Aneurisme i aorta ascendens

Patologier i thorakalaorta er ganske vanlige, og mer enn halvparten av tilfellene involverer en slik lidelse som en aneurisme i den ascenderende aorta. Sykdommen truer med alvorlige komplikasjoner som utvikler seg i det naturlige forløpet av patologiske utvidelser, og er forbundet med høy dødelighet og komplekse behandlingsmetoder. Bare tidlig oppdagelse av problemet og rettidig hjelp fra kirurgen kan redusere forekomsten av komplikasjoner og øke overlevelsesraten ved denne patologien. [ 1 ]

Epidemiologi

Aneurisme i den ascenderende aorta er en av de vanligste aortapatologiene: insidensraten er omtrent 5–10 tilfeller per hundre tusen innbyggere årlig. Samtidig rammer flere tilfeller menn (2,3 ganger flere). Risikoen øker også avhengig av alder.

Ascenderende aneurisme diagnostiseres hos omtrent halvparten av alle pasienter med thorakalaortaaneurismer. Patologien er kjent for hyppige truende komplikasjoner som utvikler seg på bakgrunn av dens naturlige forløp, er ledsaget av økt dødelighet og terapeutiske vanskeligheter, og krever spesielle kirurgiske ferdigheter.

De vanligste faktorene som direkte påvirker sannsynligheten for komplikasjoner er aneurismens lokalisering og størrelse og tilstedeværelsen av bakgrunnssykdommer (spesielt bindevevspatologier). Studier viser at vekstraten for aneurismeforstørrelse kan være 1 mm per år (for en aortadiameter større enn 35 mm). Hvis diameterstørrelsen overstiger 50 mm, øker vekstraten til 5 mm per år. På bakgrunn av økningen i bulen på veggen øker sannsynligheten for komplikasjonsdannelse kraftig.

En sprukket aneurisme blir den vanligste dødsårsaken. Over en femårsperiode er dette tallet omtrent 25–30 %. Den eneste måten å redusere forekomsten av komplikasjoner og forbedre overlevelsesraten på er å oppdage problemet så tidlig som mulig og iverksette kirurgisk inngrep i tide.

Fører til aortaaneurismer i aorta ascendens

Spesialister snakker om følgende patogenetiske aspekter ved utviklingen av ascenderende aortaaneurisme:

• Degenerative prosesser i arterien;
• Bindevevspatologier;
• Bikuspidal aortaklaff, aortaklaffpatologier;
• Infeksiøse inflammatoriske prosesser;
• Traumatiske vaskulære skader.

Blant de vanligste genetisk assosierte årsakene:

• Marfan syndrom;
• Loeys-Dietz syndrom;
• Ehlers-Danlo syndrom;
• Takayasu sykdom (uspesifikk aortoarteritt).

Andre mulige underliggende årsaker inkluderer:

• Åreforkalkning;
• Syfilis;
• Kirurgiske inngrep (kateteriseringssteder eller suturlinjer i den ascenderende aorta er i faresonen).

Risikofaktorer

De vanligste risikofaktorene for dannelse av ascenderende aortaaneurisme inkluderer:

• Økt blodtrykk;
• Aldersrelaterte endringer i blodårene;
• Røyking, kokainavhengighet (ifølge flere data). [ 2 ]

Eksponering av aortavegger for stressfaktorer, deres skade og svekket strekkbarhet fører til gradvis aneurismedannelse.

Degenerative forandringer i aortaveggen med bevaring av normal klaffmekanisme og tegn på aortainsuffisiens på grunn av forstyrret stereometri i arterierotskjelettet anses å være den grunnleggende etiologiske faktoren i utviklingen av ascenderende patologi. Slik utvikling av aortainsuffisiens favoriserer bevaring av naturlig aortaklaff under aortarekonstruktiv kirurgi.

Patogenesen

Til dags dato er ikke prosessene for aneurismedannelse i den ascenderende aorta helt klare. Tilsynelatende har proteolytiske enzymer, de såkalte matriksmetalloproteinasene, som tilhører proteasefamilien som opprettholder homeostasen i bindevevet, en viktig patogenetisk betydning. De grunnleggende metalloproteinasene som er identifisert i den ascenderende aorta er gelatinase-A og gelatinase-B, som spalter type IV-kollagen, elastin og fibrillært kollagen. Disse metalloproteinasene produseres av individuelle cellulære strukturer – spesielt glatte muskelceller. Deres aktivitet kontrolleres av vevshemmere av TIMP-er – spesielt TIMP-1, som danner en irreversibel forbindelse med matriksmetalloproteinaser og produseres av fibroblaster og glatte muskelceller.

En annen mulig patogenetisk mekanisme skyldes degenerasjon av medianekrose. Det histopatologiske bildet er representert ved Erdheims sykdom, eller cystisk medianekrose. Forstyrrelsen diagnostiseres mot bakgrunn av aldersrelaterte forandringer i arteriekaret, eller bindevevspatologier, bikuspidal aortaklaff. Økt intraaortisk trykk medfører tynning av intima, nedbrytning av ekstracellulær matriks, akkumulering av proteoglykaner, skade og tap av elastiske fibre, nekrose av glatte muskelceller. Som et resultat blir aorta uelastisk og lumen utvides.

Ifølge eksperter er det sannsynlig at begge de patogenetiske mekanismene er involvert i dannelsen av ascenderende aneurismer. En spesiell rolle spilles av arvelige bindevevspatologier – dette er en stor gruppe lidelser, som blant annet består av differensierte og udifferensierte syndromer (dysplastiske fenotyper). [ 3 ]

Symptomer aortaaneurismer i aorta ascendens

En aneurisme i det ascenderende segmentet manifesterer seg ikke alltid på samme måte. Det avhenger hovedsakelig av størrelsen på bulgen og dens nøyaktige lokalisering. Hos noen pasienter er det ikke noe klinisk bilde i det hele tatt - i hvert fall ikke før utviklingen av en komplikasjon i form av aneurismeruptur, selv om dette er en annen diagnose. De vanligste klagene er som følger:

• Brystsmerter (hjerte- eller brystsmerter) på grunn av trykket fra aneurismebulen på nærliggende strukturer, samt trykket fra blodstrømmen på den skadede karveggen;
• Dyspné som har en tendens til å bli gradvis verre;
• Følelsen av hjerteslag (hjertet "banker");
• Svimmelhet;
• Anfallslignende hodepine (spesielt ved store aneurismer);
• Hevelse i ansikt og overkropp (forårsaket av utvikling av vena cava superior syndrom).

Når den patologiske prosessen sprer seg til aortabuen, blir også andre tegn med:

• Vanskeligheter med å svelge på grunn av kompresjon av spiserøret;
• Heshet, hoste, som er forårsaket av kompresjon av den tilbakevendende nerven;
• Økt spyttproduksjon, redusert hjertefrekvens;
• Lungetetthet, ensidige inflammatoriske prosesser i lungene.

Første tegn

Aneurisme i den ascenderende seksjonen øker sakte, og ofte er denne prosessen asymptomatisk, noe som i stor grad kompliserer rettidig oppdagelse av sykdommen. Mange tilfeller av små patologiske utvidelser brister ikke i løpet av livet. Men risikoen for ruptur øker hvis bulgen er tilbøyelig til konstant økning, så det er viktig å være oppmerksom på eventuelle ugunstige tegn på patologi, spesielt:

• Uforklarlige brystsmerter;
• Uforklarlige ryggsmerter (hovedsakelig mellom skulderbladene).

Hvis det er ubehag i brystet, ubehagelige opplevelser i hjerteområdet, hvis de nærmeste slektningene hadde tilfeller av lignende sykdommer eller bindevevspatologier, er det nødvendig å oppsøke en lege uten forsinkelse for en grundig diagnose.

Skjemaer

For tiden brukes inndelingen av ascenderende aortaaneurismer i henhold til Belov:

1. Annuloaortisk patologisk utvidelse.
2. Supraannulære patologiske utvidelser.
3. Supravalvar, eller suprakommissurale utvidelser.

I tillegg til dette, utmerker man seg:

1. Ekte aneurisme, der alle lag i arterieveggen er strukket;
2. Dissekerende aneurisme (forårsaket hovedsakelig av arvelige bindevevsavvik, arteriell forkalkning, inflammatoriske prosesser);
3. En falsk aneurisme, der det er en påstått veggbule på grunn av ansamling av delvis koagulert blod på den ytre vaskulære overflaten som følge av en traumatisk skade.

• En dissekerende aneurisme i den ascenderende aorta er en komplikasjon av en eksisterende aneurisme der blod trenger inn mellom lagene i aortaveggene og dissekerer dem fullstendig. En aneurisme i den ascenderende aorta med tegn på løsrivelse må behandles raskt, da det er en tilstand som bokstavelig talt truer pasientens liv: som følge av disseksjon brister arterieveggen, det oppstår raskt og massivt blodtap som fører til døden.
• Når vi snakker om kombinert aneurismepatologi, mener vi vanligvis at den patologiske forstørrelsen ikke har påvirket én, men to eller flere deler av arterien samtidig. Dermed er aneurismer i aortaroten og den ascenderende aorta vanlige: aortafibrøsringen, aortaklaffene, Valsalva-buen og -bihulene, den schnotabulære overgangen opp til munningen av truncus brachiocephalicus er påvirket. I noen tilfeller er den ascenderende delen påvirket sammen med aortabuen.
• Avhengig av konfigurasjonen kan aneurismer være sekkformede (sakkulære) og spindelformede (fusiforme). Fusiforme aneurismer i den ascendenserende aorta har ikke en tydelig hals og kan være ganske store uten tidlig manifestasjon av symptomer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Den viktigste og mest truende komplikasjonen er en ruptur av aneurisme i den ascendense thorakale aorta, som fører til alvorlig og livstruende blødning. Hovedtegnene på en slik ruptur kan være:

• Plutselig oppstått intens brystsmerter;
• Bestråling av smerte i ryggen, ekstremiteter;
• Plutselig svimmelhet, generell svakhet;
• Senking av blodtrykksavlesninger;
• Bevissthetsdepresjon, takykardi;
• Økende nummenhet i ekstremitetene, delvis lammelse.

Blant andre mulige komplikasjoner er trombose og resulterende tromboembolisme mer vanlig.

Postoperative komplikasjoner er mulige i form av forbigående arytmier (supraventrikulære, ventrikulære), atrieflimmer, blødning, infeksjons- og inflammatoriske prosesser, noen ganger er dødelig utgang mulig - spesielt som følge av perioperativt hjerteinfarkt.

Diagnostikk aortaaneurismer i aorta ascendens

Diagnosen av en ascenderende aneurisme starter med innsamling av anamnese og fysisk undersøkelse av pasienten. Undersøkelsen inkluderer:

• Palpasjon av brystområdet, vurdering av sannsynligheten for bindevevsavvik;
• Måling av blodtrykk;
• Vurdering av nevrologisk status (sjekk muskulotendinøse og kutane reflekser);
• Påvisning av patologiske reflekser.

Det er mulig å involvere underspesialister som hematologer, genetikere, nevrologer, onkologer, immunologer.

Tester bestilles som en del av generelle laboratorieundersøkelser:

• Hemogram (bestemmelse av inflammatoriske markører);
• Generell blod- og urinanalyse (for å vurdere kroppens generelle tilstand);
• Cytologisk undersøkelse av cerebrospinalvæske oppnådd under lumbalpunksjon.

Instrumentell diagnostikk spiller en viktig rolle i diagnostiseringen av ascenderende aneurismer. Tidligere ble thoraxrøntgen i kombinasjon med aortografi ansett som hovedmetoden. For tiden brukes invasiv aortografi sjelden. Den har blitt erstattet av tomografiske metoder og ekkokardiografi. Likevel kan tilstedeværelsen av aneurismeforstørrelse mistenkes allerede på røntgenbildet. Bildet i to projeksjoner gir en typisk aortavisualisering av hjertet, noe som blir en indikasjon for utførelse av andre avklarende diagnostiske prosedyrer. Andre tegn inkluderer:

• Dilatert aortaskygge (optimalt visualisert i venstre skrå projeksjon);
• Lokalisert utvidelse i det ascenderende segmentet av aorta;
• En endret skygge av arteriell eller mediastinal konfigurasjon, sammenlignet med verdiene fra den forrige studien;
• Trakeal retraksjon.

Likevel er "gullstandarden" innen diagnostisk behandling fortsatt ekkokardiografisk scanning (ECG), som gjør det mulig å vurdere morfologi, funksjonalitet, etiologiske aspekter ved lesjonen, tilstanden til hjertekamrene og koronarfunksjonen.

Tomografiske prosedyrer (MR, MSCT) bidrar til å undersøke det utvidede området grundig, bestemme diameterstørrelse, veggtykkelse, forhold til nærliggende strukturer, tilstanden til koronararteriene, tilstedeværelsen av løsrivelse, tromber og lengden på det berørte segmentet. Tomografi gjør det ikke bare mulig å stille en korrekt diagnose, men også å bestemme den kirurgiske taktikken og videre evaluere resultatene av operasjonen. [ 4 ]

Differensiell diagnose

Når en pasient med mistanke om ascenderende aneurisme legges inn, bør først og fremst separate livstruende tilstander som akutt koronarsyndrom, lungeemboli, aneurismedisseksjon og spontan pneumothorax utelukkes. Alle disse patologiene har en akutt innsettende effekt og manifesterer seg ved skarpe smerter i brystet, som ikke elimineres av antianginøse midler. Smerten er ledsaget av pustevansker, cyanose og redusert blodtrykk opp til sjokk.

For differensialdiagnostikk anbefales følgende undersøkelser:

• Elektrokardiografi, ekkokardiografi;
• Røntgen av brystkassen og/eller computertomografi, magnetisk resonansavbildning;
• Angiopulmonal angiografi;
• Øsofagogastroduodenoskopi.

Det finnes mange sykdommer som presenterer seg med lignende symptomer. Det er imidlertid viktig å vurdere sannsynligheten for en bestemt patologi i henhold til alder og informasjon innhentet under anamnese.

Behandling aortaaneurismer i aorta ascendens

Hvis diagnosen ascenderende aneurisme stilles uten åpenbar progresjon av patologien, bruker legene konservative taktikker etterfulgt av nøye overvåking av karkirurger og kardiologer. Spesialister overvåker allmenntilstanden, blodtrykket og EKG-indikatorene. Når terapeutiske metoder brukes:

• Hypotensiv behandling - for å redusere blodtrykket på den berørte aneurismeveggen;
• Antikoagulantbehandling - for å forhindre dannelse av blodpropper og ytterligere vaskulær tromboembolisme;
• Reduksjon av kolesterolnivået i blodet - ved å ta hypokolesterolemiske legemidler og korrigere kostholdet.

Kirurgisk inngrep brukes ved passende indikasjoner (de er beskrevet nedenfor), samt ved utvikling av livstruende tilstander (ruptur av aneurisme, etc.).

Medikamentell behandling

Behandlingsregimet for ascenderende aneurisme velges individuelt, basert på resultatene av diagnostikk. Antagelig foreskrives legemidler:

• For å redusere alvorlighetsgraden av symptomene;
• For å normalisere kolesterol og fettmetabolisme i blodet;
• For generell karstyrking;
• For å normalisere sirkulasjonen;
• For å forbedre blodsammensetningen og normalisere blodkoagulasjonsprosesser.

Statiner, fibrater, nikotinater, etc. kan brukes. Simvastatin, Rosuvastatin, Omacor, Fenofibrat, Enduracin, etc. er foreskrevet som antiaterosklerotiske legemidler. Hvert av disse legemidlene har bivirkninger, så ikke bruk dem uavhengig: det er viktig å konsultere en lege som vil sammenligne all informasjon om pasientens tilstand og det eksisterende sykdomsbildet.

De vanligste smertestillende midlene for ascenderende aortaaneurisme:

• Dexketoprofen - 25 mg tabletter - kan ved langvarig bruk forverre nyrefunksjonen, bidra til væskeretensjon i kroppen. Behandlingsregimet er individuelt.
• Ibuprofen - 200-400 mg tabletter - krever forsiktig bruk, da det kan forårsake irritasjon og erosjon av mageslimhinnen, utvikling av allergiske reaksjoner (inkludert i form av bronkospasme).

De mest populære rettsmidlene for å senke kolesterolnivået i blodet:

• Simvastatin - foreskrevet i en startdose på 5-20 mg, med ytterligere økning i mengden etter en måned. Tablettene tas om kvelden, én gang daglig. Mulige bivirkninger: fordøyelsesforstyrrelser, perifer nevropati, hodepine, svimmelhet, hudutslett.

Kombinasjoner av medisiner som har en uttalt hypotensiv effekt, slik at du kan kontrollere blodtrykket:

• RAAS-hemmer + vanndrivende middel;
• Renin-angiotensin-systemhemmer + kalsiumkanalblokkere;
• Reninhemmer + angiotensin II-reseptorblokker;
• Kalsiumkanalblokker + vanndrivende middel;
• Betablokkere + vanndrivende midler;
• Tiaziddiuretikum + kaliumsparende diuretikum;
• Kalsiumkanalblokker + betablokker.

Behandlingen bør være konstant, med systematisk overvåking av lege og om nødvendig med korrigering av medikamenter. Hvis konservativ behandling er ineffektiv, eller hvis det er høy risiko for komplikasjoner, brukes kirurgi.

Kirurgisk behandling

Kirurger bruker ulike klaffebevarende teknikker og operasjoner i sin praksis. La oss se på de vanligste av dem.

• Suprakoronar protese av den ascenderende aorta er egnet for pasienter med samtidig aortainsuffisiens på grunn av dilatasjon av sinotubulærryggen. Metoden består av eksisjon av den ascenderende seksjonen på kamnivå med videre proksimal anastomose med en syntetisk aortaprotese.
• Operativ aortaklaffresuspensjon (Wolfe) brukes ved utvidelse av den ikke-koronare sinus eller aortadisseksjon med fremføring til den ikke-koronare sinus. Arterien kuttes i nivå med den sinotubulære ryggen, og den ikke-koronare sinus dissekeres. Ved disseksjon plasseres U-formede suturer på kuspene, slik at aortaklaffen resuspenderes.
• Reimplantasjon av aortaklaffen (David) eliminerer utvidelsen av klaffens fibrøse ring, utvidelsen av sinus Valsalva og den sinotubulære overgangen. Under operasjonen gjenopprettes den forstyrrede stereometrien til aortaroten, og dens elementer, inkludert aortaklaffens fibrøse ring, stabiliseres. Dette bidrar til å forhindre utvidelse av fibrøsringen og utvikling av tilbakevendende regurgitasjon.
• Aortarotremodellering (Yacoub) innebærer bruk av en trebladet kroneformet protese i samsvar med Valsalva-bihulene. Protesen festes til sidene langs bueformen.
• Reimplantasjon av aortaroten i implantatet består av fullstendig eksisjon av aortaroten til nivået av aorta-ventrikulærovergangen og mobilisering av det proksimale segmentet av koronararteriene. Operasjonen muliggjør ombygging og styrking av aortarotveggen, stabilisering av klaffens fibrøse ring og sinotubulære rygg, med bevart stereometri av aortarotelementene.

Indikasjoner for kirurgi for ascenderende aortaaneurisme

Det viktigste indikative kriteriet for å vurdere behovet for kirurgisk inngrep er aneurismens diameter, da den er korrelert med risikoen for løsning eller ruptur av aortakaret. Generelt sett anses de grunnleggende indikasjonene å være som følger:

• Diameterstørrelsen på arterieroten er større enn 50 mm;
• Tilstedeværelse av Marfan syndrom eller andre genetiske patologier (Turner, Ehlers-Danlo, bikuspidal aortaklaff, familiære aneurismer) selv med mindre aortadiametre;
• Diameterutvidelse på mer enn 5 mm per år;
• Diameterstørrelsen på den ascenderende seksjonen eller roten er større enn 45 mm på bakgrunn av eksisterende aortainsuffisiens.

Kosthold for ascenderende aortaaneurisme

Kostholdet til en person som lider av en aneurisme i den stigende aorta må nødvendigvis inneholde:

• Alle slags grønnsaker, frukt, urter, bær;
• Korn, frø, nøtter;
• Sjømat;
• Jomfruelige vegetabilske oljer.

Bør utelukkes:

• Rødt kjøtt, innmat, pølseprodukter;
• Raske karbohydrater, søtsaker, bakverk;
• Fet mat, transfett;
• Salt, syltet og røkt mat.

Når du velger meieriprodukter, er det bedre å foretrekke mager kefir, rømme yoghurt, naturell yoghurt, cottage cheese, hard ost (fettinnhold - opptil 45%). Måltidshyppigheten - 4-5 ganger om dagen, i porsjoner på 150-200 g. Det er viktig å drikke tilstrekkelig mengde rent vann. Kaffe og te er uønsket. Det er tillatt i stedet for te å drikke et avkok av nyper, infusjon av kamille eller melissa. Det anbefales absolutt ikke å overspise!

Personer som følger et lignende kostholdsregime reduserer risikoen for å utvikle aneurismekomplikasjoner med omtrent 30 %.

Forebygging

Anbefalinger for å forhindre utvikling av stigende aneurismer er spesielt viktige for de som har en arvelig predisposisjon for patologi eller et ugunstig epidemiologisk miljø. For å bevare sin egen helse er det nødvendig å følge en sunn livsstil, og dette gjelder absolutt alle mennesker, selv de som ikke er i faresonen.

Kontroll av tilstanden til det kardiovaskulære systemet kan oppnås ved tiltak som kostholdskorrigering, terapeutisk trening, riktig arbeid og hvile, reduksjon av mengden salt i kostholdet, eliminering av røyking, normalisering av kroppsvekt.

Det er viktig å innse at det å spise mat ikke bare handler om energimetning eller nytelse, men også om å tilføre kroppen forskjellige stoffer – både livsviktige og potensielt farlige. Ved høy risiko for å utvikle en aneurisme av den ascenderende aneurismen, bør andelen animalsk fett i kostholdet reduseres kraftig. Det anbefales å foretrekke sjøfisk og produkter med fiber. Det er uønsket at menyen inneholder smør, lever, eggeplommer og smult. Men tilstedeværelsen av havregryn, vegetabilsk olje, grønnsaker og grønnsaker er bare velkommen.

Mange problemer, inkludert utvikling av aneurismepatologier, er forårsaket av aktiv og passiv røyking. Bare én pakke sigaretter daglig øker belastningen på det kardiovaskulære systemet med 5 ganger. Nikotin bidrar til økt blodtrykk, påvirker blodets viskositet negativt og forverrer forløpet av aterosklerose. En person som har kvittet seg med en dårlig vane, reduserer risikoen for dødelig utfall av hjerte- og karsykdommer med 30–40 %, uavhengig av røyketiden eller alder. Når det gjelder alkoholholdige drikker, bør forbruket minimeres eller elimineres helt.

Det er viktig å kontrollere kroppsvekten, unngå stressende situasjoner og unngå hypodynami. Moderate kondisjonstreninger styrker det kardiovaskulære systemet, og enkle øvelser kan utføres selv hjemme: pusteøvelser, gåing på stedet eller løping på stedet med knærne hevet høyt.

Et annet obligatorisk forebyggende punkt er systematisk overvåking av blodtrykksindikatorer. Det er kjent at hypertensjon er en av de vanligste risikofaktorene for utvikling av ascenderende aneurisme og videre disseksjon av den.

Det er viktig å oppsøke legen din regelmessig:

• Personer over 40 år;
• Til røykere;
• Pasienter med diabetes, fedme, hypertensjon, nyresykdom, aterosklerose;
• Mennesker som lever under ugunstige miljøforhold;
• Å leve en passiv livsstil;
• Som har en arvelig predisposisjon for patologier i det kardiovaskulære apparatet.

Prognose

I mangel av nødvendige terapeutiske tiltak er prognosen for pasienter med ascenderende aneurismer ugunstig, da det er høy risiko for ruptur av karveggene eller trombose. Hvis patologien ble oppdaget i tide, og pasienten gjennomgikk passende kirurgi, kan prognosen kalles mye mer optimistisk.

For å forbedre prognosen anbefales det at pasientene gjennomgår regelmessige kontroller hos en kardiolog eller nevrolog. Det er like viktig å leve en sunn og moderat aktiv livsstil, kontrollere kolesterolnivået i blodet, slutte å røyke, unngå hypodynami og overdreven fysisk anstrengelse.

Hvis det er forverring av arvelig historie – for eksempel hvis noen av slektningene har hatt en aneurisme med eller uten ruptur – er det nødvendig å gjenta undersøkelsen to ganger i året (hver sjette måned), med obligatorisk ultralyd av hjernen, ultralyd av hjertet.

Aneurisme i den stigende aorta, som er preget av intens forstørrelse, stor størrelse, har maksimal risiko for komplikasjoner og kan kun elimineres ved kirurgisk inngrep.