Bakteriell konjunktivitt og keratitt hos barn: diagnose og behandling

Bakteriell konjunktivitt hos barn er en akutt betennelse i konjunktiva, oftest forårsaket av typiske barndomspatogener som Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus. Sykdommen presenterer seg med rødhet, en kornete følelse, tåreflod og en karakteristisk purulent utflod som får øyelokkene til å klebe seg sammen, spesielt om morgenen. Hos noen barn kan den bakterielle betennelsen spre seg til hornhinnen, noe som resulterer i keratitt, som er farligere på grunn av risikoen for uklarhet og redusert syn. [1]

De fleste episoder med bakteriell konjunktivitt er selvbegrensende innen 7–10 dager, men topiske antibakterielle midler akselererer klinisk bedring og bakteriell fjerning moderat, noe som er viktig for barnets komfort og reduserer fravær fra barnehage eller skole. Antibiotika er indisert ved tydelige tegn på bakteriell infeksjon, alvorlig ubehag, i organiserte grupper og hos barn som bruker kontaktlinser. [2]

Keratitt – betennelse i hornhinnen – regnes som en nødsituasjon. Hos barn er bruk av kontaktlinser en ledende risikofaktor, spesielt hvis hygienen og bruksplanen er dårlig. Keratitt forårsaker smerte, fotofobi, synshemming og alvorlig tåreflod; det krever øyeblikkelig evaluering og oppstart av antimikrobiell behandling, noen ganger med dyrkninger og forbedrede behandlingsregimer. [3]

En separat klinisk situasjon er ophthalmia neonatorum, når konjunktivalbetennelse er forårsaket av Neisseria gonorrhoeae eller Chlamydia trachomatis i løpet av de første 28 dagene av livet. Disse tilfellene krever systemisk behandling og undersøkelse av mor og kontakter, da topiske dråper er ineffektive. Tidlig diagnose og passende systemisk behandling forhindrer alvorlige komplikasjoner. [4]

Kode i henhold til ICD 10 og ICD 11

I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, tiende revisjon, er bakteriell konjunktivitt kodet under blokk H10 «Konjunktivitt». I praksis er type og lokalisering spesifisert: «mukopurulent konjunktivitt» er kodet under H10.0 med spesifikke detaljer for øynene, og akutte uspesifiserte former er kodet under H10.3. Keratitt er klassifisert under blokk H16 «Keratitt», som inkluderer hornhinneår, overfladisk keratitt uten konjunktivitt, keratokonjunktivitt og andre underoverskrifter som gjør det mulig å registrere alvorlighetsgraden og egenskapene til sykdommen. [5]

Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, ellevte revisjon, bruker seksjon 9A60 «Konjunktivitt» med underkategori 9A60.3 «Mukopurulent konjunktivitt», samt 9A60.1 «Follikulær konjunktivitt» og andre oppføringer for presis klassifisering. Denne tilnærmingen er praktisk for epidemiologisk overvåking og forsikringsrapportering. For hornhinneskader brukes kategoriene i seksjonen «Hornhinnesykdommer», og om nødvendig legges det til etterkoordinering etter alvorlighetsgrad og komplikasjoner. [6]

Tabell 1. Korrespondanse mellom hovedkoder

Klinisk situasjon	Internasjonal klassifisering av sykdommer-10	Internasjonal klassifisering av sykdommer-11
Slimhinnepølse-konjunktivitt	H10.0 (+ avklaring på øynene)	9A60.3
Akutt konjunktivitt, uspesifisert	H10.3	9A60.Z
Keratitt, hornhinneår	H16.0	se avsnittet «Hornhinnesykdommer»
Keratokonjunktivitt	H16.2	se avsnittet «Hornhinnesykdommer»

Epidemiologi

Bakteriell konjunktivitt er en av de vanligste årsakene til «røde øyne» hos barn, spesielt i institusjoner. De vanligste patogenene i barndommen er Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus. Sykdommen overføres lett ved kontakt med andre når den generelle hygienen ikke er optimal. [7]

De fleste episodene er godartede og går over innen 1–2 uker. Topiske antibiotika forkorter imidlertid symptomene i moderat grad og akselererer bakteriell fjerning, noe som reduserer antall besøk til barnehager og byrden på familien. Den største effekten observeres i løpet av de første 2–5 dagene av behandlingen. [8]

Bakteriell keratitt hos barn er mindre vanlig enn konjunktivitt, men utgjør en større trussel mot synet. Bruk av kontaktlinser er anerkjent som en ledende risikofaktor, inkludert i ortokeratologiske behandlinger. Manglende desinfisering av kontaktlinseetuier, bruk over natten og svømming med linser øker risikoen for Pseudomonas-infeksjon betydelig. [9]

Ophthalmia neonatorum forekommer hos 2–12 % av spedbarn og krever organisert screening og tydelige behandlingsforløp. I utviklede land har profylaktiske tiltak ved fødsel og svangerskapsomsorg for mødre redusert forekomsten av alvorlige gonokokktilfeller, men klamydialinfeksjoner er fortsatt et vanlig problem. [10]

Årsaker

Bakteriell konjunktivitt forårsakes av invasjon av mikroorganismer i konjunktivalepitelet, noe som forårsaker lokal betennelse og ekssudasjon. Haemophilus influenzae og Streptococcus pneumoniae er vanlige hos barn, mens Moraxella catarrhalis og Staphylococcus aureus er mindre vanlige. Klinisk er dette ledsaget av en vannaktig-purulent utflod og morgenøylokkadhesjon. [11]

Keratitt hos barn oppstår oftest når hornhinnens beskyttende barriere er skadet. Kontaktlinsebruk, mikrotraumer og tørr overflate skaper et inngangspunkt for bakterier. Pseudomonas aeruginosa er assosiert med kontaktlinser og kan raskt forårsake et sentralt infiltrat med stromal smelting, noe som truer perforasjon. [12]

Perinatale infeksjoner spiller en betydelig rolle hos nyfødte. Neisseria gonorrhoeae forårsaker en hyperakutt purulent prosess med rikelig utflod og ødem, mens Chlamydia trachomatis har et subakutt forløp og ofte er assosiert med lungebetennelse. Disse patogenene krever systemisk behandling for barnet og behandling av mor og seksualpartnere. [13]

Risikofaktorer

Risikofaktorer i husholdningen inkluderer tette barnegrupper, dårlig håndhygiene, gnugging i øynene og deling av håndklær. Disse omstendighetene øker sannsynligheten for bakteriell overføring og tilbakefall i familien. Forbedring av hygienen og utdanning av barnet reduserer hyppigheten av episoder. [14]

Medisinske risikofaktorer inkluderer nylig forkjølelse, blefaritt, obstruksjon av tårevæske og bruk av topiske kortikosteroider av andre årsaker. Disse tilstandene svekker lokal immunitet og tårefilmens stabilitet. Korrigering av tilknyttede tilstander reduserer risikoen for tilbakefall. [15]

De viktigste risikoene for keratitt er kontaktlinser, mikrotraumer og svømming med linser i. Bruk over natten, dårlig desinfisering av linseetuiet og bruk av vann fra springen øker risikoen for Pseudomonas-infeksjon og alvorlig progresjon. Det er viktig å unngå kontaktlinser under sykdommen og bytte ut linseetuiet. [16]

Tabell 2. Risikofaktorer og avbøtende tiltak

Faktor	Hvorfor er det viktig?	Hva man kan anbefale til en familie
Barnegruppe	Kontaktoverføring	Håndvask, separate håndklær
Gni øynene	Mikroskade	Trening, fukting av dråper
Kontaktlinser	Pseudomonas-risiko	Tar en pause fra bruken, bytter ut beholderen
Topiske steroider	Svekkelse av lokale forsvar	Strenge indikasjoner, legetilsyn

Patogenese

Ved bakteriell konjunktivitt fester mikroorganismer seg til epitelet, noe som utløser frigjøring av proinflammatoriske mediatorer og en tilstrømning av nøytrofiler. Dette forklarer den vannaktige-purulente naturen til utfloden og den uttalte hengende morgenen på øyelokkene. Hos barn sprer betennelsen seg raskt på grunn av det rike vaskulære nettverket og aktiv slimhinnereaktivitet. [17]

Ved keratitt er forstyrrelse av hornhinnens epitelbarriere nøkkelen. Bakterier og deres toksiner initierer nekrose og stromal smelting. Pseudomonas aeruginosa er karakterisert av rask progresjon med et sentralt grått, suppete infiltrat, som krever umiddelbar intensiv behandling og hyppige dyrkinger for målrettet behandling. [18]

Selv om immunresponsen begrenser infeksjon, kan den også forverre vevsskade. Derfor, ved alvorlig keratitt, etter å ha bekreftet en respons på antibiotika innen 24–48 timer, vurderes korte kurer med topiske steroider i utvalgte tilfeller under streng overvåking, og unngås ved mistanke om en sopp-, nocardiotisk eller akantamøbisk årsak. [19]

Tabell 3. Patogenetiske koblinger og terapeutiske mål

Lenke	Manifestasjon	Målet med behandlingen
Bakteriell adhesjon og vekst	Purulent utflod	Lokal antibiotika, hygiene
Skade på epitelet	Smerte, fotofobi	Overflatebeskyttelse, antibakteriell terapi
Immunstromal betennelse	Uklarhet, risiko for arrdannelse	Betennelseskontroll, i utvalgte tilfeller - steroider under dekke

Symptomer

Bakteriell konjunktivitt kjennetegnes av purulent utflod, sammenvoksning av øyelokkene, rødhet og ubehag. Kløe er mindre uttalt enn ved allergisk konjunktivitt. Synshemming er vanligvis moderat og er forbundet med utflod og tåreproduksjon, ikke hornhinneskade. [20]

Keratitt forårsaker sterke smerter, fotofobi, tåreflod og en følelse av fremmedlegeme; synet er merkbart svekket. Disse symptomene forverres av blunking og i sterkt lys. Tidligere bruk av kontaktlinser øker sannsynligheten for en Pseudomonas-infeksjon. [21]

Hos nyfødte starter gonokokkformen raskt, med massiv purulent utflod og øyelokkødem, mens klamydialformen er subakutt, ofte bilateral. I begge tilfeller er systemisk behandling og en vurdering av samtidige infeksjoner hos både barnet og moren nødvendig. [22]

Tabell 4. Forskjeller i hovedårsakene til «røde øyne» hos barn

Skilt	Bakteriell konjunktivitt	Viral	Allergisk	Herpetisk
Separerbar	Purulent	Vannaktig	Slimete "tråder"	Slimete, med smerter i hornhinnen
Morgenliming	Ofte	Sjeldnere	Sjelden	Mulig
Smerte, fotofobi	Moderat	Moderat	Kløen leder an	Ofte uttrykt
Hornhinneepiteldefekt	Ingen	Noen ganger infiltrerer	Ingen	Trelignende defekter

Klassifisering, former og stadier

Bakteriell konjunktivitt klassifiseres som akutt, subakutt og kronisk basert på varigheten av symptomene, og som mukopurulent og hyperakutt basert på alvorlighetsgraden av utfloden. Den hyperakutte formen tyder på Neisseria gonorrhoeae og krever umiddelbar systemisk behandling. [23]

Keratitt klassifiseres etter infiltratets plassering, lesjonsdybde og alvorlighetsgrad. Sentral plassering, diameter større enn 2 mm, dyp stroma, atypisk utseende og dårlig respons på initial behandling er tegn på alvorlig progresjon og indikasjoner for dyrking og utvidede behandlingsregimer. Barn med kontaktlinser har høy risiko for gramnegativ flora. [24]

Det naturlige forløpet med adekvat behandling inkluderer en gradvis reduksjon av smerte, fotofobi og infiltratstørrelse over 48–72 timer. Mangel på progresjon er en grunn til å revurdere diagnosen, behandlingsplanen og mikrobiologiske resultater. [25]

Komplikasjoner og konsekvenser

Ubehandlet konjunktivitt kan spre seg til hornhinnen, noe som fører til keratitt og midlertidig synstap. Lange, uovervåkede kurer øker risikoen for bivirkninger og utvikling av resistens. Riktig behandlingsvarighet og valg av medisiner minimerer disse risikoene. [26]

Keratitt er farlig på grunn av uklarhet i hornhinnen, astigmatisme og vedvarende tap av best korrigert synsskarphet. Pseudomonas-relatert keratitt kan føre til rask stromal fusjon og perforasjon, noe som krever akutte tiltak og noen ganger kirurgi. [27]

Hos nyfødte med hyperakutt gonokokkinfeksjon er risikoen for perforasjon spesielt høy, og ved klamydialinfeksjon er risikoen for pneumonitt høy. Rettidig systemisk behandling reduserer forekomsten av alvorlige utfall betydelig. [28]

Tabell 5. Hovedrisikoer og forebygging av komplikasjoner

Fare	Mekanisme	Hvordan redusere
Overgang til hornhinnen	Spredning av smitte	Tidlig behandling, kontroll
Hornhinneuklarhet	Stromal betennelse	Tilstrekkelig behandlingsregime, smerte- og betennelseskontroll
Perforering	Smelting av stroma	Akutt intensivbehandling, kirurgi om nødvendig

Når du skal oppsøke lege

En umiddelbar øyeundersøkelse er nødvendig hvis du opplever sterke smerter, alvorlig fotofobi, plutselig synsnedsettelse, en hvit eller grå flekk på hornhinnen, eller hvis du bruker kontaktlinser mens du opplever røde øyne. Dette er tegn på mulig keratitt. [29]

Spedbarn med purulent konjunktivitt trenger øyeblikkelig personlig evaluering, ettersom ophthalmia neonatorum krever systemisk behandling og respirasjonsovervåking. Forsinkelse i behandlingen øker risikoen for alvorlige utfall. [30]

Hvis det ikke er noen bedring innen 48–72 timer etter behandlingsstart, bør diagnosen og behandlingsplanen gjennomgås, og behovet for dyrking og utvidelse av dekningen bør diskuteres. Dette gjelder spesielt for barn med kontaktlinser og store sentrale infiltrater. [31]

Tabell 6. Røde flagg som krever øyeblikkelig oppmerksomhet

Skilt	Mulig årsak	Akt én
Sterke smerter, "tåke" foran øyet	Keratitt	Oppsøk øyelege snarest
Hvit flekk på hornhinnen	Infiltrat, magesår	Start intensiv behandling, dyrking som angitt
En baby med purulent utflod	Neonatal øyehelse	Sykehusinnleggelse, systemisk terapi

Diagnostikk

I den innledende fasen stilles diagnosen bakteriell konjunktivitt klinisk ved en kombinasjon av purulent utflod, morgen"klebrighet" og rødhet, mens synsskarpheten vanligvis bevares. Rutinemessig testing er ikke nødvendig med mindre det er et atypisk forløp eller alvorlige symptomer. [32]

Ved mistanke om keratitt utføres en spaltelampeundersøkelse, fluoresceinfarging, vurdering av infiltratets størrelse og plassering, og måling av intraokulært trykk. Dette bidrar til å bestemme alvorlighetsgraden, risikoen for komplikasjoner og behovet for dyrking. [33]

Kulturer og utstryk er indisert for sentrale infiltrater større enn 2 mm i diameter, dype eller kroniske lesjoner, manglende respons på initial behandling eller mistanke om atypisk flora. Før prøvetaking bør antibiotikabehandling unngås når det er mulig for å redusere diagnostisk verdi. [34]

Tabell 7. Indikasjoner for mikrobiologisk undersøkelse ved keratitt

Situasjon	Hvorfor ta såing?
Sentral, stor, dyp infiltrat	Høy risiko for arrdannelse og synstap
Atypisk forløp, skade fra plantemateriale	Utelukk sopp og sjeldne planter
Ingen forbedring innen 48–72 timer	Sjekk motstanden og endre skjemaet

Differensialdiagnose

Bakteriell konjunktivitt må skilles fra virus-, allergiske og herpetiske infeksjoner. Bakteriell konjunktivitt kjennetegnes av purulent utflod og uttalt morgentetthet, viral konjunktivitt av vannaktig utflod og follikulære lesjoner, og allergisk konjunktivitt av overveiende kløe og trådlignende utflod. Herpetisk keratokonjunktivitt er ledsaget av smerte, redusert hornhinnefølsomhet og dendrittiske epiteldefekter. [35]

Hos barn som bruker kontaktlinser vurderes smerte og fotofobi alltid ved keratitt, spesielt Pseudomonas keratitt, som er aggressiv. En spaltelampeundersøkelse, hornhinnefarging og en historie med linsebruk og hygiene kan bidra til å skille de to. [36]

Tabell 8. Viktige forskjeller i klinisk presentasjon

Skilt	Bakteriell konjunktivitt	Viral	Allergisk	Bakteriell keratitt
Utslippets art	Purulent	Vannaktig	Slimete	Ofte sparsom, smerten er uttalt
Endringer i synet	Minimum	Minimum	Minimum	Betydelig
Smerte og fotofobi	Moderat	Moderat	Kløen leder an	Sterk

Behandling

Hos de fleste barn behandles bakteriell konjunktivitt med topiske antibiotika i 5–7 dager. Enten påføres erytromycinsalve i en 1 cm stripe 4 ganger daglig, noe som er praktisk for spedbarn, eller trimetoprim pluss polymyksin B-dråper, 1–2 dråper 4 ganger daglig. Disse behandlingene er effektive mot de viktigste patogenene hos barn og tolereres godt. Oppfølging anbefales hvis det ikke er noen bedring etter 48–72 timer. [37]

Et alternativ er 1 % azitromycin-dråper, administrert to ganger daglig i 2 dager, deretter én gang daglig i 5 dager, noe som resulterer i kun 9 dråper per kur og forbedrer etterlevelsen. For barn som bruker kontaktlinser, eller hvis det er mistanke om Pseudomonas-infeksjon, foretrekkes fluorokinoloner i dråper med et belegg mot gramnegative bakterier. Linsebruk avbrytes inntil fullstendig bedring, og beholderen byttes. [38]

Ved bakteriell keratitt starter behandlingen umiddelbart. Ved milde til moderate tilfeller er monoterapi med et moderne fluorokinolon mulig, med en frekvens på opptil én gang i løpet av de første 24 timene, deretter gradvis nedtrapping. Ved alvorlige, sentrale, dype eller raskt progredierende sår brukes berikede bredspektrede midler som anbefalt av en øyelege, med dyrking og overvåking av progresjonen. [39]

Steroiders rolle ved keratitt er begrenset. Tillegg av et topisk steroid antiinflammatorisk middel vurderes kun etter 24–48 timer med en tydelig respons på antibiotikaen og et kjent patogen. Denne tilnærmingen unngås hvis man mistenker sopp, nocardia eller akantamøbe. En stor randomisert studie fant ingen generell forbedring av synet etter 3 måneder med tillegg av steroider, men visse undergrupper av alvorlige sår kan ha hatt nytte av tidlig tillegg. Avgjørelsen bør tas av en spesialist. [40]

Smertelindring og overflatebeskyttelse er standard: sykloplegika som indisert for smertelindring, konserveringsmiddelfrie kunstige tårer, unngåelse av kontaktlinser og en skånsom behandling. Hvis det er risiko for smelting, legges systemiske stromale støttetiltak noen ganger til etter spesialistens skjønn. Pasientene overvåkes dynamisk med fotografisk dokumentasjon. [41]

Tabell 9. Empiriske behandlingsregimer for bakteriell konjunktivitt hos barn

Scenario	Preparat	Typisk modus
De fleste tilfeller	Erytromycin salve	1 cm stripe 4 ganger daglig i 7 dager
De fleste tilfeller	Trimetoprim pluss polymyksin B	1–2 dråper 4 ganger daglig i 7 dager
Praktisk behandlingsplan med lav forpliktelse	Azitromycin 1% dråper	2 ganger daglig i 2 dager, deretter 1 gang daglig i 5 dager
Bruk av kontaktlinser	Fluorokinolon-dråper	I henhold til legens anvisninger, vanligvis oftere i begynnelsen

Tabell 10. Prinsipper for behandling av bakteriell keratitt

Situasjon	Taktikk	Kommentar
Milde til moderate magesår	Moderne fluorokinolon, hyppige instillasjoner	Med en gradvis reduksjon i frekvens
Alvorlige, sentrale, dype sår	Berikede preparater, avlinger	Haster, i henhold til øyelegens protokoller
Steroider	Tenk på det senere, i bakgrunnen av svaret	Unngå hvis det er mistanke om sopp, nocardia eller akantamøbe.

Neonatal øyehinnebetennelse: Hva er viktig å vite?

Ved mistanke om Neisseria gonorrhoeae får barnet en enkeltdose ceftriakson intramuskulært eller intravenøst på 25–50 mg per kg kroppsvekt, med forsiktighet hos nyfødte med hyperbilirubinemi og med valg av et alternativ basert på indikasjonene. Lokal behandling komplementerer, men erstatter ikke, systemisk behandling. Dyrking og undersøkelse av mor og partnere er obligatorisk. [42]

For Chlamydia trachomatis foreskrives systemisk behandling med erytromycin 50 mg/kg kroppsvekt per dag fordelt på 4 doser i 14 dager eller azitromycin 20 mg/kg én gang daglig i 3 dager. Det er viktig å overvåke barnet på grunn av risikoen for klamydial pneumonitt og å advare familien om behovet for behandling av mor og partnere. [43]

Tabell 11. Systemisk behandling for oftalmia neonatorum

Antatt forårsakende agens	Preparat	Orienteringsmodus
Neisseria gonorrhoeae	Ceftriakson	25–50 mg/kg én gang intramuskulært eller intravenøst
Klamydia trachomatis	Erytromycin	50 mg/kg per dag, 4 doser, 14 dager
Klamydia trachomatis	Azitromycin	20 mg/kg én gang daglig, i 3 dager

Forebygging

Forebyggende tiltak for familien inkluderer hyppig håndvask, individuelle håndklær og putevar, unngå å gni seg i øynene og unngå å dele kosmetikk og kontaktlinsevæsker. Under sykdommen bør ikke barnet bruke kontaktlinser, og linseetuiet og -væsken bør byttes ut. [44]

I barnegrupper er forebygging avhengig av hygieneopplæring for ansatte og barn, rask isolering av syke personer som føler seg uvel, og desinfeksjon av overflater. Disse tiltakene er spesielt viktige ved utbrudd av konjunktivitt. [45]

I helsevesenet kreves streng kontroll av instrumentbehandling og bruk av engangsforbruksvarer under prosedyrer på øyeoverflaten for å forhindre kryssoverføring. [46]

Prognose

Ved bakteriell konjunktivitt er prognosen gunstig; symptomene avtar vanligvis innen 1–2 uker. Antibiotika forkorter symptomenes varighet og akselererer bakteriell fjerning, spesielt de første dagene. Oppfølging anbefales hvis det ikke er noen bedring innen 48–72 timer. [47]

Ved bakteriell keratitt avhenger utfallet av rask oppstart av behandling og plasseringen og dybden av infiltratet. Tidlig, intensiv behandling, med dyrking og korreksjon om nødvendig, gjør det mulig å bevare god visjon hos de fleste barn. Forsinket behandling øker risikoen for arrdannelse. [48]

Hos nyfødte bestemmes prognosen av hvor raskt patogengjenkjenning skjer og hvor raskt systemisk behandling igangsettes. Organiserte infeksjonsruter og kontaktovervåking reduserer risikoen for alvorlige konsekvenser. [49]

Ofte stilte spørsmål

Trenger alle barn med røde øyne antibiotika?
Nei. Antibiotika er ikke indisert for virus- eller allergitilfeller. Hvis det er tegn på en bakteriell infeksjon hos barn, fremskynder antibiotika moderat helbredelsen og anbefales, spesielt i tilfeller av alvorlig ubehag og i grupper. [50]

Når kan jeg gå tilbake til barnehagen eller skolen?
Når helsen min er bedre og hygienen er ivaretatt, tillater de fleste retningslinjene oppmøte uten behov for legeerklæring hvis tilstanden er mild. Ved keratitt og hos spedbarn tas avgjørelsen individuelt av en lege. [51]

Er det nødvendig med utstryk og dyrkning?
De fleste barn med typisk konjunktivitt trenger ikke det. Dyrkning er nødvendig ved alvorlig keratitt, sentrale og dype infiltrater, atypi eller manglende bedring innen 48–72 timer. [52]

Er steroider farlige for keratitt?
De brukes kun som et tillegg og kun etter at antibiotika har respondert, vanligvis innen 24–48 timer, og for et kjent patogen. Ved mistanke om sopp, nocardia eller akantamøbe, er steroider kontraindisert. En stor studie viste ingen generell fordel for synet. [53]