisiens i binyrebarken. Følgelig krever de under enhver stressende tilstand ytterligere administrering av glukokortikoider. Hos de fleste av dem fører langvarig eksponering for androgener til underutvikling av endometrium og myometrium. En liten økning i androgennivåer med en utilstrekkelig dosering av prednisolon forhindrer normalt svangerskapsforløp og fører ofte til spontan avslutning.

Noen forskere har fastslått at pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom har østriolmangel under graviditet. Dette skaper også en risiko for spontanabort. Med et høyt nivå av androgener i kroppen til en gravid kvinne på grunn av en utilstrekkelig dose prednisolon, er intrauterin virilisering av de ytre kjønnsorganene mulig for et kvinnefoster. På grunn av disse egenskapene bør behandling av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom under graviditet utføres under streng kontroll av 17-KS-utskillelse i urin eller 17-hydroksyprogesteronnivåer i blodet, som bør holde seg innenfor normale grenser. I den siste måneden av svangerskapet eller ved truende spontanabort, bør pasienten legges inn på et fødesenter, og om nødvendig bør dosen prednisolon økes, eller østrogener og gestagener administreres i tillegg. Ved truende spontanabort på grunn av istmisk-cervikal insuffisiens, er det noen ganger nødvendig å sette sting på livmorhalsen. Tidlig ossifikasjon av skjelettet resulterer i et smalt bekken, noe som vanligvis krever keisersnitt.

Kjønnsseleksjon hos pasienter med medfødt adrenogenital syndrom

Noen ganger blir et barn med genetisk og gonadalt kjønn feilaktig tildelt mannlig kjønn ved fødselen på grunn av uttalt maskulinisering av de ytre kjønnsorganene. Ved uttalt pubertetsvirilisering tilbys ungdommer med ekte kvinnelig kjønn å endre kjønn til mannlig. Behandling med glukokortikoider fører raskt til feminisering, utvikling av melkekjertler, menstruasjon, helt opp til gjenoppretting av reproduktiv funksjon. Ved medfødt adrenogenitalt syndrom hos personer med genetisk og gonadalt kvinnelig kjønn, er det eneste passende valget kvinnelig sivilt kjønn.

Å bytte kjønn ved feilaktig bestemmelse er et svært komplekst spørsmål. Det bør løses så tidlig som mulig hos pasienten etter en omfattende undersøkelse på et spesialisert sykehus, konsultasjon med en sexolog, psykiater, urolog og gynekolog. I tillegg til endokrine-somatiske faktorer, bør legen ta hensyn til pasientens alder, styrken av hans psykososiale og psykoseksuelle holdninger, og typen nervesystem. Vedvarende og målrettet psykologisk forberedelse er nødvendig når man bytter kjønn. Forberedelse og påfølgende tilpasning krever noen ganger 2-3 år. Pasienter som har beholdt det feilaktig tildelte mannlige kjønnet er dømt til infertilitet, ofte fullstendig umulighet av liv på grunn av en utviklingsdefekt i "penis", konstant bruk av androgener mot bakgrunnen av glukokortikoidbehandling. I noen tilfeller er det nødvendig å ty til fjerning av indre kjønnsorganer (livmor med vedheng), noe som ofte fører til utvikling av alvorlig postkastrasjonssyndrom. Bevaring av det mannlige kjønnet hos pasienter med genetisk og gonadalt kvinnelig kjønn kan betraktes som en medisinsk feil eller en konsekvens av utilstrekkelig seriøs psykologisk forberedelse av pasienten.

Prognosen for livs- og arbeidsaktivitet med rettidig behandling er gunstig. Ved uregelmessig behandling, spesielt hypertensive og saltsløsende former for medfødt adrenogenitalt syndrom, kan pasienter utvikle komplikasjoner (for eksempel vedvarende hypertensjon), som fører til uførhet.

Klinisk undersøkelse av pasienter med medfødt adrenogenitalt syndrom

For å opprettholde den terapeutiske effekten som oppnås ved alle former for medfødt adrenogenitalt syndrom, er livslang bruk av glukokortikoider nødvendig, noe som krever konstant dispensærovervåkning av pasienter av en endokrinolog. Minst to ganger i året undersøker endokrinolog dem og organiserer undersøkelser av gynekolog og urolog. En studie av utskillelsen av 17-KS i urin eller nivået av 17-hydroksyprogesteron i blodet bør også utføres minst to ganger i året.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]