Behterevs sykdom: diagnose

Tidlig diagnostikk av Bechterews sykdom innebærer å analysere informasjon om forekomst av sykdommer assosiert med HLA-B27 hos pasientens nærmeste slektninger. Og informasjon om forekomst av episoder med uveitt, psoriasis og tegn på kroniske inflammatoriske tarmsykdommer tidligere er viktig for å gjennomføre en mer detaljert undersøkelse av pasienten og bestemme sykdomsformen.

[ 1 ]

Klinisk diagnostikk av Bechterews sykdom

Det bør legges spesiell vekt på å vurdere tilstanden til ryggraden, leddene og entesene, samt de organene og systemene som vanligvis påvirkes av AS (øyne, hjerte, nyrer osv.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnose av Bechterews sykdom: undersøkelse av ryggraden

De evaluerer holdning, kurver i sagittalplanet (cervikal og lumbal lordose, thorakal kyfose) og frontalplanet (skoliose). De måler bevegelsesomfanget.

For å vurdere bevegelser i nakkesøylen, bes pasienten om å konsekvent utføre maksimal fleksjon og ekstensjon (normen er ikke mindre enn 35°), sidebøyninger (normen er ikke mindre enn 45°) og hodevendinger (normen er ikke mindre enn 60°).

Bevegelser i brystryggen vurderes ved hjelp av Ott-testen: 30 cm måles ned fra tornutløpet i den 7. nakkevirvelen og det lages et merke på huden, deretter blir pasienten bedt om å bøye seg ned så mye som mulig, bøye hodet, og denne avstanden måles igjen (normalt er økningen minst 5 cm). Brystkassens respirasjonsutslag måles også for å vurdere mobiliteten i costovertebralleddene (normen for voksne menn i ung og middelalder er minst 6 cm og minst 5 cm for kvinner).

Mobiliteten til korsryggen i sagittalplanet vurderes ved hjelp av Wright-Schober-testen. Mens pasienten står, marker punktet der ryggens midtlinje skjærer med en imaginær linje som forbinder de bakre øvre iliac-spinalmusklene. Marker deretter det andre punktet 10 cm over det første. Pasienten blir bedt om å bøye seg fremover så mye som mulig uten å bøye knærne. I denne posisjonen måles avstanden mellom de to punktene. Normalt øker den med minst 5 cm. Bevegelsesområdet i frontalplanet bestemmes ved å måle avstanden fra gulvet til tuppen av langfingeren mens pasienten står, og deretter under maksimal streng lateral fleksjon av torsoen i begge retninger (uten å bøye knærne). Avstanden bør reduseres med minst 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Undersøkelse av ledd

Beskriv utseendet (tilstedeværelse av defigurasjon), bestem smerte ved palpasjon og bevegelsesomfanget i alle perifere ledd. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot leddene i underekstremitetene, samt kjeveledd, sternoklavikulærledd og sternokostalledd samt artikulasjonen av sternummanubrium med kroppen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Enteser

Festestedene for sener og leddbånd i områdene der det er smerte, vurderes ved palpasjon (tilstedeværelse av lokal smerte). Entesitt oppdages oftest i området rundt hoftekammen, sittebensknuder, lårbenets større trochanter, tibiasknuder og området rundt hælene (rompe og rygg).

Det har lenge vært bemerket at laboratorieparametre som tradisjonelt brukes til å vurdere aktiviteten til systemisk betennelse (ESR, CRP, etc.) hos mange pasienter ikke endrer seg vesentlig. Av denne grunn styres de hovedsakelig av kliniske parametere for å vurdere aktiviteten til denne sykdommen: alvorlighetsgraden av smertesyndrom og stivhet i ryggraden, leddene og entesene, tilstedeværelsen av systemiske manifestasjoner, graden av effektivitet av NSAIDs foreskrevet i full daglig dose, samt progresjonshastigheten av funksjonelle og radiografiske endringer i ryggraden. For en kvantitativ vurdering av den totale aktiviteten til AS brukes BASDAI-indeksen (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) mye. Spørreskjemaet for å bestemme BASDAI-indeksen består av 6 spørsmål som pasienten svarer på uavhengig av hverandre. En 100 mm visuell analog skala er gitt for å svare på hvert spørsmål (venstre ekstrempunkt tilsvarer fravær av et gitt symptom, høyre ekstrempunkt tilsvarer den ekstreme alvorlighetsgraden av symptomet; for det siste spørsmålet om varigheten av stivhet - 2 timer eller mer).

1. Hvordan vil du vurdere nivået av generell svakhet (tretthet) den siste uken?
2. Hvordan vil du vurdere smertenivået i nakken, ryggen eller hofteleddene den siste uken?
3. Hvordan vil du vurdere smertenivået (eller graden av hevelse) i leddene dine (bortsett fra nakke, rygg eller hofter) den siste uken?
4. Hvordan vil du rangere graden av ubehag du opplever når du berører eller trykker på smertefulle områder (den siste uken)?
5. Hvordan vil du vurdere alvorlighetsgraden av morgenstivhet etter å ha våknet (i løpet av den siste uken)?
6. Hvor lenge har morgenstivheten din etter at du har våknet vart (den siste uken)?

Bruk en linjal til å måle lengden på de markerte linjesegmentene. Beregn først det aritmetiske gjennomsnittet av svarene på spørsmål 5 og 6, legg deretter den resulterende verdien til resultatene av svarene på de resterende spørsmålene og beregn gjennomsnittsverdien av summen av disse fem verdiene. Maksimalverdien for BASDAI-indeksen er 100 enheter. En BASDAI-indeksverdi på 40 enheter eller mer indikerer høy sykdomsaktivitet. Dynamikken til denne indeksen regnes som en sensitiv indikator på behandlingseffektivitet.

For å kvantitativt vurdere graden av funksjonsnedsettelse ved AS brukes BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ Index). Spørreskjemaet for å bestemme denne indeksen består av 10 spørsmål, som hvert er ledsaget av en 100 mm skala. Punktet lengst til venstre tilsvarer svaret «lett», og punktet lengst til høyre – «umulig». Pasienten blir bedt om å svare på alle spørsmålene og sette et merke med en penn på hver skala.

I løpet av den siste uken, klarte du å gjøre følgende?

1. ta på sokker eller strømpebukser uten hjelp eller hjelpemidler (et hjelpemiddel er enhver gjenstand eller innretning som brukes til å legge til rette for utførelsen av en handling eller bevegelse):
2. bøye seg fremover, bøyd i livet, for å plukke opp håndtaket fra gulvet uten hjelp av utstyr;
3. nå med hånden, uten hjelp eller hjelpemidler utenfra, OPP TIL en HØY hylle;
4. reise deg fra en stol uten armlener, uten å lene deg på hendene, uten hjelp eller hjelpemidler utenfra;
5. reise deg fra gulvet fra liggende stilling uten hjelp utenfra eller andre hjelpemidler;
6. stå uten støtte eller ekstra støtte i 10 minutter uten å oppleve ubehag;
7. klatre opp 12–15 trinn uten å lene deg på rekkverket eller stokken, og plasser én fot på hvert trinn;
8. snu hodet og se bak deg uten å snu overkroppen;
9. delta i fysisk aktive aktiviteter (f.eks. trening, sport, hagearbeid):
10. opprettholde aktivitet gjennom dagen (hjemme eller på jobb).

Bruk en linjal til å måle lengden på de markerte linjesegmentene og beregne det aritmetiske gjennomsnittet av svarene på alle spørsmålene. Maksimalverdien for BASFI-indeksen er 100 enheter. Funksjonelle lidelser anses som signifikante hvis verdien av denne indeksen overstiger 40 enheter.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriediagnostikk av Bechterews sykdom

Det finnes ingen spesifikke laboratorieparametere som er viktige for å diagnostisere Bechterews sykdom. Selv om HLA-B27 påvises hos mer enn 90 % av pasientene, påvises dette antigenet ofte hos friske personer (i den kaukasiske befolkningen i 8–10 % av tilfellene), så bestemmelsen har ingen uavhengig diagnostisk verdi. I fravær av HLA-B27 kan ikke Bekhterevs sykdom utelukkes. Når HLA-B27 påvises, øker sannsynligheten for sykdommen bare i tilfeller der det, basert på det kliniske bildet, er visse mistanker om tilstedeværelsen av denne sykdommen (for eksempel karakteristiske smerter i ryggraden, familiehistorie), men åpenbare radiografiske tegn på sakroiliitt ennå ikke er tilstede.

Laboratoriediagnostikk av Bechterews sykdom gjør det mulig å bestemme indikatorene på aktiviteten til den systemiske inflammatoriske prosessen, spesielt innholdet av CRP i blodet og ESR, som er mindre forhøyet enn hos pasienter med en klinisk aktiv form av sykdommen. Graden av økning i laboratorieindikatorer for systemisk inflammasjon er vanligvis liten og korrelerer dårlig med kliniske indikatorer på sykdomsaktivitet og effekten av terapi. Derfor er laboratoriediagnostiske data kun av tilleggs betydning for å vurdere sykdomsforløpet og resultatene av behandlingen.

Hos en viss andel av pasientene påvises en økning i konsentrasjonen av IgA i blodet, noe som ikke har betydelig klinisk betydning.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Instrumentell diagnostikk av Bechterews sykdom

Blant de instrumentelle metodene er radiografi av korsbenets ledd og ryggrad av primær betydning for å diagnostisere og vurdere progresjonen av AS. Røntgen-CT og MR kan foreskrives for tidlig diagnostikk av sakroiliitt. Disse metodene brukes også til å bestemme ryggradens tilstand når differensialdiagnostikk er nødvendig, samt for å detaljere tilstanden til individuelle anatomiske strukturer i ryggraden når diagnosen av denne sykdommen allerede er stilt. Ved utførelse av CT, i tillegg til visualisering i aksialplanet, anbefales det å få rekonstruerte bilder i koronarplanet. Ved MR anbefales det å bruke 3 typer signaler: T1, T2 og T2 med signalundertrykkelse fra fettvev.

Alle pasienter bør ha regelmessig EKG. Hvis det oppdages bilyd i hjerteområdet, er ekkokardiografi indisert.

Tidlig diagnose av Bechterews sykdom

Tilstedeværelsen av sykdommen bør mistenkes i følgende kliniske situasjoner (hovedsakelig hos unge mennesker).

• Kroniske smerter i korsryggen av betennelsesaktig natur.
• Vedvarende monoartritt eller oligoartritt med overveiende skade på store og mellomstore ledd i underekstremitetene, spesielt i kombinasjon med entesitt.
• Tilbakevendende fremre uveitt.

Kroniske smerter i korsryggen anses vanligvis å være av betennelsesaktig natur hvis de varer i minst 3 måneder og har følgende symptomer:

• Ledsaget av morgenstivhet som varer i mer enn 30 minutter.
• De avtar etter trening og svekkes ikke i hvile.
• Oppvåkning på grunn av smerter om natten (utelukkende i andre halvdel).
• Vekslende smerter i baken.

Ved tilstedeværelse av to av disse tegnene er sannsynligheten for inflammatorisk spinal lesjon (hos pasienter med kroniske smerter i den nedre delen av skinnen) 10,8 %, ved tilstedeværelse av tre eller fire tegn - 39,4 %.

Sannsynligheten for en diagnose av AS hos disse pasientene øker også dersom slike manifestasjoner av Bekhterevs sykdom som asymmetrisk artritt i store og mellomstore ledd i underekstremitetene, hælsmerter, daktylitt (pølseformet hevelse i fingeren på grunn av betennelse i sener i tå eller hånd), fremre uveitt, psoriasis, uspesifikk ulcerøs kolitt oppdages under undersøkelse eller i anamnesen, samt ved mottak av informasjon om tilstedeværelsen av AS eller annen seronegativ spondylartritt hos direkte slektninger.

Av avgjørende betydning i diagnosen Bechterews sykdom er tegn på sakroiliitt oppdaget under radiografi av iliosakralleddene. De første radiologiske forandringene som er karakteristiske for sakroiliitt, anses å være tap av kontinuitet (uskarphet) av endeplaten i ett eller flere områder av leddet, individuelle erosjoner eller områder med utvidelse av leddrommet (på grunn av osteitt), samt stripelignende eller flekkete periartikulær osteosklerose (overdreven beindannelse i områder med osteitt). Kombinasjonen av disse tegnene er av diagnostisk betydning. Nesten alltid observeres de første lidelsene på ilium-siden. Det bør tas i betraktning at bredden på iliosakralleddrommet under radiografi i normen (etter fullført bekkenforbening) er 3-5 mm, og bredden på endeplaten er ikke mer enn 0,6 mm i det andre ilium og ikke mer enn 0,4 mm i korsbenet.

Når sakroiliitt oppdages, anbefales det å fastslå forekomsten av de såkalte modifiserte New York-kriteriene for Bekhterevs sykdom.

• Kliniske kriterier.

Smerter og stivhet i korsryggen (i minst 3 måneder) som bedres med trening, men vedvarer med hvile.

Bevegelsesbegrensninger i korsryggen i både sagittal- og frontalplanet (for å vurdere bevegelser i sagittalplanet brukes Wright Schober-testen, og i frontalplanet brukes laterale torsotiltinger).

Begrensninger ved respirasjonsutflukt i brystet sammenlignet med nagler hos friske individer (avhengig av alder og kjønn).

• Radiologisk kriterium for sakroiliitt [bilateral (stadium II og høyere i henhold til Kellgren-klassifiseringen) eller unilateral (stadium III-IV i henhold til Kellgren-klassifiseringen)].

Hvis det foreligger et radiologisk og minst ett klinisk kriterium, anses diagnosen som pålitelig.

Det bør tas i betraktning at disse kriteriene anses som indikative, og ved diagnostisering av Bechterews sykdom er det nødvendig å utelukke andre, lignende forekommende sykdommer. Røntgenstadier av sakroiliitt i henhold til Kellgren-klassifiseringen presenteres nedenfor.

• Fase 0 - ingen endringer.
• Fase I - mistanke om tilstedeværelse av endringer (fravær av spesifikke endringer).
• Fase II - minimale endringer (små, lokaliserte områder med erosjon eller sklerose i fravær av innsnevring av gapet).
• Stadium III - ubetingede forandringer: moderat eller betydelig sakroiliitt med erosjoner, sklerose, ekspansjon, innsnevring eller delvis ankylose.
• Stadium IV - avanserte forandringer (fullstendig ankylose).

Røntgentegn på sakroiliitt kan oppstå med en "forsinkelse" på 1 år eller mer. I de tidlige stadiene av Bekhterevs sykdom, spesielt før vekstknoppene i bekkenbenet er fullstendig lukket (ved fylte 21 år), oppstår det ofte vanskeligheter med å tolke tilstanden til iliosakralleddene. Disse vanskelighetene kan overvinnes ved hjelp av CT. I de tilfellene der det ikke er noen røntgentegn på sakroiliitt, men mistanken om sykdommen vedvarer, er MR-diagnostikk av iliosakralleddene indisert (ved bruk av T1-, T2-modus og T2-modus med signaldemping fra fettvev), som avslører tegn på ødem i ulike strukturer i iliosakralleddene før utvikling av synlige røntgenforandringer.

I situasjoner der det kliniske bildet domineres av symptomer på perifer artritt, brukes de samme tegnene, klassifiseringskriteriene og diagnostiske metodene for sakroiliitt som de som er nevnt ovenfor for å diagnostisere Bechterews sykdom. Det bør tas i betraktning at typisk perifer artritt hos barn og ungdom kanskje ikke er ledsaget av sakroiliitt og spondylitt på mange år. I disse tilfellene er bestemmelsen av HLA-B27 av ekstra betydning; påvisningen, selv om den ikke har absolutt diagnostisk verdi, indikerer likevel en høy sannsynlighet for seronegativ spondylartritt, inkludert AS. I disse tilfellene avklares diagnosen først under påfølgende observasjon av pasienten med regelmessig målrettet undersøkelse.

Hos pasienter med tilbakevendende fremre uveitt, er bestemmelse av HLA-B27 indisert i fravær av tegn på Bekhterevs sykdom og andre seronegative spondyloartroser under målrettet undersøkelse. Hvis dette antigenet oppdages, er videre observasjon av pasienten av en revmatolog indisert (selv om isolert HLA-B27-assosiert uveitt er mulig), og fravær av HLA-B27 anses som et tegn på etiologien til uveitt.

[ 16 ]

Bechterews sykdom: differensialdiagnose

Hos barn og ungdom observeres smerter i ryggraden og bevegelsesforstyrrelser, tilsvarende de ved AS, ved Scheuermann-Mau-sykdom (juvenil kyfose), osteoporose og alvorlig juvenil osteokondrose i ryggraden. Ved disse sykdommene oppdages karakteristiske radiografiske forandringer i ryggraden, bekreftet med osteodensitometri i tilfelle osteoporose. Ved differensialdiagnostikk bør to omstendigheter tas i betraktning.

1. I barndommen starter sykdommen ofte ikke med skade på ryggsøylen, men med perifer artritt og/eller entesitt. Spondylitt debuterer vanligvis først etter 16-årsalderen, dvs. AS er en sjelden årsak til isolerte smerter i ryggraden hos barn.
2. Hos pasienter med bekreftet sykdom oppdages ofte radiografiske forandringer i ryggraden, karakteristisk for Scheuermann-Mau sykdom (fremre kileformet deformitet, Schmorls noder), som kan være en ytterligere årsak til smerte og bevegelsesbegrensninger.

Differensialdiagnostikk av Bechterews sykdom utføres ved infeksiøs spondylodiskitt. Radiologiske manifestasjoner av spondylodiskitt av infeksiøs og ikke-infeksiøs (for eksempel ved AS) genese i de tidlige stadiene kan være like: rask utvikling av ødeleggelse av kroppene til tilstøtende ryggvirvler og en reduksjon i høyden på mellomvirvelskiven som ligger mellom dem. Den viktigste differensialdiagnostiske verdien er en tomografisk undersøkelse (hovedsakelig MR), som kan oppdage dannelsen av "avføringsavleiringer" i paravertebrale bløtvev, noe som er typisk for ryggmargsinfeksjoner. Også viktige er tiltak for å identifisere inngangs"portene" til tuberkulose eller andre bakterielle infeksjoner. Blant kroniske infeksjoner som oppstår ved skade på muskel- og skjelettsystemet, bør brucellose skilles ut. Denne sykdommen forårsaker spondylitt, leddgikt i store perifere ledd og ofte sakroiliitt (vanligvis ensidig), som kan være årsaken til feilaktig diagnose av Bechterews sykdom. I de fleste tilfeller er brucellose, spondylitt og leddgikt forårsaket av hematogen spredning av infeksjonen med utvikling av spondylodiskitt. Høy cytose og nøytrofili i cerebrospinalvæsken observeres. En økning i kroppstemperatur er typisk. Diagnosen stilles på grunnlag av laboratorietester (serologiske reaksjoner).

Individuelle kliniske og radiografiske manifestasjoner av ryggraden, som ligner på symptomene på AS, er mulige ved Forestiers sykdom (idiopatisk diffus hyperostose av skjelettet), akromegali, aksial osteomalasi, fluorose, medfødt eller ervervet kyfoskolose, pyrofosfatartropati og ochronose. I alle disse tilfellene er ikke kriteriene for AS notert, og de radiografiske endringene ligner som regel bare på endringene som oppstår ved AS, men er ikke identiske med dem.

Røntgenbilder av sakroiliitt finnes ved ulike sykdommer, inkludert revmatiske sykdommer, som RA (vanligvis i sene stadier av sykdommen), gikt, SLE, BD, sarkoidose og andre sykdommer, samt ved inspeksjonsskader på disse leddene. Røntgenforandringer som ligner sakroiliitt er mulige ved slitasjegikt i sakroiliakaleddene, pyrofosfatartropati, kondenserende ileitt, Pagets sykdom i beinvevet, hyperparatyreoidisme, osteomalasi, renal osteodystrofi, polyvinylklorid- og fluoridforgiftning. Ved paraplegi av enhver genese utvikles ankylose i sakroiliakaleddene.

Bechterews sykdomsdiagnostikk gjør det mulig å klassifisere denne sykdommen i gruppen seronegativ spondylartritt, som også inkluderer reaktiv artritt, psoriasisartritt, spondylitt ved uspesifikk ulcerøs kolitt og udifferensiert spondylartritt. Alle disse sykdommene er karakterisert av vanlige kliniske og radiologiske manifestasjoner. I motsetning til annen seronegativ spondylartritt, er AS karakterisert av vedvarende og progressiv betennelse i ryggsøylen, som er mer fremtredende enn andre symptomer på Bekhterevs sykdom. Imidlertid kan enhver annen seronegativ spondylartritt noen ganger forløpe på en lignende måte, og i slike tilfeller anses Bekhterevs sykdom å være en av manifestasjonene av disse sykdommene.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]