Amyloidose i huden

Kutan amyloidose er en metabolsk lidelse der amyloid avsettes i huden.

Forskning har fastslått at amyloid er et glykoprotein av proteinnatur. Avsetning av dette proteinet fører til forstyrrelser i vevs- og organfunksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsaker og patogenese av kutan amyloidose

Årsakene til og patogenesen til amyloidose er ikke fullt ut forstått. Ifølge noen forfattere er sykdommen basert på en mutasjon som fører til dannelsen av en klon av celler av mesenkymal opprinnelse - amyloidoblaster, som syntetiserer det fibrillære proteinet amyloid.

Amyloidose er en mesenkymal dysproteinose ledsaget av forekomst av unormalt fibrillært protein i vev med dannelse av et komplekst stoff, amyloid, i det interstitielle vevet.

VV Serov og GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) viste at amyloidsubstansen er et glukoprotein, hvis hovedkomponent er det fibrillære proteinet (F-komponent). Elektronmikroskopi viste at amyloidfibriller har en diameter på 7,5 nm og en lengde på 800 nm, og er uten tverrgående striasjon. Det fibrillære proteinet syntetiseres av mesenkymale celler - amyloidblaster (fibroblaster, retikulære celler). I vev kombineres det med proteiner og polysakkarider i blodplasma, som er dens andre obligatoriske komponent (P-komponent); i et elektronmikroskop fremstår det som stavformede strukturer med en diameter på 10 nm og en lengde på 400 nm, bestående av femkantede formasjoner. Amyloidfibriller og plasmakomponenten kombineres med vevsglykosaminoglykaner, og fibrin og immunkomplekser forenes med det resulterende komplekset. Fibril- og plasmakomponentene har antigene egenskaper. GG Glenner (1972) mener at amyloid kan oppstå fra monoklonale lette kjeder og immunoglobuliner, som er en del av amyloidfibriller uavhengig av den kliniske klassifiseringen av amyloid i både primær og sekundær amyloidose. G. Husby et al. (1974) beskriver også dannelsen av amyloidmasser fra ikke-immunoglobulinprotein (amyloid A). Begge typene amyloid finnes vanligvis sammen.

Morfogenesen av amyloidose, ifølge VV Serov og GN Tikhonova (1976), VV Serov og IA Shamov (1977), består av følgende ledd:

1. transformasjon av elementer i makrofag-histiocyttsystemet med utseendet av en klon av celler som er i stand til å syntetisere den fibrillære komponenten av amyloid;
2. syntese av fibrillært protein av disse cellene;
3. aggregering av fibriller med dannelse av et "rammeverk" av amyloidsubstans og
4. forbindelser mellom den fibrillære komponenten og proteiner og glukoproteiner i plasma, samt vevsglykosaminoglykaner.

Amyloiddannelse skjer utenfor cellene i nær forbindelse med bindevevsfibre (retikulin og kollagen), noe som gir grunnlag for å skille mellom to typer amyloid - periretikulær og perikollagen. Periretikulær amyloidose forekommer hovedsakelig i lesjoner i milt, lever og nyrer, binyrer, tarmer, vaskulær intima, og perikollagen er karakteristisk for amyloidose i vaskulære adventitia, myokard, striert og glatt muskelvev, nerver og hud.

Amyloidmassene farges blekrosa med hematoksylin og eosin, og gule med Van Gieson-metoden. Det spesifikke fargestoffet Kongorødt farger det rødt. En spesiell metode for å påvise amyloid er også reaksjoner med tioflavin T etterfulgt av immunofluorescensmikroskopi.

Avhengig av årsaksfaktoren, i henhold til klassifiseringen av VV Serov og IA Shamov (1977), er amyloidose delt inn i følgende former: idiopatisk (primær), arvelig, ervervet (sekundær), senil, lokal (svulst).

Huden er oftest påvirket ved primær lokalisert, deretter ved primær systemisk amyloidose. Ved familiære former for amyloidose er hudforandringer sjeldnere enn ved systemisk. Hudforandringer ved systemisk amyloid er polymorfe. Hemoragiske utslett er vanligere, men asymptomatiske, gulaktige nodulære-nodulære elementer lokalisert hovedsakelig i ansikt, hals, bryst og i munnhulen, ofte ledsaget av makroglossi, er mer typiske. Det kan være flekkete, sklerodermilignende plakkfoci, forandringer som ligner på ceantomatøse og myxedematøse lesjoner, i sjeldne tilfeller - bulløse reaksjoner, alopecia. Sekundær systemisk amyloidose forekommer vanligvis uten hudforandringer. Sekundær lokal amyloidose i huden utvikler seg mot bakgrunnen av ulike hudsykdommer, hovedsakelig i foci av lichen planus og nevrodermatitt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologi av hudamyloidose

Ved lokalisert papulær amyloidose finnes amyloidmasser i lesjonene, vanligvis i papillærlaget i dermis. I ferske lesjoner observeres små aggregater i reduserte papiller i huden eller rett under epidermis. Disse avleiringene er ofte lokalisert perikapillære, og rundt dem er det en rekke retikulinfibre, et moderat antall fibroblaster og i noen tilfeller kroniske inflammatoriske infiltrater.

I store amyloidmasser er melaninholdige makrofager, fibroblaster, histiocytter og noen ganger lymfocytter synlige. Av og til kan mindre amyloidavleiringer observeres i den fortykkede epidermis. Hudvedhengene er stort sett intakte.

Histogenesen til amyloid lav er ikke fullstendig klarlagt. Det finnes bevis for amyloids epidermale opprinnelse på grunn av fokal skade på epitelceller med deres transformasjon til fibrillære masser og deretter til amyloid. Keratins deltakelse i dannelsen av amyloid er dokumentert av reaksjonen av amyloidfibriller med antistoffer mot humant keratin, tilstedeværelsen av disulfidbindinger i amyloid, og også den indirekte positive effekten av bruk av retinsyrederivater.

Primær makulær kutan amyloidose

Primær flekkformet kutan amyloidose kjennetegnes av forekomsten av betydelig kløende flekker 2-3 cm i diameter, brune eller brune i fargen, som er lokalisert på kroppen, men oftest - i den øvre delen av ryggen, i den interscapulare regionen. Et tilfelle av forekomst av pigmentert amyloidose rundt øynene er beskrevet. Flekkene har en tendens til å smelte sammen og danne hyperpigmenterte områder. Retikulert hyperpigmentering er et karakteristisk trekk ved flekkformet amyloidose. Samtidig med hyperpigmentering kan hypopigmenterte foci forekomme, som ligner poikiloderma. Pasienter klager over kløe av varierende intensitet. I 18 % av tilfellene kan kløen være fraværende. Små noduler (nodulær amyloidose) opptrer samtidig med flekkete utslett.

Under patomorfologisk undersøkelse påvises amyloid i papillærlaget i dermis. Utviklingen av makulopapulær amyloidose hos en pasient med Epstein-Barr-virus beskrives. Etter behandling med acyklovir og interferon forsvant de makulopapulære utslettene betydelig, noe som bekrefter virusenes rolle i avsetningen av amyloid i vev. Den makulopapulære formen av amyloidose forekommer hos voksne, menn og kvinner er like rammet. Sykdommen er vanlig i Asia og Midtøsten, og sjelden i Europa og Nord-Amerika.

Nodulær plakkform av kutan amyloidose

Nodulær plakkform er en sjelden variant av primær kutan amyloidose. Den rammer hovedsakelig kvinner. Enkle eller flere noduler og plakk er oftest lokalisert på leggene, noen ganger på overkroppen og lemmene. På den fremre overflaten av begge leggene er det strengt symmetrisk plassert tallrike, knappenålshode- til ertestore, sfæriske, skinnende noduler, tett inntil hverandre, men ikke sammenflettede, og atskilt av smale spor av sunn hud. Noen lesjoner har karakter av vortelignende formasjoner med hornlag og skjell på overflaten. Utslettet er ledsaget av uutholdelig kløe, og områder med riper og lichenifisering av huden visualiseres. Hos de fleste pasienter er nivået av alfa- og gammaglobuliner i blodserumet forhøyet. Kombinasjoner av nodulær plakkamyloidose med diabetes, Sjøgrens syndrom og overgangen av denne formen for amyloidose til systemisk amyloidose med involvering av indre organer i den patologiske prosessen beskrives.

Signifikant amyloidavsetning finnes i dermis, det subkutane fettlaget, blodåreveggene, basalmembranen i svettekjertlene og rundt fettceller. Amyloidmasser kan finnes blant kronisk inflammatoriske infiltratceller, som inneholder plasmaceller og fremmedlegeme-kjempeceller. Biokjemisk analyse avdekket peptider med molekylvekter på 29 000, 20 000 og 17 000 i amyloidfibriller. Immunoblotting avdekket farging av peptidet med en molekylvekt på 29 000 av antistoffer mot immunoglobulin alfa-kjeden. Det finnes tegn på en kombinasjon av avsetninger av lette χ- og λ-kjeder av immunoglobuliner. Disse materialene indikerer amyloidens immunoglobulin-natur i denne formen for amyloidose. Det antas at fokusene akkumulerer plasmaceller som utskiller lette L-kjeder av immunoglobuliner, som fagocytiseres av makrofager og omdannes til amyloidfibriller. Som ved nodulær amyloidose er det nødvendig å utelukke systemisk amyloidose ved bulløs amyloidose. En særegen form for bulløs amyloidose ble beskrevet av T. Ruzieka et al. (1985). Klinisk ligner den på atypisk herpetiform dermatitt på grunn av kløende erytematøs urtikarie og bulløst utslett, prikkete hyper- og depigmentering. Det er også fokus på lichenifisering og iktyosiform hyperkeratose. Histologisk undersøkelse avslører amyloidavsetning i de øvre lagene av dermis. Ifølge elektronmikroskopi er blemmene lokalisert i sonen av den luminale platen i basalmembranen. Immunhistokjemiske studier med antisera mot forskjellige amyloidfibrilproteiner og monoklonale antistoffer mot IgA var negative.

Sekundær systemisk amyloidose

Sekundær systemisk amyloidose i huden kan utvikle seg hovedsakelig med ulike kroniske suppurative prosesser hos pasienter med myelomatose og plasmacytom. Kliniske forandringer i huden er sjeldne, men histologisk kan man oppdage amyloidmasser i huden når den farges med alkalisk Kongorødt, som ser grønne ut under et polariserende mikroskop. I disse tilfellene kan de sees rundt svettekjertler, noen ganger rundt hårsekker og fettceller.

Sekundær lokalisert amyloidose

Sekundær lokalisert amyloidose kan utvikle seg mot bakgrunn av ulike kroniske dermatoser, som lichen planus, nevrodermatitt og noen hudsvulster: seboreisk vorte, Bowens sykdom og basaliom. Ved flekket amyloidose, amyloid lichen, i omkretsen av keratomer eller epiteliomer, ved kronisk eksem observeres ofte såkalte amyloidlegemer (amyloidklumper, amyloidkoagler). De er oftest lokalisert i papillærlaget i dermis, plassert i form av store grupper. Noen ganger er individuelle papiller fullstendig fylt med homogene masser, men de kan også observeres i dypere deler av dermis, oftere i form av klumper. De er eosinofile, PAS-positive, spesifikt farget med Kongorødt, gulgrønne i et polariserende mikroskop, fluorescerer med tioflavin T og gir en immunreaksjon med spesifikke antisera. Amyloidlegemer er ofte omgitt av en rekke bindevevsceller, hvis prosesser er assosiert med dem, og i forbindelse med dette mener noen forfattere at disse massene produseres av fibroblaster.

Familiær (arvelig) amyloidose

Familiær (arvelig) amyloidose er beskrevet både i familiær og lokalisert kutan amyloidose. En familie er beskrevet der berørte medlemmer hadde hyperpigmentering og alvorlig kløe. Sykdommen antas å være arvet på en autosomal dominant måte. Primær! Kutan amyloidose er rapportert hos identiske tvillinger som, i tillegg til amyloidose, led av ulike medfødte anomalier. Litteraturen beskriver tilfeller av kutan amyloidose kombinert med medfødt pachyonyki, medfødt dyskeratose, palmoplantar keratodermi, multiple endokrine dysplasier, etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologi

Patomorfologisk undersøkelse avslører diffus avsetning av amyloid i huden og subkutant fettvev i veggene i blodårene, membranene i svettekjertlene og fettcellene.

Symptomer på kutan amyloidose

For tiden er amyloidose klassifisert i følgende former:

1. Systemisk amyloidose
   • primær (myelomatoseassosiert) systemisk amyloidose
   • sekundær systemisk amyloidose
2. Kutan amyloidose
   • primær kutan amyloidose
   • primær nodulær amyloidose
   • flekket amyloidose
   • nodulær amyloidose
   • nodulær plakk amyloidose
   • sekundær (tumorassosiert) kutan amyloidose
3. Familiær (arvelig) amyloidose eller en kombinasjon av amyloidose med familiære syndromer.

Primær systemisk amyloidose

Primær systemisk amyloidose oppstår uten forutgående sykdom. I dette tilfellet påvirkes organer av mesenkymal opprinnelse: tunge, hjerte, mage-tarmkanal og hud. Myelomatossosiert amyloidose er også inkludert i primær systemisk amyloidose. Ved primær systemisk amyloidose observeres hudutslett i 40 % av tilfellene, som er polymorfe og manifesterer seg som petekkier, purpura, knuter, plakk, noder, svulster, poikilodermi, blemmer, sklerodermilignende forandringer. Elementer har en tendens til å smelte sammen. Purpura er vanligst (hos 15–20 % av pasientene). Purpura opptrer rundt øynene, på ekstremitetene, i munnhulen etter skader, overanstrengelse, fysisk anstrengelse, oppkast, kraftig hoste, siden det er en økning i trykket i karene omgitt av amyloid.

Glossitt og makroglossi forekommer i 20 % av tilfellene, er ofte tidlige symptomer på primær systemisk amyloidose og kan føre til dysfagi. Tungen øker i størrelse og blir furet, og avtrykk fra tennene er synlige. Papler eller noder med blødninger finnes noen ganger på tungen. Vesikulære utslett er beskrevet, som er svært sjeldne. Vesikler med hemoragisk innhold opptrer i områder med størst traume (armer, ben) og er klinisk svært like blemmer ved medfødt bulløs epidermolyse og porphyria cutanea tarda.

Ved primær systemisk amyloidose er det også beskrevet diffus og fokal alopeci, sklerodermilignende og skleromyksødemlignende utslett.

Amyloid elastose

En særegen form for systemisk amyloidose er amyloidelastose, klinisk manifestert av nodulære utslett, og histologisk av amyloidavsetning rundt de elastiske fibrene i huden og subkutant vev, serøse kanter og vegger i muskulære blodkar. Det har tidligere blitt vist at amyloidkomponenten P assosiert med mikrofibriller i normale elastiske fibre kan delta i avsetningen av amyloidfibriller.

Ved makula-amyloidose i huden finnes mindre amyloidavleiringer i dermalpapillene. De kan oppdages, men ikke alltid, bare ved spesiell farging. Amyloidmassene ved denne typen amyloidose kan være i form av kuler eller homogene masser plassert rett under epidermis og delvis i basalcellene. Som et resultat kan det være inkontinens av pigmentet, som ofte finnes i melanofagene i papillærlaget i dermis, som vanligvis er ledsaget av en inflammatorisk reaksjon. Klinisk manifesterer makula-amyloidose seg ved hyperpigmenterte flekker av varierende størrelse, hovedsakelig lokalisert på huden på ryggen, eller retikulære foci. Sammen med flekkene kan man finne nodulære utslett som ligner på de som observeres ved amyloidlav. Det har blitt vist at i tilfeller av makula-amyloidose forårsaket av kontakt med nylon, er hovedkomponenten av amyloid endret keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundær systemisk amyloidose

Sekundær systemisk amyloidose utvikler seg hos personer som lider av kroniske sykdommer som tuberkulose, lepromatøs spedalskhet, Hodgkins sykdom, revmatoid artritt, Behchsts sykdom og ulcerøs kolitt. I dette tilfellet påvirkes parenkymatøse organer, men huden påvirkes ikke.

Primær lokalisert kutan amyloidose

Primær lokalisert amyloidose i huden manifesterer seg oftest som papulær amyloidose, sjeldnere som nodulær plakk, flekkete og bulløs.

Papulær amyloidose utvikler seg oftest på huden på leggene, men kan også forekomme andre steder. Familiære tilfeller observeres. Lesjonene er representert av kløende, tette halvkuleformede, flate eller koniske papler, tett inntil hverandre. Sammenføyningen danner store plakk med en vorteaktig overflate.

Differensialdiagnose

Amyloidose bør skilles fra lichen myxedema, lichen planus og nodulær kløe.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av kutan amyloidose

I milde tilfeller av primær lokalisert kutan amyloidose er sterke topiske glukokortikosteroider effektive. I Ecuador, hvor det er mange tilfeller av primær kutan amyloidose, ble det observert gode resultater med topisk påføring av 10 % dimetylsulfoksid (DMSO). I den nodulære formen er otretinat ganske effektivt, men etter at legemidlet er seponert, kommer sykdommen ofte tilbake. Cyklofosfamid (50 mg per dag) reduserer kløe betydelig og løser opp papler i den nodulære formen av kutan amyloidose.

Noen forfattere anbefaler behandling av kutan amyloidose med resorchin (delagyl), langtidsbehandling, 0,5 g per dag, laserterapi, 5 % unithiol – intramuskulært.