Trabekuloplastikk med argonlaser

Indikasjoner for laser trabekuloplastikk

Lasertrabekuloplastikk har vist seg å være effektivt for å redusere intraokulært trykk ved ukontrollert åpenvinklet glaukom, både primær og sekundær. Primær åpenvinklet glaukom, normaltrykksglaukom, pigmentglaukom og pseudoeksfoliativ glaukom responderer best på denne behandlingen. Ved juvenil glaukom og sekundær glaukom, som neovaskulær og inflammatorisk, er resultatene av lasertrabekuloplastikk generelt dårligere. De nødvendige betingelsene er gjennomsiktighet i okulære medier og god synlighet av trabekulærnettverket. Hornhinneopasitet og utviklet perifer fremre synekier kan hindre laserkirurgi. For å utføre lasertrabekuloplastikk er det nødvendig å mestre teknikken med gonioskopi og tydelig gjenkjenne strukturene i den fremre kammervinkelen.

Laser trabekuloplastikkteknikk

Siden introduksjonen av argonlaser-trabekuloplastikk (ALT) i 1979 av Witter og Wise, har teknikken bare gjennomgått mindre endringer. Prikker som måler 50 µm påføres trabekulærnettverket med energi opptil 1000 mW, tilstrekkelig til å forårsake minimal pigmentbleking. En minimal mengde energi brukes til å ødelegge vevet.

Laserkoagulanter bør påføres ved grensen mellom de pigmenterte og ikke-pigmenterte delene av trabekelverket. Det kan utføres én operasjon med påføring av omtrent 100 punkter over hele 360°-sirkelen eller to operasjoner med 50 punkter påført over 180° halvsirkler. Goldmann-goniolenser med ett eller tre speil eller Rich-goniolenser brukes under denne operasjonen.

For å minimere sannsynligheten for forbigående intraokulære trykktopper, foreskrives lokale α-adrenerge agonister (apraklonidin og brimonidin) før og etter operasjonen. For å forhindre betennelse etter laserbehandling brukes et glukokortikoid lokalt 4 ganger daglig i en uke.

Pasientens intraokulære trykk måles 1 time etter operasjonen. Hvis det intraokulære trykket når en topp, foreskrives karboanhydrasehemmere eller hyperosmotiske legemidler oralt. Pasienten undersøkes på nytt 1 uke og 1 måned etter inngrepet. Under den siste undersøkelsen trekkes en konklusjon om effektiviteten av laserterapi.

Virkningsmekanismen til laser trabekuloplastikk

De utviklede teoriene om å redusere intraokulært trykk ved hjelp av laserterapi har ikke blitt bekreftet. Sannsynligvis er graden av pigmentering av trabekulærnettverket av avgjørende betydning for et vellykket resultat av lasertrabekuloplastikk. Uttrykt pigmentering er et godt varsel om en vellykket operasjon. Histologisk har det blitt vist at den termiske virkningen av en argonlaser forårsaker smelting og deformasjon av trabekulærbuntene. I følge den første teorien fremmer disse sammentrekningsbrannskadene i vinkelområdet mekanisk en bredere åpning av trabekulærnettverkets bunter, og letter dermed utstrømningen av fuktighet. I følge den andre teorien stimulerer laserbestråling delingen av endotelceller i trabekulærnettverket. Siden disse cellene fungerer som fagocytter i vinkelområdet, ble det antatt at endotelceller renser de intratrabekulære rommene for detritus, noe som kan være årsaken til nedsatt utstrømning av intraokulær væske ved glaukom.

Effektiviteten av laser trabekuloplastikk

Etter argonlaser-trabekuloplastikk synker det intraokulære trykket vanligvis med 20–30 % av det opprinnelige nivået. Ikke alle pasienter responderer på lasertrabekuloplastikk. Positive prognostiske faktorer for tilfredsstillende respons er: uttalt pigmentering av trabekulærnettverket, alder (eldre pasienter) og diagnose (pigmentert glaukom, primær åpenvinkelglaukom og eksfolieringssyndrom).

Over tid avtar effekten av argonlaser-trabekuloplastikk. I langtidsstudier (5–10 år) ble manglende effekt av argonlaser-trabekuloplastikk observert i 65–90 % av tilfellene. Reoperasjon etter full sirkulær argonlaser-trabekuloplastikk gir i beste fall en korttidseffekt med 80 %.

Ved å falme innen et år. På grunn av strukturell skade på utstrømningssystemet under argonlaser-trabekuloplastikk, kan gjentatt behandling føre til en paradoksal vedvarende økning i intraokulært trykk. Gaasterland brukte gjentatt påføring av argonlaser på strukturene i den fremre kammervinkelen hos dyr for å lage en eksperimentell modell av åpenvinklet glaukom. I tilfeller der rask eller signifikant (dvs. mer enn 30 % av trykket før behandling) reduksjon i intraokulært trykk er nødvendig, er argonlaser-trabekuloplastikk ikke den foretrukne metoden. Medikamentell behandling eller filtreringskirurgi er bedre egnet for å oppnå slike mål.

Den nåværende behandlingsalgoritmen for glaukom i USA er å starte med medisiner, deretter argonlaser-trabekuloplastikk og til slutt filtreringskirurgi. Denne algoritmen er kun en retningslinje; behandlingen bør individualiseres for hver pasient for å sikre optimale resultater. Det finnes studier som har undersøkt effekten av noen behandlinger for åpenvinklet glaukom på nytt. GLT-studien sammenlignet argonlaser-trabekuloplastikk med medisiner som initial behandling for nydiagnostisert primær åpenvinklet glaukom. Etter 2 år ble 44 % av pasientene som kun gjennomgikk argonlaser-trabekuloplastikk fulgt opp, sammenlignet med bare 20 % av pasientene som ble behandlet med timolol. I en oppfølgingsstudie med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 7 år ble 20 % av pasientene som gjennomgikk argonlaser-trabekuloplastikk fulgt opp, sammenlignet med 15 % av pasientene som fikk timolol. Selv om det var metodologiske mangler i designet av denne studien, bekreftet den at argonlaser-trabekuloplastikk, i hvert fall for visse pasienter, kan være et initialt behandlingsalternativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]