Akutt bakteriell meningitt

Akutt bakteriell meningitt er en fulminant, ofte dødelig, purulent infeksjon i hjernens membraner.

De viktigste symptomene på sykdommen er hodepine, feber og stiv nakke. Uten akutt behandling, utvikler stun og koma. Diagnosen er basert på resultatene fra CSF-analysen. Antibiotisk terapi med cephalosporiner av 3. Og 4. Generasjon, vancomycin og ampicillin ved sykdomsutbrudd er vanligvis empirisk; i tillegg tilordnet glukokortikoider. Dødelighetsgraden forblir høy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Hva forårsaker akutt bakteriell meningitt?

Et antall av bakterier som er i stand til å forårsake meningitt, men de ledende patogener i løpet av de første to måneder av livet er gruppe B streptokokker, og deretter - Neisseria meningitidis (meningococcus) og Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). Meningokokker finnes i nasopharynx i ca 5% av mennesker; De sprer seg med luftbåren og ved kontakt. For uklare grunner er bare en liten del av transportørene syk med meningitt.

Meningokokkbetennelse er oftest påvirket av barn i det første år av livet. Sykdommen har også en tendens til å vokse til en epidemi i lukkede kollektiver (i hærkaser, studenthjem, pensjonskoler).

Hos voksne er pneumokokker den hyppigste årsaken til meningitt. I høyrisikogruppen omfatter pasienter med kronisk otitis media, sinusitt, mastoiditt, tilbakevendende meningitt, pneumococcal lungebetennelse, sigdcelleanemi, personer med aspleni [aplasi milt] og liquorrhea og alkoholmisbruk. Hyppigheten av pneumokokk-meningitis er redusert på grunn av innføringen av vaksinasjon.

Meningitt gram negative etiologi (fortrinnsvis Escherichia coli, Klebsiella spp., Og Enterobacter spp.), Mest sannsynlig i pasienter med immunsvikt, etter kirurgi på CNS og kranietraumer, når bakteriemi (f.eks, etter manipulering urogenitaltraktus) eller etter infeksjon av nosocomial infeksjon . Hos personer med nedsatt immunforsvar, og i noen landsbyer det forårsakende middel til meningitt kan være medlemmer av slekten Pseudomonas. Haemophilus influenzae typen B som den utløsende agent for bakteriell meningitt er nå sjelden på grunn av utbredt vaksinering, men noen ganger står i immunsupprimerte personer etter traumatisk hjerneskade og i uvaksinerte individer.

Staphylococcus meningitt kan utvikles etter å ha trengt sår i hodet, nevrokirurgiske inngrep (ofte som en kombinasjonsinfeksjon) eller bakteremi (hos pasienter med endokarditt). Listeriosis meningitt kan utvikles i alle aldre, oftere hos personer med immunosuppresjon mot bakgrunn av kronisk nyreinfeksjon, leverdysfunksjon eller behandling med glukokortikoider eller cytostatika etter organtransplantasjon.

Bakterier når membranene i hjernen, vanligvis ved hematogen måte fra koloniseringssteder i nasopharynx eller andre infeksjonsfaser (for eksempel lungebetennelse). Tropikk av bakterier til CSF er ikke fullt ut forstått, men bakteriens evne til å inkapslere og tilstedeværelsen av fikserende cilia spiller en viss rolle i koloniseringsprosessen. Tilstedeværelsen av reseptorer i den choroidale plexus av cilia og andre overflatestrukturer av bakterier letter tiltrengningen av bakterier i de væskeholdige rom.

Bakterier kan gå inn i CSF og ved kontakt, som strekker seg fra en nærliggende kilde for infeksjon (f.eks, sinusitt, mastoiditt) eller i tilfeller av CSF kontakt med det ytre miljø (f.eks, kranie inntrengnings traumer, nevrokirurgiske inngrep, meningomyelocele, tilstedeværelsen av en fistel).

Patofysiologi av akutt bakteriell meningitt

Under påvirkning av bakterielle celleoverflatekomponenter, komplement og proinflammatoriske cytokiner (TNF, IL-1) på plass likvorosoderzhaschie påtrykket neutrofiler. Neutrofiler membranotoksichnye produserer metabolitter skade på vaskulære endotel, noe som resulterer i en utvikling tromboflebitt og vaskulitt, som fører til fokal ischemi eller infarkt og hjerneødem. Fordi vaskulitt brutt integriteten av blod-hjerne-barrieren, noe som bidrar til en ytterligere økning av cerebral ødem. Purulent eksudat i væsken blokkerer sirkulasjonen av cerebrospinalvæske reabsorpsjon prosesser, og derved utvikle en hydrocefalus. Økende hjerneødem og hydrocefalus ytterligere øket intrakranialt trykk, utvikle systemiske komplikasjoner inkludert hyponatremi grunn syndromet utilstrekkelig syntese av antidiuretisk hormon (SNADG), disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og septisk sjokk, hvor ofte utvikler bilaterale hemoragisk infarkt adrenal (syndrom Waterhouse-Friderichsen).

Symptomer på akutt bakteriell meningitt

Innsettende feber, hodepine, stivhet i nakkemusklene og oppkast, typisk for hjernehinnebetennelse er ofte innledes med symptomer på luftveissykdommer. En svært alvorlig tilstand kan utvikles hos voksne innen 24 timer, og hos barn - enda raskere. Symptomer Brudzinskogo Kernig og omtrent 1/2 pasienter, 30% av pasientene utvikler anfall, 10-20% har symptomer på hjernenerver [f.eks III (oculomotor nerve), VII (ansiktsnerven) eller VIII par av hjernenerver] og andre varianter av fokale nevrologiske symptomer. Hos barn eldre enn 2 år og voksne forstyrrelser av bevissthet utvikler seg i følgende rekkefølge: spenning - stupor - tretthet - stupor - koma. Opisthotonus kan utvikle seg.

Dehydrering observeres ofte, med vaskulær kollaps som kan erstattes av sjokk. For infeksjon, spesielt meningokokk, er preget av spredning gjennom hele kroppen med penetrering i leddene, lungene, bihulene og andre organer. Utseendet til en petechial (hemorragisk) eller lilla utslett indikerer generalisert septikemi og meningokokk-meningitt. Med en grundig undersøkelse av hodet, ørene, ryggraden og huden, er det mulig å identifisere kilden eller inngangsportene til infeksjonen. Dybding i ryggraden, fistelen, nevus eller hårbuntene kan indikere tilstedeværelsen av meningomyelocele.

Hos barn under 2 år kan meningeal tegn være fraværende. Hos barn i de to første månedene av livet er de kliniske symptomene på hjernehinnebetennelse ikke-spesifikk, særlig i de tidlige stadiene av sykdommen. Ofte er det feber, hypotermi, dystrofi, døsighet, oppkast og irritabilitet. Senere kan epileptiske anfall, piercing skriking, bulging og spenning av den store fontanel bli med. Noen dager senere kan små barn utvikle en subdural effusjon, manifestert av epileptiske anfall, konstant feber og hydrocephalus.

Hos eldre mennesker kan symptomene også være uspesifiserte (for eksempel hemming med eller uten feber), meningeal tegn kan være fraværende eller mindre. I dette tilfellet kan begrensningen av bevegelser i nakken (alle retninger) i dem skyldes leddgikt, som ikke bør forveksles med manifestasjoner av meningisme.

Delvis behandlet meningitt. Når en pasient har en gjennomsnittlig otitis eller bihulebetennelse i det tidlige stadium av sykdommen, blir antibiotika vanligvis foreskrevet før utseendet på typiske tegn på hjernehinnebetennelse. Noen stoffer kan delvis (men midlertidig) undertrykke den smittsomme prosessen, noe som vil manifestere langsom progresjon av sykdommen, svekkelse av meningeal symptomer. Denne situasjonen kompliserer betydelig diagnosen meningitt.

Diagnose av akutt bakteriell meningitt

Feber, sløvhet eller irritabilitet, høyfrekvent skrik, svulmende molera, meningeal skilt, eller hypotermi hos barn under 2 år er grunnlaget mistanke om akutt bakteriell meningitt. På samme måte bør ungdommer og voksne i bakteriell hjernehinnebetennelse tror at hvis de har en meningeal symptomer, nedsatt bevissthet av uklar opprinnelse, spesielt hvis det er feber og risikofaktorer.

Fordi akutt bakteriell meningitt, spesielt meningokokk, kan føre til døden innen få timer, krever det nøddiagnose og behandling. Nødvendig lumbar punktering og behandling med antibiotika og glukokortikoider er indikert, uten å vente på resultatene av laboratorietester.

CSF-trykk kan økes. I Gram-smurt smør er mikroorganismer i CSF bestemt hos 80% av pasientene. Antall nøytrofile i CSF overstiger vanligvis 2000 / μl. Glukosekonsentrasjonen er redusert til mindre enn 40 mg / dl på grunn av svekket glukosetransport inn i CNS og dets opptak i neutrofiler og bakterier. Proteinnivået er vanligvis mer enn 100 mg / dL. Resultatene av såing er positive i 90% av tilfellene; i delvis behandlet kan de være falsk-negative. For å identifisere meningokokk-antigener Haemophilus influenzae type B, Pneumococcus, Streptococcus gruppe B-stamme og Kl E . coli brukes latexagglutineringsreaksjonen. Ved hjelp av lysatet av amoebocytter i hamsteren, avsløres nærværet av gram-negative bakterier i blodet av endotoksin (LAL-test). LAL-testen og lateksagglutinering reaksjon bidrar til å identifisere patogener i de behandlede tilfeller delvis meningitt og meningitt på grunn av immun-mangel, så vel som i tilfeller hvor det forårsakende agens til væsken valgt. PCR bidrar til å etablere et patogen i lignende situasjoner.

CT-bildet er enten normalt, eller viser en reduksjon i ventrikulær størrelse, utjevning av furene og en økning i tetthet over halvveisens konvektive flater. MR med gadolinium er den beste metoden for diagnostisering av subaraknoid betennelse. Oppnådde bilder bør studeres nøye for å identifisere tegn på hjerneabsess, infeksjon av paranasale og mastoidprosesser, brudd på skalletben og medfødte misdannelser. Senere - om noen dager eller uker - kan det oppdages venøs infarkt eller kommuniserende hydrocephalus.

En rekke infeksjonssykdommer og ikke-infeksiøs kan ligne bakteriell meningitt, hjelper det til å skille deres kliniske bilde av sykdommen i forbindelse med resultatene av CT og CSF analyse. Til tross for de feber, hodepine og stiv nakkemuskler, viral meningitt, imidlertid, er det betydelig lettere og med andre endringer i cerebrospinalvæsken. De hurtig og plutselig innsett, alvorlig hodepine og stiv nakkemuskler er typisk for subaraknoid blødning, men det er ingen feber, blødning detektert, inneholder CSF et stort antall røde blodlegemer eller har ksantohromnuyu farge til RT. Hjerneabscess fulgt av feber, hodepine, og svekket bevissthet, men nakkemusklene ikke er stiv karakteristikk, med mindre innholdet av abscess bryter ut i likvorosoderzhaschee plass med lyn utvikling av sekundær meningitt. Alvorlige generaliserte infeksjoner (f.eks, sepsis, infeksiøs endokarditt) kan skje med nedsatt bevissthet, feber, redusert vevsperfusjon, men stiv nakke skjer ikke, og den CSF eller uten lesjoner eller med en svak leukocytose. Kile av lillehjernen mandlene kan forårsake sekundær bevissthetsforstyrrelse (på grunn av obstruktiv hydrocephalus) og stivhet i nakkemusklene, men det er ingen feber, og den egentlige årsaken er lett diagnostiseres ved CT scan eller MR. Mild feber og hodepine, endret mental status, og betennelse i hjernehinnene ble observert i cerebral vaskulitt (f.eks lupus) og venøs trombose, men endringen av CSF i disse sykdommene er lik de av viral encefalitt.

Akutt sykdom, fulminant forløp, kliniske tegn og resultater av studier av CSF i sopp- eller amøbisk meningitt (Naegleria) Meningoencefalitt nesten ikke skilles fra det mønster av bakteriell meningitt. Når Gram flekker og vanlige avlinger oppdages bakterier ikke. Undersøkelse av cerebrospinalvæske under et mikroskop og såing på selektive næringsmedier gjør det mulig å oppdage en sopp. Karakteristiske bevegelser av amoeba kan ses i studiet av en ikke-sentrifugert CSF ved fremgangsmåten med en tykk dråpe; I tillegg såes de på selektive medier. For tuberkuløs meningitt er et subakutt eller kronisk kurs typisk med sjeldne unntak; av naturen av endringer CSF i tuberkulose tar et mellomliggende sted mellom akutt bakteriell og aseptisk meningitt; For å bekrefte diagnosen, bruk spesielle fargemetoder (for syrefaste bakterier eller immunfluorescerende).

Blodprøver innbefatte kimdannelse (positiv blodkultur ble fremstilt i 50% av tilfellene), den totale kliniske analyser av blod leukocytter formel, blodkjemien (elektrolytter, serum glukose, urea og gjenværende nitrogen), og koaguleringsvasket. Overvåking Na-innhold i blodplasma er utført for å identifisere SNADG, overvåking av koaguleringsparametere tillater ikke å gå glipp av start av motoren. Urinkultur, utslipp fra nasopharynx, sekretjon av luftveiene og utslipp fra lesjonene på huden, utføres.

Waterhouse-Friderichsen syndrom kan mistenkes når en pasient med høy feber ikke kommer ut av sjokk, til tross for adekvat behandling, eller når en pasient plutselig dukke opp hemoragisk utslett og tegn på DIC. Bestem nivået av kortisol og utfør CT, MR eller ultralyd av binyrene.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognose og behandling av akutt bakteriell meningitt

Antibakteriell og symptomatisk terapi for tidlig påvisning av sykdommen tillatt å redusere dødeligheten i akutt bakteriell meningitt til under 10%. Men med sen diagnose hos nyfødte, eldre og personer med immunsvikt, er dødeligheten fortsatt høy. Prognosen er ugunstig med vedvarende leukopeni eller utviklingen av Waterhouse-Frideriksen syndromet. Overlevende kan oppleve døvhet og symptomer på skade på andre kraniale nerver, hjerneinfarkt, gjentatte kramper og psykiske lidelser.

Ved mistanke om akutt bakteriell meningitt, begynner behandling med antibiotika og glukokortikoider umiddelbart etter å ha tatt blodprøver og CSF for såing. I mindre alvorlige tilfeller og tvil i diagnosen, kan utnevnelsen av antibiotika utsettes til CSF-analyseresultatene oppnås. Begynnelsen av antibiotikabehandling før lumbalepunktur øker sannsynligheten for å oppnå falske negative resultater av bakteriologisk undersøkelse, spesielt i tilfelle av pneumokokkinfeksjon, men påvirker ikke resultatene av de gjenværende studiene.

Dexametason i en dose på 0,15 mg / kg for barn og 10 mg for en intravenøs voksen hver 6. Time, skal startes 15 minutter før den første dosen antibiotika og fortsette i 4 dager. Dexametason kan forhindre hørselstap og andre nevrologiske komplikasjoner ved å undertrykke frigivelsen av proinflammatoriske cytokiner som frigjøres av bakteriell lys under virkningen av antibiotika. Dexametason bør ikke foreskrives til pasienter med immundefekt, for ikke å forstyrre immunbeskyttelse i aseptisk meningitt. Hvis kausjonsmiddelet fra CSF ikke er isolert, anbefales det å supplere behandlingen med antituberkuløse legemidler. Hvis avlingen ikke gir vekst eller kulturen ble identifisert etter 24-48 timer, bør administrasjonen av glukokortikoider avbrytes; Administrasjonen av glukokortikoider over 24 timer uten tilstrekkelig antibiotisk dekning kan forverre infeksjonsprosessen. I tillegg hindrer glukokortikoider penetrering av vancomycin gjennom blod-hjernebarrieren, derfor bør dosen av vancomycin økes.

Hvis det er tvil om korrektheten av CSF-analyseresultatene, kan lumbale punktering gjentas etter 8-24 timer (eller tidligere hvis pasientens tilstand forverres). Hvis det kliniske bildet og de endelige resultatene av CSF-analyse bekrefter diagnosen aseptisk meningitt, bør antibiotika seponeres. Hvis tilstanden til pasienten forblir alvorlig mot bakgrunnen av antibiotikabehandling (muligens, som har blitt årsaken til det falske negative resultatet av inokulering), stopper administrasjonen av antibiotika ikke.

Valget av antibiotika er avhengig av type patogen og pasientens alder. Cephalosporiner av den tredje generasjonen (for eksempel ceftriaxon, cefotaxim), som regel, er universelt effektive mot de fleste patogener isolert fra pasienter i alle aldersgrupper. I stedet for cefalosporiner av 3. Generasjon kan barn bli foreskrevet cephalosporin av 4. Generasjon cefepim; I tillegg er cefepim indikert for meningitt av Pseudomonas aeruginosa. For tiden, i forbindelse med sprøytebestandighet av pneumokokker til cephalosporiner, prøver de å erstatte vancomycin i kombinasjon med rifampin (eller uten). Ampicillin beholdt sin effektivitet mot listeria. Selv om aminoglykosider trenger dårlig inn i blod-hjernebarrieren, brukes de fortsatt til empirisk behandling av gram-negativ hjernehinnebetennelse hos nyfødte. Etter å ha klargjort sykdommens etiologi, korrigeres antibiotikabehandling i henhold til resultatene av en bakteriologisk studie.

Etter starten av antibiotikabehandling gjennomføres konstant overvåking av CSF celletall og sterilitet -. 24 hver 48. Time antibiotika fortsetter å bli administrert i minst én uke etter normalisering av kroppstemperatur og bedre CSF parametrene nesten normal (full normalisering kan ta flere uker). Dosering av antibiotika reduseres ikke etter klinisk forbedring, fordi den inflammatoriske prosessen i membranene faller ned, deres permeabilitet reduseres.

Doser av intravenøse antibiotika for bakteriell meningitt

	Dosering
Antibiotika	Barn	Voksne
Ceftriaxone	50 mg / kg h / h 12 timer	2 g timer 12 timer
Cefotaksim	50 mg / kg	2 g timer 4-6 timer
Ceftazidim	50 mg / kg vekt / vekt 8 timer	2 g / time 8 timer
Cefepim	2 timer 12 timer	2g / s8-12h
Ampicillin	75 mg / kg	2-3 g / h 4 timer
Penicillin G	4 millioner enheter h / h 4 timer	4 millioner enheter h / h 4 timer
Nafcillin og oksacillin	50 mg / kg	2 g / time 4 timer
Vancomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 timer
Gentamicin og tobramycin	2,5 mg / kg	2 mg / kg vekt / vekt 8 timer
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 timer
Rifampicin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 timer
Kloramfenikol	25 mg / kg	1 g / time 6 timer

Nyrerfunksjonen skal overvåkes.

Symptomatisk behandling rettet mot normalisering av kroppstemperatur, lindring av ødem, korreksjon av elektrolyttforstyrrelser, beslag og støt. Ved mistanke om Waterhouse-Friderichsen syndrom hydrokortison administreres høye doser (100 til 200 mg intravenøst hver 4. Time, eller som en kontinuerlig infusjon etter start bolus); Mangelen på data om konsentrasjonen av hormonet i blodet er ikke en grunn til å forsinke behandlingen.

Når sterkt uttrykt cerebralt ødem styring av mengden av fluid som injiseres, og for å hindre den sentrale og transtentorialnogo prolaps innretning & kontrollert hyperventilering (Paco ₂, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25 til 1,0 g / kg / h) og dexametason (4 mg IV hver 4. Time); overvåke intrakranielt trykk. Med økende ventrikulær størrelse er overvåking av intrakranialt trykk koblet sammen og ventrikkene drenert for å eliminere overskudd av CSF, men prognosen er vanligvis ugunstig.

Hos små barn i nærvær av subdural effusions, er det nødvendig å fjerne væske ved gjentatte daglig subdural punkteringer gjennom sømmen av skallen. Nummer sendt ut fra hver side luten ikke være større enn 20 ml / dag for å unngå skjevhet medulla. Hvis effusjonen, til tross for punkteringer, vedvarer i 3-4 uker, vises kirurgi med mulig utskjæring av subduralmembranen.

I tilfelle av alvorlig meningokokk-meningitt er det tilrådelig å administrere drotrekogin alfa (aktivert protein C) for effektivt å undertrykke inflammatorisk respons. Med utviklingen av sepsis mot bakgrunnen av meningitt øker risikoen for intrakranielle blødninger dramatisk, uavhengig av om pasienten mottar Droscogen eller ikke.

Forebygging av akutt bakteriell meningitt

Alle barn er anbefalt innføring av en konjugert 7-valent pneumokokvaccin, som dekker over 80% av mikroorganismer-patogener av meningitt. En standard høyytelses anti-hemofil vaksine administreres i en alder av to måneder. En tetravalent meningokokk-vaksine administreres til barn med immunsvikt eller funksjonell aspleni i en alder av 2 år; I tillegg er reisende som reiser til endemiske områder vaksinert, og laboratoriemedisinsk personell direkte i kontakt med prøver av meningokokkinfeksjon i daglig praksis. Det anbefales å dekke immuniseringen av meningokokker-vaksinen til studenter som bor i herberger og forbrytere i de væpnede styrkene.

For å begrense dråpeoverføring meningitt pasient ble plassert i en spesiell boks med luftisolasjon, minst de første 24 timer. Brukte hansker, masker, medisinske kjoler. Blant de familiemedlemmer av pasienten, helsepersonell og andre personer som var i nær kontakt med pasienten, er det nødvendig å utføre posteksponeringsprofylakse. I tilfelle av meningokokk-meningitt den består i immunisering meningokokkvaksine (for å forebygge proliferasjon) og rifampicin oralt i 48 timer (voksne - 600 mg 2 ganger / dag, for barn - 10 mg / kg 2 x / dag nyfødte - 5 av mg / kg 2 ganger daglig). Alternativt kan tillates enkel intramuskulær administrering av ceftriakson (voksne - 250 mg for barn - 125 mg) eller en enkelt dose på 500 mg ciprofloksacin innsiden (voksne). For forhindring av Haemophilus influenzae motta rifampicin i en dose på 20 mg / kg oralt en gang per dag (maksimalt 600 mg / dag) i 4 dager. Å holde en etter eksponering forebyggende tiltak for yngre barn (under 2 år) i barnehager og barnehager ingen konsensus. Etter kontakt med pneumokokkinfeksjon utføres vanligvis ikke kjemoprofylakse.