Antibiotika mot pyelonefritt

Antibiotika for pyelonefritt bør ha høye bakteriedrepende egenskaper, et bredt virkningsspekter, minimal nefrotoksisitet og skilles ut i urin i høye konsentrasjoner.

Følgende medisiner brukes:

• antibiotika;
• nitrofuraner;
• ikke-fluorerte kinoloner (derivater av nalidixinsyre og pipemidinsyre);
• 8-hydroksykinolinderivater;
• sulfonamider;
• urtebaserte uroantiseptika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotika brukt i behandling av pyelonefritt

Grunnlaget for antibakteriell behandling er antibiotika, og blant dem beta-laktamgruppen: aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin) er preget av svært høy naturlig aktivitet mot E. coli, Proteus, enterokokker. Deres største ulempe er følsomhet for virkningen av enzymer - beta-laktamaser, produsert av mange klinisk signifikante patogener. For tiden anbefales ikke aminopenicilliner for behandling av pyelonefritt (med unntak av pyelonefritt hos gravide) på grunn av det høye nivået av resistente E. coli-stammer (over 30 %) mot disse antibiotikaene. Derfor er de foretrukne legemidlene for empirisk behandling beskyttede penicilliner (amoxicillin + clavulanat, ampicillin + sulbactam), som er svært aktive mot både gramnegative bakterier som produserer beta-laktamaser og grampositive mikroorganismer, inkludert penicillinresistent aureus og koagulase-negative stafylokokker. Resistensnivået til E. coli-stammer mot beskyttede penicilliner er ikke høyt. Amoksicillin + klavulanat foreskrives oralt med 625 mg 3 ganger daglig eller parenteralt med 1,2 g 3 ganger daglig i 7-10 dager.

"Flemoklav Solutab" er en innovativ doseringsform av amoksicillin med klavulansyre. Legemidlet tilhører gruppen av hemmerbeskyttede aminopsninillinoner og har dokumentert effektivitet ved nyre- og nedre urogenitale infeksjoner. Det er godkjent for bruk hos barn fra 3 måneder og gravide kvinner.

Solutab-tabletten er dannet av mikrosfærer, hvis beskyttende skall beskytter innholdet mot magesaftens påvirkning og bare løses opp ved en alkalisk pH-verdi, dvs. i de øvre delene av tynntarmen. Dette gir legemidlet Flemoklav Solutab den mest komplette absorpsjonen av aktive komponenter sammenlignet med analoger. Samtidig forblir effekten av klavulansyre på tarmmikrofloraen minimal. En pålitelig reduksjon i hyppigheten av bivirkninger (spesielt diaré) ved bruk av Flemoklav Solutab hos barn og voksne er bekreftet av kliniske studier.

Formen på legemidlet "Flemoklav Solutab" (dispergerbare tabletter) sikrer brukervennlighet: tabletten kan tas hel eller oppløses i vann, eller tilberedes som sirup eller suspensjon med en behagelig fruktig smak.

Ved kompliserte former for pyelonefritt og mistenkt infeksjon forårsaket av Pseudomonas aeruginosa, kan karboksypenicilliner (karbenicillin, tikarcillin) og ureidopenicilliner (piperacillin, azlocillin) brukes. Imidlertid bør det høye nivået av sekundær resistens hos dette patogenet mot disse legemidlene tas i betraktning. Antipseudomonas penicilliner anbefales ikke til bruk som monoterapi, da rask utvikling av resistens hos mikroorganismer er mulig under behandling. Derfor brukes kombinasjoner av disse legemidlene med beta-laktamasehemmere (tikarcillin + klavulansyre, piperacillin + tazobaktam) eller i kombinasjon med aminoglykosider eller fluorokinoloner. Legemidlene foreskrives for kompliserte former for pyelonefritt, alvorlige sykehusinfeksjoner i urinveiene.

Sammen med penicilliner er andre beta-laktamer også mye brukt, først og fremst cefalosporiner, som akkumuleres i nyreparenkym og urin i høye konsentrasjoner og har moderat nefrotoksisitet. Cefalosporiner inntar for tiden førsteplassen blant alle antimikrobielle midler når det gjelder brukshyppighet hos sykehuspasienter.

Avhengig av spekteret av antimikrobiell virkning og graden av resistens mot beta-laktamaser, deles cefalosporiner inn i fire generasjoner. Første generasjons cefalosporiner (cefazolin, etc.) brukes ikke ved akutt pyelonefritt på grunn av deres begrensede aktivitetsspekter (hovedsakelig grampositive kokker, inkludert penicillinresistente Staphylococcus aureus). Andre generasjons cefalosporiner (cefuroksim, etc.) kjennetegnes av et bredere aktivitetsspekter, inkludert E. coli og en rekke andre enterobakterier. De brukes i poliklinisk praksis for å behandle ukompliserte former for pyelonefritt. Ofte er effekten av disse legemidlene bredere enn for første generasjons legemidler (cefazolin, cefaleksin, cefradin, etc.). Ved kompliserte infeksjoner brukes tredje generasjons cefalosporiner både til oral administrering (cefixim, ceftibuten, etc.) og til parenteral administrering (cefotaksim, ceftriakson, etc.). Sistnevnte kjennetegnes av en lengre halveringstid og tilstedeværelsen av to utskillelsesveier - med urin og galle. Blant 3. generasjons cefalosporiner er noen legemidler (ceftazidim, cefoperazon og den hemmerbeskyttede cefalosporinen cefoperazon + sulbactam) aktive mot Pseudomonas aeruginosa. 4. generasjons cefalosporiner (cefepim), mens de beholder egenskapene til 3. generasjons legemidler mot gramnegative enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa, er mer aktive mot grampositive kokker.

Ved behandling av kompliserte former for pyelonefritt, alvorlige sykehusinfeksjoner, brukes aminoglykosider (gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin), som har en kraftig bakteriedrepende effekt på feminogen-negative bakterier, inkludert Pseudomonas aeruginosa, som er de foretrukne legemidlene. I alvorlige tilfeller kombineres de med penicilliner og cefalosporiner. Det særegne ved farmakokinetikken til aminoglykosider er deres dårlige absorpsjon i mage-tarmkanalen, så de administreres parenteralt. Legemidlene skilles ut uendret av nyrene; ved nyresvikt er dosejustering nødvendig. De viktigste ulempene med alle aminoglykosider er uttalt ototoksisitet og nefrotoksisitet. Forekomsten av hørselstap når 8 %, nyreskade (ikke-oligurisk nyresvikt; vanligvis reversibel) - 17 %, noe som dikterer behovet for å overvåke nivået av kalium, urea og serumkreatinin under behandlingen. På grunn av den dokumenterte avhengigheten av alvorlighetsgraden av bivirkninger av nivået av legemiddelkonsentrasjon i blodet, foreslås det å administrere hele den daglige dosen av legemidlet én gang; med samme doseringsregime reduseres risikoen for nefrotoksisk effekt.

Risikofaktorer for utvikling av nefrotoksisitet ved bruk av aminoglykosider er:

• alderdom;
• gjentatt bruk av legemidlet med intervaller på mindre enn et år;
• kronisk vanndrivende behandling;
• kombinert bruk med cefalosporiner i høye doser.

I de senere år har førstegenerasjons fluorokinoloner (ofloksacin, pefloksacin, ciprofloksacin) blitt ansett som de foretrukne legemidlene i behandlingen av pyelonefritt, både poliklinisk og i innleggelse. Disse legemidlene er aktive mot de fleste patogener i urogenitalsystemet og har lav toksisitet, lang halveringstid, noe som gjør det mulig å ta dem 1-2 ganger daglig. De tolereres godt av pasienter, skaper høye konsentrasjoner i urin, blod og nyrevev, og kan brukes oralt og parenteralt (med unntak av norfloksacin: det brukes kun oralt).

Den nye (2.) generasjonen av fluorokinoloner (foreslått bruk etter 1990): levofloksacin, lomefloksacin, sparfloksacin, moksifloksacin - viser betydelig høyere aktivitet mot grampositive bakterier (primært pneumokokker), mens aktiviteten mot gramnegative bakterier ikke er dårligere enn de tidlige (med unntak av Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloksacin for pyelonefritt

Ciprofloksacin har høyest aktivitet mot P. aeruginosa.

Ciprofloksacin (Ciprinol) er et systemisk fluorokinolon med et bredt spekter av antimikrobiell virkning. Det har en bakteriedrepende effekt på de fleste gramnegative og noen fampopositive mikroorganismer. Noen intracellulære patogener er moderat følsomme for ciprofloksacin in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dosering

Tablettene tas hele med en liten mengde væske. Ved intravenøs administrering er det best å bruke en kort infusjon (60 min).

Ved alvorlige kompliserte infeksjoner og avhengig av patogen (f.eks. P. aeruginosa-infeksjon), kan den daglige dosen økes til 750 mg 3 ganger oralt eller opptil 400 mg 3 ganger intravenøst.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikasjoner

• Bakterieinfeksjoner i urinveier og nedre luftveier, øre, hals og nese, bein og ledd, hud, bløtvev, kjønnsorganer.
• Forebygging av infeksjoner under kirurgiske inngrep, spesielt innen urologi, gastroenterologi (i kombinasjon med metronidazol) og ortopedisk kirurgi.
• Bakteriell diaré.
• Abdominale og hepatobiliære infeksjoner.
• Alvorlige systemiske infeksjoner.

Kontraindikasjoner

• Overfølsomhet overfor legemidlet eller andre kinoloner.
• Graviditet og amming.
• Bruk av ciprofloksacin hos barn og ungdom i vekstfasen anbefales ikke.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pakke

10 tabletter på 250 mg, 500 mg eller 750 mg; infusjonsløsning (kons.) 100 mg i 10 ml nr. 5 (amp.); infusjonsløsning 200 mg i 100 ml nr. 1 (hetteglass).

I de fleste tilfeller av pyelonefritt brukes fluorokinoloner oralt; i alvorlige former og generaliserte infeksjoner brukes de parenteralt (trinnvis terapi er mulig).

Empirisk antibakteriell behandling for pyelonefritt

Akutt pyelonefritt eller forverring av kronisk (mild og moderat alvorlighetsgrad) - utenfor sykehus (polikliniske pasienter)

Valgfrie legemidler	Alternative legemidler
Amoksicillin + klavulansyre oralt 375–625 mg 3 ganger daglig Levofloksacin oralt 250 mg én gang daglig Lomefloxacin oralt 400 mg én gang daglig Norfloksacin oralt 400 mg 2 ganger daglig Ofloksacin oralt 200 mg 2 ganger daglig Pefloxacin oralt 400 mg 2 ganger daglig Ciprofloksacin oralt 250 mg 2 ganger daglig	Kotrimoksazol oralt 480 mg 2 ganger daglig etter måltider Cefixim oralt 400 mg én gang daglig Ceftibuten oralt 400 mg én gang daglig Cefuroksim oralt 250 mg 2 ganger daglig

Pyelonefritt (alvorlige og kompliserte former) - sykehus

Amoksicillin + klavulansyre intravenøst 1,2 g 3 ganger daglig, oralt 625 mg 3 ganger daglig Levofloksacin intravenøst 500 mg én gang daglig, oralt 500 mg én gang daglig Ofloksacin intravenøst 200 mg 2 ganger daglig, oralt 200 mg 2 ganger daglig eller Pefloxacin intravenøst 400 mg 2 ganger daglig, oralt 400 mg 2 ganger daglig eller Ciprofloksacin intravenøst 200 mg 2 ganger daglig, oralt 250 mg 2 ganger daglig

Gentamicin intravenøst eller intramuskulært 80 mg 3 ganger daglig [3–4 mg/(kg x dag)], eller Tikarcillin + klavulansyre intravenøst 3,2 g 3–4 ganger daglig eller Imipenem + cilastin intramuskulært 500 mg 2 ganger daglig eller Cefotaksim intravenøst eller intramuskulært 1–2 g 2–3 ganger daglig eller Ceftazidim intravenøst eller intramuskulært 1–2 g 2–3 ganger daglig eller Ceftriakson intravenøst eller intramuskulært 1–2 g én gang daglig Cefoperazon intravenøst 2 g 2–3 ganger daglig

Halveringstiden for ulike fluorokinoloner varierer fra 3–4 timer (norfloksacin) til 18 timer (pefloksacin).

Ved nedsatt nyrefunksjon er halveringstiden for ofloxacin og lomefloxacin betydelig forlenget. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon er dosejustering av alle fluorokinoloner nødvendig, og ved leverdysfunksjon, pefloksacin.

Under hemodialyse fjernes fluorokinoloner i små mengder (ofloksacin - 10–30 %, resten - mindre enn 10 %).

Når ciprofloksacin, norfloksacin og pefloksacin foreskrives sammen med legemidler som alkaliserer urin (karbonsyreanhydrasehemmere, sitrater, natriumbikarbonat), øker risikoen for krystalluri og nefrotoksiske effekter.

Mulige, men svært sjeldne (0,01–0,001 %) bivirkninger inkluderer inflammatoriske reaksjoner i senene (assosiert med nedsatt peptidglykansyntese i senestrukturen), senebetennelse og senebetennelse (oftere i akillessenen, sjeldnere i skulderleddet), og i denne forbindelse anbefales det å bruke produktet med forsiktighet hos eldre pasienter som gjennomgår hormonbehandling. Hos pasienter med diabetes mellitus kan hypo- eller hyperglykemi utvikles.

Fluorokinoloner er ikke tillatt for gravide og barn under 16 år på grunn av risikoen for kondrotoksisitet. Fluorokinoloner kan foreskrives til barn ved vitale indikasjoner (alvorlige infeksjoner forårsaket av multiresistente bakteriestammer).

Ved behandling av spesielt alvorlige kompliserte former for pyelonefritt er reservepreparater med et ultrabredt virkningsspekter og resistens mot virkningen av de fleste beta-laktamaser karbapenemer (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikasjoner for bruk av karbapenemer er:

• generalisering av infeksjon;
• bakteriemi;
• sepsis;
• polymikrobiell infeksjon (en kombinasjon av gramnegative aerobe og anaerobe mikroorganismer);
• tilstedeværelse av atypisk flora;
• ineffektiviteten av tidligere brukte antibiotika, inkludert beta-laktamer.

Den kliniske effekten av karbapenemer er 98–100 %. Karbapenemer er det foretrukne legemidlet for behandling av infeksjoner forårsaket av resistente stammer av mikroorganismer, primært Klebsiella spp. eller E. coli-produserende bredspektrede beta-laktamaser, samt kromosomale klasse C beta-laktamaser (Enterobacter spp., etc.), som er vanligst på intensivavdelinger og organtransplantasjonsavdelinger. Som et alternativ til utryddelse av enterobakterieproduserende bredspektrede beta-laktamaser, er det mulig å bruke beskyttede beta-laktamer (ticarcillin + clavulansyre, piperacillin + tazobaktam) eller cefepim (optimalt når følsomhet for dem er etablert). Det bør huskes at karbapenemer ikke er aktive mot meticillinresistente stafylokokker, samt atypiske patogener - klamydia og mykoplasma.

Sammen med antibiotika brukes også andre antimikrobielle midler i behandlingen av pyelonefritt, som introduseres i langtidsbehandlingsregimer etter seponering av antibiotika, noen ganger foreskrevet i kombinasjon med dem, oftere for å forhindre forverring av kronisk pyelonefritt. Disse inkluderer:

• nitrofuraner (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oksykinoliner (nitroksolin);
• nalidixinsyre og pipemidinsyre;
• kombinasjonsantimikrobielle legemidler (kotrimoksazol).

Urinens pH kan ha en betydelig effekt på den antimikrobielle aktiviteten til noen legemidler. Økt aktivitet i et surt miljø (pH < 5,5) ble observert for aminopenicilliner, nitrofuraner, oksykinoliner, nalidixinsyre, og i et alkalisk miljø - for aminoglykosider, cefalosporiner, semisyntetiske penicilliner (karbenicillin), sulfonamider, makrolider (erytromycin, clindamycin).

Ved kronisk nyresvikt kan antibiotika som metaboliseres i leveren foreskrives i vanlig dose: azitromycin, doksycyklin, pefloksacin, kloramfenikol, cefaklor, cefoperazon, erytromycin. Det anbefales ikke å foreskrive aminoglykosider, tetracykliner, nitrofuraner, kotrimoksazol. Det bør tas i betraktning at nefrotoksisiteten til ulike legemidler øker ved bruk av diuretika og ved nyresvikt.

[ 28 ], [ 29 ]

Kriterier for effektiviteten av antibiotika ved pyelonefritt

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tidlige kriterier (48–72 timer)

Positiv klinisk dynamikk:

• reduksjon av feber;
• reduksjon av manifestasjoner av rus;
• forbedring av generell velvære;
• normalisering av nyrenes funksjonelle tilstand;
• urinsterilitet etter 3–4 dagers behandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Sene kriterier (14–30 dager)

Vedvarende positiv klinisk dynamikk:

• fravær av tilbakefall av feber;
• fravær av frysninger i 2 uker etter fullført antibakteriell behandling;
• negative resultater av bakteriologisk undersøkelse av urin på 3.-7. dag etter avsluttet antibakteriell behandling.

Endelige kriterier (1–3 måneder)

Fravær av tilbakevendende urinveisinfeksjoner innen 12 uker etter fullført antibakteriell behandling for pyelonefritt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]