Akutt respirasjonssvikt

Akutt respirasjonssvikt er en tilstand som kjennetegnes av forstyrrelse av den normale gasssammensetningen i arterielt blod: tilførsel av tilstrekkelig mengde oksygen til arterielt blod og fjerning av tilsvarende mengde karbondioksid fra venøst blod inn i alveolene. Forstyrrelse av pulmonal gassutveksling fører til en reduksjon i p _a O ₂ (hypoksemi) og en økning i p _a CO ₂ (hyperkapni). Det diagnostiske kriteriet for akutt respirasjonssvikt er en reduksjon i p _a O ₂ under 50 mm Hg og/eller p _a CO ₂ over 50 mm Hg i fravær av intrakardial shunting. Selv med normale blodgassparametere kan akutt respirasjonssvikt utvikles på grunn av belastningen på det ytre respirasjonsapparatet. I slike tilfeller stilles diagnosen kun på grunnlag av kliniske data. Respirasjonssvikt er et syndrom som er karakteristisk for ulike sykdommer. Visse anatomiske og fysiologiske trekk ved respirasjonsorganene hos barn disponerer for utvikling av akutt respirasjonssviktsyndrom.

Anatomiske og fysiologiske trekk ved luftveiene hos barn:

• "ekspiratorisk" struktur av brystet;
• lave absolutte verdier av respirasjonsvolum og «dødt rom»;
• fysiologisk takypné;
• trange luftveier;
• svakhet i respirasjonsmusklene;
• relativt lavere overflateaktiv aktivitet.

Tre typer akutt respirasjonssvikt:

• hypoksemisk;
• hyperkapnisk;
• blandet.

Hypoksemisk (shunto-diffusjons) akutt respirasjonssvikt - utilstrekkelig blodoksygenering med relativt tilstrekkelig ventilasjon: lavt O₂ i pa _i kombinasjon _med normal eller litt redusert CO₂ _ipa. Hovedtrekket er et brudd på alveolær-kapillær perfusjon med intrapulmonal shunting av blod uten endring av alveolær ventilasjon. Den alveolær-kapillære forskjellen i oksygen økes.

Hyperkapnisk (ventilasjons) akutt respirasjonssvikt - en reduksjon i p _a O ₂ med en økning i p _a CO ₂ som følge av primær hyperventilering med en påfølgende kraftig reduksjon i ventilasjonsvolumet og alvorlig hyperkapni. Grunnlaget er en patologisk økning i ventilasjon-perfusjonsforholdet med skarp alveolær hypoventilering.

Blandet akutt respirasjonssvikt manifesteres av hyperventilering, en økning i alveolær-kapillærforskjellen. Hypoksemi er mindre uttalt enn ved hypoksemisk akutt respirasjonssvikt.

Patofysiologiske mekanismer ved akutt respirasjonssvikt.

• Utilstrekkelig ventilasjon.
• Brudd på forholdet mellom ventilasjon og perfusjon.
• Intrapulmonal høyre-til-venstre shunt.
• Brudd på alveolær-kapillær diffusjon.

I pediatrisk praksis er den vanligste lidelsen ventilasjon-perfusjonsforholdet, og sjelden alveolar-kapillær diffusjon.

Hver alder har sine egne vanligste årsaker til akutt respirasjonssvikt. Blant nyfødte observeres akutt respirasjonssvikt oftest hos premature babyer og barn med medfødte hjerte- og lungefeil. Hos barn i alderen 1 til 2 år er de vanligste årsakene til akutt respirasjonssvikt luftveisinfeksjoner og hjertesykdom, og hos barn i alderen 7 til 12 år bronkial astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akuttbehandling ved akutt respirasjonssvikt

Akutt subkompensert og dekompensert larynxstenose, ofte oppstått ved mekanisk traume, er en kritisk tilstand som, hvis akuttbehandling er utilstrekkelig, kan føre til fatale konsekvenser. Som regel oppstår problemer som oppstår når man utfører en bestemt terapeutisk handling som tar sikte på å gjenopprette åpenheten i de øvre luftveiene, oftest under forhold som er dårlig egnet for å gi akuttbehandling, det vil si i prehospitalfasen.

Ifølge St. Petersburgs rettsmedisinske byrå døde 4474 personer av mekanisk kvelning i 1995–1997, noe som var mer enn 20 % av det totale antallet voldsomme dødsfall. Direkte fra aspirasjon av fremmedlegemer døde 252 pasienter i løpet av tre år, noe som var omtrent 6 % av det totale antallet kvelningstilfeller forårsaket av mekaniske faktorer.

En av mulige årsaker til respirasjonssvikt hos ofre med mekaniske skader kan være tungetilbaketrekning på grunn av koma, medikamentindusert søvn og andre årsaker. For å sikre at luftveiene er åpne i dette tilfellet er det nødvendig å utføre Safars teknikker:

• hodeforlengelse (utføres med forsiktighet, siden skade kan forårsake skade på nakkesøylen);
• trekkraft i underkjeven fremover og oppover;
• hodesving.

Hvis disse enkle teknikkene ikke gjenoppretter luftveiene fullstendig, installeres en orofaryngeal luftvei med et stivt munnstykke i offeret med tilstrekkelig anestesidybde.

En hyppig årsak til akutt respirasjonssvikt som oppstår ved mekaniske skader er aspirasjonssyndrom. Strømmen av surt mageinnhold inn i det trakeobronkiale treet utgjør en reell trussel mot livene til ofre for sjokkfremkallende traumer. Nødtiltak for å forhindre aspirasjon inkluderer: mageundersøkelse, utførelse av Selik-manøveren - å sette offerets hode i hevet stilling, forsiktig fjerning av innhold fra munnhulen, og til slutt rask utførelse av intubasjon. Sistnevnte tillater for det første å beskytte luftveiene mot gjentatt inntrengning av munninnhold i dem, og for det andre skaper gunstige forhold for kunstig ventilasjon av lungene og sanering av det trakeobronkiale treet.

Når blod, cerebrospinalvæske og magesaft strømmer inn i luftrøret og bronkiene, vaskes de med en 1% natronløsning, og om mulig fjernes vaskeløsningen fullstendig fra lungene (sanasjonsbronkoskopi), etterfulgt av innføring av antibiotika og glukokortikoidhormoner i det trakeobronkiale treet.

I de sjeldne tilfellene der trakeal intubasjon mislykkes av en eller annen grunn (traumatisk deformasjon av larynxbrusken, vanskeligheter med å identifisere glottis plassering på grunn av alvorlig ødem, anatomiske trekk, etc.), er det nødvendig å ty til akutt konikotrakeostomi, som under tidsbegrensninger mest praktisk utføres ved hjelp av en konikotrakeostomianordning. Det er en tynnvegget kanyle bøyd i en vinkel på 90° med en indre diameter på minst 4 mm og en mandrin plassert i lumen, hvis dobbeltkantede ende stikker 8-10 mm utover kanylen.

Som det kan sees, kan selv kanyler med liten diameter som brukes i pediatrisk praksis være egnet for å gjenopprette åpenhet i øvre luftveier i situasjoner som anses som gjenopplivende. Rimelig valg av kanylediameter er avgjørende for å sikre tilstrekkelig spontan så vel som tvungen ventilasjon, og bør være så minimal og minst traumatisk som mulig for å utføre konikotrakeocentese. Et universalsett for konikotrakeostomi består av fem instrumenter med forskjellige diametre (fra 2 til 8 mm) plassert i en beholder der et abakterielt miljø opprettholdes.

Konikotrakeotomer plasseres i en beholder rundt omkretsen på spesielle støtteplattformer som utfører beskyttende funksjoner og gjør at skjæreegenskapene til den lansettformede spissen av mandrinen bevares i lang tid. Beholderen er hermetisk forseglet med et lokk med en festeanordning som sikrer enhetens sterilitet under transport. Påliteligheten til denne delen av enheten er også ekstremt viktig for å opprettholde instrumentets integritet under transport.

Innflytelsen av den indre diameteren på størrelsen av gassblandingens trykk under innånding

Kanylediameter, mm	Inspirasjonstrykk, cm H2O
2	20–22
4	10–12
6	5-6
8	3-4

Teknikken for å punktere det koniske ligamentet eller det interannulære rommet er enkel, og hele manipulasjonen tar noen få sekunder. Handlingssekvensen er som følger: Etter behandling av stikkstedet med en antiseptisk løsning, festes luftrøret mellom første og andre finger på venstre hånd. Deretter lages et hakk på huden i lengderetningen på omtrent 4-5 mm, og luftrøret punkteres strengt langs midtlinjen med en dornperforator som settes inn i kanylen (instrumentet i montert tilstand). Etter at perforatorspissen penetrerer luftrørets lumen, oppstår en følelse av "svikt", og deretter, når instrumentet beveger seg fremover, og "inngangs"-delen av doren og kanylen er i luftrørets lumen, fjernes doren.

Kanylens riktige plassering kontrolleres av lyden fra luftstrømmen når mandrinen fjernes fra den. Deretter føres kanylen frem (allerede uten mandrinen med perforatoren) til flensen stopper ved halsflaten, hvoretter den festes med en bandasje eller et plaster.

Conicotracheotome-settet utvider pleierens muligheter ved å tillate at ventilasjonsåpningen forstørres ved gjentatt bruk av enheter med forskjellige diametre, der hver etterfølgende størrelse Conicotome brukes som en dilatator.

Bruken av enheten ved akutt obstruksjon av øvre luftveier har betydelige fordeler fremfor trakeostomikirurgi, spesielt under forhold som ikke er egnet for implementering (prehospital stadium).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Respirasjonsstøtte hos pasienter med gjenopprettet luftveisåpning

Valg av respiratorbehandling for pasienter med gjenopprettet åpenhet i de øvre luftveiene som lider av hypoksisk hypoksi avhenger av mange faktorer, de viktigste er:

• graden av pustevansker;
• tilstedeværelse av andre typer skader;
• vilkår for å yte nødhjelp;
• kvalifikasjon av medisinsk personell;
• utstyrt med pusteutstyr.

Sammen med tradisjonelle metoder for hypoksisk hypoksi-korreksjon, kan høyfrekvent ventilasjon (HF ALV) brukes. Innføringen i akuttmedisinsk behandling har økt effektiviteten av gjenopplivningstiltak betydelig i prehospitalfasen, dvs. under de vanskeligste forholdene og de som er minst egnet for å gi kvalifisert behandling.

En betydelig hindring for spredningen av denne typen kunstig lungeventilasjon er mangelen på masseproduserte apparater, hvis design må oppfylle krav som tar hensyn til driftsforholdene og volumet av assistanse som gis i prehospitalfasen. Apparatet må være enkelt å betjene, ganske kompakt, ha en universell strømkilde og lavt oksygenforbruk.

Resultatene av arteriell blodgassanalyse indikerer normalisering av karbondioksidtrykk og en betydelig større økning i oksygentrykk (mer enn 1,5 ganger) med HF ALV sammenlignet med den tradisjonelle metoden. Basert på dette består utsiktene for bruk av HF ALV-metoden i å yte akutthjelp i prehospitalt stadium av tilstrekkelig eliminering av hypoksemi og dermed skape gunstige forhold for gjenoppretting og normalisering av hjertefunksjon under gjenopplivningstiltak.

Korrigering av pusteforstyrrelser ved thoraxtraumer

De mest alvorlige komponentene av thoraxtraumer (i henhold til deres kliniske forløp) er kontusjoner og rupturer i lungene, som ofte er ledsaget av pneumothorax og hemotorax. Spenningspneumothorax er spesielt livstruende på grunn av økningen i intrapleuralt trykk, som ikke bare fører til kompresjon av lungen, men også til forskyvning av mediastinale organer med påfølgende rask utvikling av pulmonal-hjertesvikt.

Dersom det er nødvendig å overføre pasienten til kunstig åndedrett (ved vitale indikasjoner) og vedkommende har spenningspneumothorax, er det første nødtiltaket i henhold til Belau-metoden drenering av pleurahulen i det andre interkostalrommet langs midtklavikulærlinjen med en nål med en ventil eller et plastrør, hvis frie ende er nedsenket i et kar med væske. Prosedyren for drenering av pleurahulen ved spenningspneumothorax bør utføres uavhengig av type ventilasjon, men alltid før eller samtidig med starten av kunstig ventilasjon.

Alvorlige respirasjonsforstyrrelser er også karakteristiske for åpen pneumothorax. I dette tilfellet skyldes alvorlighetsgraden av skaden raskt økende hypoksemi, som utvikler seg som følge av gassutvekslingsforstyrrelser, hovedsakelig i den kollapsede lungen. Det intrapleurale trykkfallet som oppstår under pusteprosessen fører til flotasjon av mediastinum og bevegelse av luft fra den kollapsede lungen til den fungerende under innånding og i motsatt retning - under utånding.

Lidelsene som oppstår i disse tilfellene krever akutt drenasje av pleurahulen med to dren i henholdsvis andre og sjette interkostalrom, langs medioklavikulære og bakre aksillære linje, etterfulgt av aktiv aspirasjon inntil den kollapsede lungen er fullstendig rettet ut og respiratorbehandling utføres.

En vanlig årsak til posttraumatisk respirasjonssvikt ved lukket brysttraume er flere frakturer i ribbeina og brystbenet. Brudd på ribbeinas rammeverk fører til betydelige endringer i biomekanikken i pusteprosessen, begrensning av ribbeinas mobilitet, og som et resultat til gassutvekslingsforstyrrelser som manifesterer seg i raskt økende hypoksemi. Derfor er restaurering av det ødelagte ribbeinas rammeverk et av de viktigste terapeutiske tiltakene som tar sikte på å korrigere gassutvekslingsforstyrrelser og normalisere ventilasjon-perfusjonsforholdet i lungene. En av de effektive metodene for å eliminere ribbeklaffen er ekstramedullær osteosyntese.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidural og retropleural anestesi hos pasienter med thoraxtraumer

Alvorlighetsgraden av tilstanden til ofre med thoraxtraumer forverres av alvorlig smertesyndrom, som forstyrrer ventilasjon-perfusjonsforholdet i lungene betydelig. Smerter som oppstår hos ofre med flere ribbeinsbrudd og pleuralskade er spesielt vanskelige å bære.

Ulike smertestillende midler og deres kombinasjoner med beroligende midler, samt ulike typer blokader, brukes tradisjonelt for å lindre smerte. Ved brudd på 1-2 ribbein anbefales det å bruke interkostalromblokader, og hos ofre med flere ribbeinsbrudd - epiduralblokader, som gir effektiv smertelindring og bidrar til å normalisere ventilasjon-perfusjonsforholdet i lungene. Anestesi utført i den tidlige perioden av traumatisk sykdom (mot bakgrunn av infusjonsbehandling og stabilisering av hemodynamiske parametere) kan imidlertid ikke anses som trygg på grunn av den sannsynlige utviklingen av arteriell hypotensjon, hvis årsak kan være relativ hypovolemi, selv i tilfeller der dosen av lokalbedøvelse velges strengt individuelt, tatt hensyn til alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Retropleural anestesi (RPA) har en god terapeutisk effekt under disse tilstandene. Som med epidural anestesi påvirker anestesien som introduseres i retropleuralrommet de sensoriske og motoriske røttene i ryggmargen, samt de sympatiske gangliene, og har dermed en gunstig effekt på funksjonen til ekstern respirasjon, uten å endre indikatorene for systemisk hemodynamikk vesentlig.

Den aktive introduksjonen av denne typen ledningsbedøvelse i intensivbehandling ble ikke bare bestemt av dens gode smertestillende effekt og ganske enkle implementeringsteknikk, men også av det minimale antallet komplikasjoner, hvis risiko kan være ganske betydelig hos ofre med sjokk.

Bruken av retropleural anestesi som smertelindring ved lukkede kombinerte brysttraumer har en åpenbar klinisk effekt, som består av mindre uttalt, men tilstrekkelig smertelindring og en mykere hemodynamisk effekt sammenlignet med epidural blokade, noe som utvilsomt indikerer prioriteringen av denne metoden i behandlingen av ofre med sjokkfremkallende traumer.

I kliniske situasjoner der (til tross for gjenoppretting av ribbeinrammeverket, tilstrekkelig smertelindring og rasjonell oksygenbehandling) symptomene på respirasjonssvikt fortsetter å øke, er det nødvendig å ty til langvarig kunstig ventilasjon av lungene som et uunngåelig middel for å stabilisere ribbeinkassen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]