Bechterews sykdom: behandling og prognose

Behandling av Bechterews sykdom har flere mål – å redusere alvorlighetsgraden av betennelse og smerte, å forhindre utvikling og progresjon av rygg- og leddmobilitetsforstyrrelser. Med fremveksten av TNF-α-hemmere blir et mer betydelig mål for behandlingen lovende – å bremse sykdomsprogresjonen generelt. Imidlertid er det ennå ikke innhentet overbevisende bevis for implementeringen av en slik mulighet.

[ 1 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Umuligheten av å gjennomføre en fullstendig undersøkelse på poliklinisk basis, spesielt når pasientens uavhengige mobilitet er svekket.
• Behovet for å overvåke pasientens tilstand under pulsbehandling med glukokortikoid eller under de første infusjonene av infliksimab (i noen tilfeller).
• Utvikling av fullstendig atrioventrikulær blokk (med det formål å installere en kunstig pacemaker).
• Utelukkelse av spinalfraktur ved vedvarende lokal økning i smerte i ryggraden etter skader og fall.
• Utførelse av kirurgiske inngrep på ledd, ryggrad eller hjerte.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Alle pasienter bør konsulteres av en fysioterapiinstruktør.
• Hvis uveitt utvikler seg, er det nødvendig med en øyeblikkelig konsultasjon med en øyelege.
• Hvis aortaklaffinsuffisiens eller atrioventrikulære ledningsforstyrrelser oppstår, er det indisert at man konsulterer en kardiolog (hjertekirurg).
• Ved vedvarende, betydelig dysfunksjon i hofte- og kneledd og uttalt kyfose er konsultasjon med ortoped nødvendig.

Ikke-medikamentell behandling av Bechterews sykdom

En obligatorisk del av behandlingen av Bechterews sykdom anses å være daglig utførelse av en serie øvelser som tar sikte på å opprettholde maksimalt mulig bevegelsesomfang i ryggraden og store ledd og styrke skjelettmuskulaturen. Pasienter med lav aktivitet i prosessen kan foreskrives radonbad og gjørmebehandling som en tilleggsmetode for å redusere smerter i ryggraden. Regelmessig massasje av ryggmusklene er nyttig.

[ 2 ]

Medikamentell behandling av Bechterews sykdom

NSAIDs er av primær betydning i behandlingen av Bechterews sykdom hos de aller fleste pasienter. Indometacin og diklofenak brukes først, nimesulid og aceklofenak sjeldnere, og bare i isolerte tilfeller foreskrives andre NSAIDs. Ved starten av behandlingen anbefales maksimal daglig dose. Et tilstrekkelig antall doser av det cervikale legemidlet i løpet av dagen velges individuelt. Ved nattesmerter og alvorlig morgenstivhet anbefales det å ta legemidlet separat om natten. Forutsatt at de tolereres godt og er effektive, brukes NSAIDs konstant i en individuelt valgt dose eller (ved spontan eller annen behandlingsindusert lindring av smerte og stivhet) etter behov.

Dersom NSAID-er ikke er effektive nok, foreskrives glukokortikosteroider til pasienter med perifer artritt (entesitt), og dersom det ikke er noen bedring, brukes sulfasalazin i en dose på 2–3 g/dag i minst 4 måneder. Metotreksat, leflunomid, samt andre legemidler som tilhører DMARD-gruppen (cyklosporin, hydroksyklorokin, gullsalter og andre legemidler) er generelt ineffektive i behandlingen av Bechterews sykdom. Dersom det kliniske bildet domineres av spondylittsymptomer (sterke smerter, inkludert om natten, stivhet, høy BASDAI-indeks), kan høye doser glukokortikosteroider (metylprednisolon eller deksametason i en enkeltdose på henholdsvis 500–1000 mg eller 60–120 mg) administreres intravenøst ved drypp (infusjonsvarighet – 40–45 minutter) i 1–3 dager. Denne behandlingen av Bechterews sykdom er effektiv hos de fleste pasienter, og forbedring observeres allerede på første behandlingsdag, men effektens varighet overstiger vanligvis ikke 2–4 uker. Hvis helsetilstanden forbedres over lengre tid (6 måneder eller mer), kan denne behandlingen av Bechterews sykdom gjentas (under eksaserbasjoner).

Oral administrering av glukokortikosteroider i små doser til pasienter med Bekhterevs sykdom er vanligvis ineffektivt. De brukes kun ved akutt fremre uveitt (ved utilstrekkelig effekt av lokal behandling), noen ganger også ved karditt, valvulitt, aortitt og IgA-nefritt og ved høy feber forårsaket av underliggende sykdom.

Ved vedvarende høy aktivitet i prosessen (BASDA1-indeksverdi på 40 eller mer), som vedvarer til tross for tilstrekkelig behandling av Bekhterevs sykdom, eller ved dårlig toleranse, spesielt hos pasienter med faktorer med ugunstig prognose for sykdommen, er administrering av TNF-α-hemmere (infliximab, etc.) indisert. Infliximab brukes i en enkelt dose på 5 mg/kg kroppsvekt. De tre første intravenøse infusjonene utføres med intervaller på 2 og 4 uker, og deretter, hvis pasientens tilstand er betydelig bedre (reduksjon i smerte og alvorlighetsgrad av andre manifestasjoner av betennelse, reduksjon i generell sykdomsaktivitet med minst 50%), gjentas infliximab med individuelt bestemte intervaller (vanligvis etter 6-8 uker) for å opprettholde remisjon. Hvis det ikke er noen signifikant forbedring etter de tre første infusjonene, seponeres behandlingen av Bekhterevs sykdom med infliximab. Alvorlighetsgraden av medisineffekten varierer: betydelig forbedring i velvære og positiv dynamikk i alle de viktigste manifestasjonene av betennelse observeres hos de fleste pasienter, men remisjoner utvikler seg sjelden, og seponering av behandling for Bechterews sykdom fører nesten alltid til en gradvis forverring. Infliximab kan ha en positiv effekt ved hyppig tilbakevendende uveitt, som er sløv i forhold til konvensjonell behandling. Toleransen for infliximab, omfanget av bivirkninger, samt kontraindikasjoner for administrering er lik de som finnes ved andre sykdommer (for eksempel revmatoid og psoriasisartritt). Adalimumab har en sammenlignbar terapeutisk effekt hos pasienter, et trekk ved dette er muligheten for bruk i form av subkutane injeksjoner.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kirurgisk behandling av Bechterews sykdom

Pasienter kan trenge kirurgiske inngrep i ledd, spesielt hofteledd (endoproteser). Ved vedvarende synovitt i kneleddene er synovektomi indisert. Kirurgiske inngrep er kjent for alvorlige kyfotiske deformiteter i ryggsøylen, samt ved subluksasjon av median atlantoaksialledd. Hos pasienter med alvorlig hjerteklaffsvikt er proteser indisert, og ved fullstendig atrioventrikulær blokkering, installasjon av en kunstig pacemaker.

Videre forvaltning

Bekhterevs sykdom er en kronisk sykdom som bør overvåkes av både pasienten og spesialister. Hvis Bechterews sykdom diagnostiseres, bør behandling utføres, da er prognosen i de fleste tilfeller relativt gunstig. En viss endring av pasientens livsstil og fysiske aktivitet er nødvendig. Av spesiell betydning er spesielle øvelser for å opprettholde maksimal mobilitet i alle deler av ryggraden og store ledd. Øvelser bør utføres daglig i minst 30 minutter. Samtidig er det nødvendig å unngå fysisk aktivitet ledsaget av overbelastning av skinnemusklene, sport. Regelmessig svømming i bassenget er nyttig. Under søvn anbefales det å bruke en hard madrass og små puter. Arbeidsplassen bør organiseres på en slik måte at man unngår å sitte slengt. Langvarig bruk av korsetter eller bruk av ortoser for ryggraden fører til svekkelse av ryggmusklene og anbefales derfor ikke. Kostholdsrestriksjoner er ikke nødvendige. Generelle tiltak for å forebygge akutte tarm- og urogenitale infeksjoner, som kan forverres, bør overholdes nøye. Hvis øyebetennelse utvikler seg, er en umiddelbar konsultasjon med en øyelege indisert.

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

Bestemmes individuelt.

[ 6 ], [ 7 ]

Prognose

Sykdomsforløpet og progresjonshastigheten er vanskelig å forutsi. Ekstreme varianter av forløpet (overdrevent rask eller svært langsom progresjon) observeres sjelden, men de fleste pasienter har et bølgelignende forløp, og aktiviteten kan avta spontant uten behandling. Det er fastslått at jo større grad av dysfunksjon i ryggraden og leddene 10 år etter at den patologiske prosessen startet, desto alvorligere blir det påfølgende forløpet. Prognosen er dårligere hvis Bekhterevs sykdom utvikler seg i barndommen, samt ved tidlig (og de første årene av sykdommen) skade på hofteledd, øyne, aorta, med forekomst av radiografiske forandringer og dysfunksjon i ryggraden, med svak effekt av NSAIDs.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]