Akutt bakteriell hjernehinnebetennelse

Akutt bakteriell meningitt er en fulminant, ofte dødelig purulent infeksjon i hjernens membraner.

De viktigste symptomene på sykdommen er hodepine, feber og stiv nakke. Uten øyeblikkelig behandling utvikles stupor og koma. Diagnosen stilles på CSF-analyse. Antibiotikabehandling med 3. og 4. generasjons cefalosporiner, vankomycin og ampicillin er vanligvis empirisk ved sykdomsdebut; glukokortikoider foreskrives også. Dødeligheten er fortsatt høy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker akutt bakteriell meningitt?

Mange bakterier kan forårsake hjernehinnebetennelse, men de viktigste patogenene i løpet av de to første månedene av livet er gruppe B-streptokokker, etterfulgt av Neisseria meningitidis (meningokokker) og Streptococcus pneumoniae (pneumokokker). Meningokokker finnes i nesesvelget hos omtrent 5 % av mennesker; de spres via luftbårne dråper og kontakt. Av uklare årsaker utvikler bare en liten andel av bærerne hjernehinnebetennelse.

Meningokokkmeningitt rammer oftest barn i løpet av deres første leveår. Sykdommen har også en tendens til å utvikle seg til en epidemi i lukkede samfunn (i kaserner, studenthjem, internatskoler).

Hos voksne er pneumokokk den vanligste årsaken til hjernehinnebetennelse. De med økt risiko inkluderer de med kronisk mellomørebetennelse, bihulebetennelse, mastoiditt, tilbakevendende hjernehinnebetennelse, pneumokokkpneumoni, sigdcelleanemi, aspleni [miltaplasi] og lekkasje av cerebrospinalvæske, og de som misbruker alkohol. Forekomsten av pneumokokkmeningitt er synkende på grunn av innføringen av vaksinasjon.

Meningitt av gramnegativ etiologi (hovedsakelig Escherichia coli, Klebsiella spp. og Enterobacter spp.) forekommer oftest hos personer med immunsvikt, etter operasjoner på sentralnervesystemet og traumatisk hjerneskade, med bakteriemi (for eksempel etter manipulasjoner på urinveiene) eller ved infeksjon med en nosokomial infeksjon. Hos personer med immunsvikt og i visse miljøer kan den forårsakende agensen for meningitt være representanter for slekten Pseudomonas. Haemophilus influenzae type B som forårsakende agens for bakteriell meningitt er for tiden sjelden på grunn av utbredt vaksinasjon, men isoleres noen ganger fra personer med immunsvikt, etter traumatisk hjerneskade og hos uvaksinerte personer.

Stafylokokkmeningitt kan utvikles etter penetrerende hodesår, nevrokirurgiske inngrep (ofte som en kombinert infeksjon) eller med bakteriemi (hos pasienter med endokarditt). Listeriameningitt kan utvikles i alle aldre, oftere hos personer med immunsuppresjon på grunn av kronisk nyreinfeksjon, leverdysfunksjon eller behandling med glukokortikoider eller cytostatika etter organtransplantasjon.

Bakterier når vanligvis hjernehinnene via hematogen rute fra koloniseringssteder i nasofarynks eller andre infeksjonsfokus (f.eks. lungebetennelse). Bakteriers affinitet for cerebrospinalvæske er ikke fullt ut forstått, men bakterienes evne til å innkapsle og tilstedeværelsen av fikserende cilier spiller en viss rolle i koloniseringsprosessen. Tilstedeværelsen av reseptorer for cilier og andre bakterielle overflatestrukturer i plexus choroideus letter penetreringen av bakterier inn i rom som inneholder cerebrospinalvæske.

Bakterier kan komme inn i CSF gjennom kontakt, spre seg fra en nærliggende smittekilde (for eksempel ved bihulebetennelse, mastoiditt), eller i tilfeller av kontakt mellom CSF og det ytre miljøet (for eksempel ved penetrerende hodeskalleskader, nevrokirurgiske inngrep, meningomyelokoler, tilstedeværelse av en fistel).

Patofysiologi ved akutt bakteriell meningitt

Under påvirkning av bakterielle celleoverflatekomponenter, komplement og proinflammatoriske cytokiner (tumornekrosefaktor, IL-1), strømmer nøytrofiler inn i rommene som inneholder cerebrospinalvæsken. Nøytrofiler produserer membrantoksiske metabolitter som skader det vaskulære endotelet, noe som resulterer i vaskulitt og tromboflebitt, noe som fører til fokal iskemi eller infarkt og hjerneødem. Som et resultat av vaskulitt forstyrres integriteten til blod-hjerne-barrieren, noe som bidrar til ytterligere vekst av hjerneødem. Purulent ekssudat i cerebrospinalvæsken blokkerer prosessene for sirkulasjon og reabsorpsjon av cerebrospinalvæsken, noe som resulterer i hydrocephalus. Økt hjerneødem og hydrocephalus øker ytterligere det intrakranielle trykket, og systemiske komplikasjoner utvikler seg, inkludert hyponatremi på grunn av syndromet med utilstrekkelig syntese av antidiuretisk hormon (SIADH), disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og septisk sjokk, som ofte fører til bilateralt hemoragisk infarkt i binyrene (Waterhouse-Friderichsens syndrom).

Symptomer på akutt bakteriell meningitt

Feber, hodepine, stiv nakke og oppkast som er karakteristisk for hjernehinnebetennelse, innledes ofte av luftveissymptomer. En ekstremt alvorlig tilstand kan utvikle seg innen 24 timer hos voksne og enda raskere hos barn. Kernigs og Brudzinskis tegn forekommer hos omtrent 1/2 av pasientene, 30 % av pasientene utvikler epileptiske anfall, 10–20 % har symptomer på hjernenerveskade [for eksempel III (okulomotorisk nerve), VII (ansiktsnerve) eller VIII par av hjernenerver] og andre typer fokale nevrologiske symptomer. Hos barn over 2 år og voksne utvikler bevissthetsforstyrrelser seg i følgende rekkefølge: opisthotonus - forvirring - døsighet - stupor - koma. Opisthotonus kan utvikle seg.

Dehydrering er vanlig, med vaskulær kollaps som muligens utvikler seg til sjokk. Infeksjon, spesielt meningokokkinfeksjon, kjennetegnes av spredning i hele kroppen, med involvering av ledd, lunger, bihuler og andre organer. Utseendet til et petechialt (hemorragisk) eller lilla utslett indikerer generalisert sepsis og meningokokkmeningitt. Nøye undersøkelse av hode, ører, ryggrad og hud kan avsløre kilden eller inngangsporten til infeksjonen. Fordypninger i ryggraden, fistler, nevi eller hårtuster kan indikere tilstedeværelsen av en meningomyelocele.

Hos barn under 2 år kan meningeale tegn være fraværende. Hos barn i de to første månedene av livet er kliniske symptomer på hjernehinnebetennelse uspesifikke, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen. Feber, hypotermi, dystrofi, døsighet, oppkast og irritabilitet observeres ofte. Senere kan epileptiske anfall, skrikende skrik, utbuling og spenning i den store fontanellen komme. Noen dager senere kan små barn utvikle subduraleffusjon, manifestert av epileptiske anfall, vedvarende feber og hydrocephalus.

Hos eldre kan symptomene også være uspesifikke (f.eks. sløvhet med eller uten feber), meningeale tegn kan være fraværende eller ubetydelige. I dette tilfellet kan begrensning av bevegelse i nakken (i alle retninger) skyldes leddgikt, som ikke bør forveksles med manifestasjoner av meningisme.

Delvis behandlet hjernehinnebetennelse. Når mellomørebetennelse eller bihulebetennelse oppdages hos en pasient på et tidlig stadium av sykdommen, selv før de typiske tegnene på hjernehinnebetennelse oppstår, foreskrives vanligvis antibiotikabehandling. Noen legemidler kan delvis (men midlertidig) undertrykke den infeksjonelle prosessen, noe som vil manifestere seg som en nedgang i sykdomsprogresjonen og svekkelse av meningeale symptomer. En slik situasjon kompliserer diagnosen hjernehinnebetennelse betydelig.

Diagnose av akutt bakteriell meningitt

Feber, sløvhet eller irritabilitet, høyfrekvent gråt, utbulende issefontanell, meningeale tegn eller hypotermi hos barn under 2 år bør gi mistanke om akutt bakteriell meningitt. Tilsvarende bør bakteriell meningitt vurderes hos eldre barn og voksne dersom de har meningeale tegn, uforklarlig endret bevissthet, spesielt hvis feber og risikofaktorer er til stede.

Fordi akutt bakteriell meningitt, spesielt meningokokkmeningitt, kan være dødelig i løpet av timer, krever den umiddelbar diagnose og behandling. Akutt lumbalpunksjon og oppstart av antibiotika- og glukokortikoidbehandling uten å vente på laboratorieprøveresultater er indisert.

CSF-trykket kan være forhøyet. Gramfargede utstryk viser CSF-organismer hos 80 % av pasientene. Antall nøytrofiler i CSF er vanligvis høyere enn 2000/μL. Glukosenivåene er redusert til mindre enn 40 mg/dl på grunn av svekket glukosetransport inn i sentralnervesystemet og opptak av nøytrofiler og bakterier. Proteinnivåene er vanligvis høyere enn 100 mg/dl. Kulturer er positive i 90 % av tilfellene; de kan være falskt negative hos delvis behandlede pasienter. Lateksagglutinasjonsanalyser brukes til å påvise antigener av meningokokker, Haemophilus influenzae type B, pneumokokker, gruppe B-streptokokker og E. coli K1. Horseshoe krabbe-amøbocyttlysat brukes til å påvise endotoksin av gramnegative bakterier i blodet (LAL-test). LAL-test og lateksagglutinasjonsreaksjon bidrar til å identifisere patogener i tilfeller av delvis behandlet hjernehinnebetennelse og hjernehinnebetennelse mot bakgrunn av immunsvikt, samt i tilfeller der patogenet ikke er isolert fra cerebrospinalvæsken. PCR bidrar til å identifisere patogenet i lignende situasjoner.

CT-skanning er enten normal eller viser redusert ventrikkelstørrelse, utslettelse av sulci og økt tetthet over de konveksitale overflatene av hemisfærene. MR med gadolinium er den beste metoden for å diagnostisere subaraknoidale betennelse. Bildene som tas, bør undersøkes nøye for tegn på hjerneabscess, infeksjon i bihulene og mastoidprosessen, skallfrakturer og medfødte misdannelser. Senere, etter flere dager eller uker, kan venøse infarkter eller kommuniserende hydrocephalus oppdages.

En rekke infeksjonssykdommer og ikke-infeksjonssykdommer kan ligne bakteriell meningitt, og differensieringen av disse hjelpes av det kliniske bildet av sykdommen i kombinasjon med resultatene av CT og analyse av cerebrospinalvæske. Til tross for feber, hodepine og stiv nakke er viral meningitt imidlertid mye mildere og har andre forandringer i cerebrospinalvæsken. En voldsom og plutselig sykdomsdebut, kraftig hodepine og stiv nakke er også karakteristisk for subaraknoidalblødning, men det er ingen feber, CT viser blødning, og CSF inneholder et stort antall erytrocytter eller har en xantokrom farge. En hjerneabscess er ledsaget av feber, hodepine og nedsatt bevissthet, men stiv nakke er ikke karakteristisk med mindre abscesinnholdet bryter gjennom til det cerebrospinalvæskeholdige rommet med den lynraske utviklingen av sekundær meningitt. Alvorlige generaliserte infeksjonssykdommer (f.eks. sepsis, infeksiøs endokarditt) kan være ledsaget av nedsatt bevissthet, økt kroppstemperatur, redusert vevsperfusjon, men det er ingen stivhet i occipitalmuskulaturen, og CSF er enten normal eller har lett leukocytose. Klemming av cerebellar mandel kan forårsake sekundær nedsatt bevissthet (på grunn av obstruktiv hydrocephalus) og stivhet i nakkemusklene, men det er ingen feber, og den virkelige årsaken kan lett diagnostiseres med CT eller MR. Moderat feber og hodepine, endringer i mental status og betennelse i hjernehinnene observeres ved cerebral vaskulitt (f.eks. lupus) og venøs trombose, men endringene i CSF ved disse sykdommene ligner på de ved viral encefalitt.

Den akutte sykdomsdebuten, fulminante forløpet, kliniske manifestasjoner og resultater av CSF-undersøkelser ved soppmeningitt eller amøbesk (Naegleria) meningoencefalitt er praktisk talt umulige å skille fra bildet av bakteriell meningitt. Gramfarging og standardkulturer påviser ikke bakterier. Mikroskopisk undersøkelse av cerebrospinalvæske og såing på selektive næringsmedier kan påvise soppen. Karakteristiske bevegelser av amøber kan sees ved undersøkelse av ikke-sentrifugert CSF ved hjelp av tykkdråpemetoden; i tillegg utføres såing på selektive medier. Tuberkuløs meningitt er preget av et subakutt eller kronisk forløp med sjeldne unntak; når det gjelder endringenes art, inntar CSF ved tuberkulose en mellomliggende plass mellom akutt bakteriell og aseptisk meningitt; spesielle fargemetoder (for syrefaste bakterier eller immunofluorescens) brukes til å bekrefte diagnosen.

Blodprøver inkluderer dyrkning (positiv bloddyrkning oppnås i 50 % av tilfellene), generell klinisk blodprøve med antall hvite blodlegemer, biokjemisk blodprøve (elektrolytter, serumglukose, restnitrogen og urea) og koagulogram. Overvåking av natriuminnholdet i blodplasmaet utføres for å oppdage SIADH, og overvåking av koagulogramparametere gjør det mulig å ikke gå glipp av utviklingen av DIC. Urindyrkning, nasofaryngeale sekresjoner, respiratoriske sekresjoner og utflod fra lesjoner på huden utføres.

Waterhouse-Friderichsens syndrom kan mistenkes når en pasient med høy feber ikke kommer seg etter sjokk til tross for tilstrekkelig behandling, eller når en pasient plutselig utvikler et hemoragisk utslett og tegn på DIC-syndrom. Kortisolnivåer måles, og CT, MR eller ultralyd av binyrene utføres.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognose og behandling av akutt bakteriell meningitt

Antibakteriell og symptomatisk behandling med tidlig gjenkjenning av sykdommen har redusert dødeligheten av akutt bakteriell meningitt til under 10 %. Ved sen diagnose hos nyfødte, eldre og immunkompromitterte personer forblir imidlertid dødeligheten høy. Prognosen er ugunstig ved vedvarende leukopeni eller utvikling av Waterhouse-Friderichsens syndrom. Overlevende kan oppleve døvhet og symptomer på skade på andre hjernenerver, hjerneinfarkt, gjentatte anfall og psykiske lidelser.

Ved mistanke om akutt bakteriell meningitt, startes antibiotika- og glukokortikoidbehandling umiddelbart etter at blod- og cerebrospinalvæskeprøver er tatt for dyrking. I mindre alvorlige tilfeller og når diagnosen er tvilsom, kan antibiotikabehandling utsettes til cerebrospinalvæskeresultater foreligger. Oppstart av antibiotikabehandling før lumbalpunksjon øker sannsynligheten for falskt negative bakteriologiske resultater noe, spesielt ved pneumokokkinfeksjon, men påvirker ikke resultatene av andre tester.

Deksametason i en dose på 0,15 mg/kg hos barn og 10 mg intravenøst hos voksne hver 6. time bør startes 15 minutter før første dose antibiotika og fortsette i 4 dager. Deksametason kan forhindre hørselstap og andre nevrologiske komplikasjoner ved å undertrykke frigjøringen av proinflammatoriske cytokiner som frigjøres under lysis av bakterier av antibiotika. Deksametason bør ikke administreres til immunkompromitterte pasienter for å unngå å svekke immunforsvaret ved aseptisk meningitt. Hvis patogenet ikke isoleres fra cerebrospinalvæsken, anbefales det å supplere behandlingen med antituberkulosemedisiner. Hvis kulturen ikke vokser eller identifiseres etter 24–48 timer, bør glukokortikoidadministrasjon seponeres. Glukokortikoidadministrasjon i mer enn 24 timer uten tilstrekkelig antibiotikabehandling kan forverre den infeksjonelle prosessen. I tillegg forhindrer glukokortikoider vankomycin i å trenge inn i blod-hjerne-barrieren, derfor må dosen av vankomycin økes.

Hvis det er tvil om nøyaktigheten av CSF-resultatene, kan lumbalpunksjonen gjentas etter 8–24 timer (eller tidligere hvis pasientens tilstand forverres). Hvis det kliniske bildet og de endelige CSF-resultatene bekrefter diagnosen aseptisk meningitt, bør antibiotika seponeres. Hvis pasientens tilstand forblir alvorlig til tross for antibiotikabehandling (muligens forårsaker et falskt negativt dyrkningsresultat), seponeres ikke antibiotika.

Valg av antibiotika avhenger av typen patogen og pasientens alder. Tredjegenerasjons cefalosporiner (f.eks. ceftriakson, cefotaksim) er generelt universelt effektive mot de fleste patogener isolert fra pasienter i alle aldersgrupper. I stedet for tredjegenerasjons cefalosporiner kan barn foreskrives fjerdegenerasjons cefalosporin cefepim; i tillegg er cefepim indisert for hjernehinnebetennelse av Pseudomonas aeruginosa-etiologi. På grunn av den økende resistensen hos pneumokokker mot cefalosporiner, prøver de for tiden å erstatte dem med vankomycin i kombinasjon med rifampicin (eller uten). Ampicillin har beholdt sin effektivitet mot listeria. Selv om aminoglykosider penetrerer blod-hjerne-barrieren dårlig, brukes de fortsatt til empirisk behandling av gramnegativ hjernehinnebetennelse hos nyfødte. Etter å ha avklart sykdommens etiologi basert på resultatene av bakteriologisk testing, justeres antibiotikabehandlingen.

Etter oppstart av antibiotikabehandling overvåkes cerebrospinalvæsken kontinuerlig for sterilitet og cytose - hver 24.-48. time. Antibiotikabehandling fortsettes i minst én uke etter at kroppstemperaturen har normalisert seg og CSF-parametrene har forbedret seg til nesten normal (fullstendig normalisering kan ta flere uker). Doseringen av antibiotika reduseres ikke etter klinisk bedring, siden permeabiliteten deres for legemidlet avtar når den inflammatoriske prosessen i membranene avtar.

Doser av intravenøse antibiotika for bakteriell meningitt

	Dosering
Antibiotika	Barn	Voksne
Ceftriakson	50 mg/kg hver 12. time	2 g hver 12. time
Cefotaksim	50 mg/kg	2 g hver 4.–6. time
Ceftazidim	50 mg/kg hver 8. time	2 g hver 8. time
Cefepime	2 g hver 12. time	2g/z8–12 timer
Ampicillin	75 mg/kg	2–3 g hver 4. time
Penicillin G	4 millioner enheter på 4 timer	4 millioner enheter på 4 timer
Nafcillin og oksacillin	50 mg/kg	2 g hver 4. time
Vankomycin	15 mg/kg	500–750 mg hver 6. time
Gentamicin og tobramycin	2,5 mg/kg	2 mg/kg hver 8. time
Amikacin	10 mg/kg	7,5 mg/kg hver 12. time
Rifampicin	6,7 mg/kg	600 mg hver 24. time
Kloramfenikol	25 mg/kg	1 g hver 6. time

Nyrefunksjonen bør overvåkes.

Symptomatisk behandling tar sikte på å normalisere kroppstemperaturen, stoppe ødem, korrigere elektrolyttforstyrrelser, kramper og sjokk. Ved mistanke om Waterhouse-Friderichsens syndrom foreskrives høye doser hydrokortison (100 til 200 mg intravenøst hver 4. time eller som kontinuerlig infusjon etter en initial bolusdose); mangel på data om hormonkonsentrasjonen i blodet er ikke en grunn til å utsette behandlingen.

Ved alvorlige tilfeller av hjerneødem kontrolleres mengden administrert væske, og kontrollert hyperventilering (PaCO2, 25–30 mm Hg), mannitol (0,25–1,0 g/kg IV) og deksametason (4 mg IV hver 4. time) foreskrives for å forhindre sentral _og transtentoriell herniering; intrakranielt trykk overvåkes. Hvis ventriklene øker i størrelse, startes intrakraniell trykkovervåking og ventriklene dreneres for å eliminere overflødig cerebrospinalvæske, men prognosen er vanligvis ugunstig.

Hos små barn, hvis det er subduraleffusjon, er det nødvendig å fjerne væsken ved gjentatte daglige subduralpunksjoner gjennom kranialsuturene. Mengden cerebrospinalvæske som fjernes fra hver side bør ikke overstige 20 ml/dag for å unngå fortrengning av hjernesubstansen. Hvis effusjonen, til tross for punksjoner, vedvarer i 3-4 uker, er kirurgisk inngrep med mulig eksisjon av subduralmembranen indisert.

Ved alvorlig meningokokkmeningitt anbefales det å foreskrive drotrecogin alfa (aktivert protein C) for effektivt å undertrykke den inflammatoriske responsen. Når sepsis utvikles mot bakgrunn av meningitt, øker risikoen for intrakraniell blødning kraftig, uavhengig av om pasienten får drotrecogin alfa eller ikke.

Forebygging av akutt bakteriell meningitt

Alle barn anbefales å få en 7-valent pneumokokkkonjugatvaksine som dekker mer enn 80 % av mikroorganismene som forårsaker hjernehinnebetennelse. Standard vaksine med høy effektivitet mot Haemophilus gis ved to måneders alder. Den tetravalente meningokokkvaksinen gis til barn med immunsvikt eller funksjonell aspleni fra to års alder. I tillegg vaksineres reisende til endemiske områder og medisinsk laboratoriepersonell som håndterer meningokokkprøver direkte i daglig praksis. Det anbefales å dekke elever som bor på studenthjem og vernepliktige til de væpnede styrkene med meningokokkvaksine.

For å begrense luftbåren smitte, plasseres en pasient med hjernehinnebetennelse i en spesiell boks med respiratorisk isolasjon i minst de første 24 timene. Hansker, masker og medisinske klær brukes. Posteksponeringsprofylakse bør utføres blant pasientens familiemedlemmer, medisinsk personell og andre personer som har vært i nær kontakt med pasienten. Ved meningokokkmeningitt består den av immunisering med en meningokokkvaksine (for å forhindre spredning) og oral rifampicin i 48 timer (voksne - 600 mg 2 ganger daglig; barn - 10 mg/kg 2 ganger daglig; nyfødte - 5 mg/kg 2 ganger daglig). Alternativt er en enkelt intramuskulær injeksjon av ceftriakson (voksne - 250 mg; barn - 125 mg) eller en enkelt dose på 500 mg ciprofloksacin oralt (kun for voksne) tillatt. For å forebygge hemofil infeksjon tas rifampicin oralt i en dose på 20 mg/kg én gang daglig (men ikke mer enn 600 mg/dag) i 4 dager. Det er ingen enighet om implementering av posteksponeringsprofylakse for små barn (under 2 år) i barnehager og barnehager. Etter kontakt med pneumokokkinfeksjon utføres vanligvis ikke kjemoprofylakse.