Aseptisk hjernehinnebetennelse

Aseptisk meningitt er en betennelse i hjernehinnene med lymfocytisk pleocytose i cerebrospinalvæsken i fravær av et patogen, ifølge resultatene av en biokjemisk bakteriologisk studie av CSF.

Den vanligste årsaken til aseptisk meningitt er virus, andre årsaker kan være smittsomme eller ikke-smittsomme. Sykdommen manifesterer seg med feber, hodepine og meningeale symptomer. Aseptisk meningitt av viral etiologi går vanligvis over av seg selv. Behandlingen er symptomatisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hva forårsaker aseptisk meningitt?

Aseptisk meningitt utvikler seg under påvirkning av smittsomme (for eksempel rickettsia, spiroketer, parasitter) og ikke-smittsomme årsaker (for eksempel intrakranielle svulster og cyster, cellegift, systemiske sykdommer).

Enterovirus, primært ECHO- og Coxsackie-virus, er de dominerende årsaksmidlene. Kusma er en vanlig årsaksmiddel i mange land; den har blitt sjelden i USA på grunn av vaksinasjonsprogrammer. Enterovirus og kusma overføres via luftveiene eller mage-tarmkanalen og spres hematogent. Mollaret-meningitt er en godartet serøs tilbakevendende meningitt karakterisert ved tilstedeværelsen av store atypiske monocytter (tidligere antatt å være endotelceller) i CSF; herpes simplex-virus type II eller andre virus antas å være årsaken. Virus som forårsaker encefalitt forårsaker vanligvis også mild serøs meningitt.

Enkelte bakterier, spesielt spiroketer (som forårsaker syfilis, Lyme-borreliose og leptospirose) og rickettsia (som forårsaker tyfus, Rocky Mountain-flekkfeber og ehrlichiose), kan også virke som forårsakere av aseptisk hjernehinnebetennelse. Patologiske forandringer i cerebrospinalvæsken kan være forbigående eller vedvarende. Ved en rekke bakterielle infeksjonssykdommer – mastoiditt, bihulebetennelse, hjerneabscess og infeksiøs endokarditt – observeres reaktive forandringer i cerebrospinalvæsken som er karakteristiske for aseptisk hjernehinnebetennelse. Dette skjer fordi den generaliserte inflammatoriske prosessen induserer utviklingen av systemisk vaskulitt og reaktiv pleocytose i cerebrospinalvæsken, selv i fravær av bakterier.

Årsaker til aseptisk meningitt

Infeksjon	Eksempler
Bakteriell	Brucellose, kattekloresjuke, Whipples sykdom i hjernen, leptospirose, Lyme-sykdom (nevroborreliose), venereumlymfogranulom, mykoplasmainfeksjon, rickettsialinfeksjon, syfilis, tuberkulose
Postinfeksiøse overfølsomhetsreaksjoner	Mulig for mange virusinfeksjoner (f.eks. meslinger, røde hunder, kopper, kukopper, vannkopper)
Viral	Vannkopper; Coxsackie-virus, ECHO-virus; Polio; Vest-Nil-feber; Østlig og vestlig hesteencefalitt; Herpes simplex-virus; HIV-infeksjon, cytomegalovirusinfeksjon; Infeksiøs hepatitt; Infeksiøs mononukleose; Lymfocytisk koriomeningitt; Kusma; St. Louis-encefalitt
Sopp og parasittisk	Amøbiasis, koksidioimykose, kryptokokkose, malaria, nevrocysticerkose, toksoplasmose, trikinose

Ikke-smittsom

Medisiner	Azatioprin, karbamazepin, ciprofloksacin, cytosinarabinosid (høy dose), immunglobulin, muromonab CD3, isoniazid, NSAIDs (ibuprofen, naproksen, sulindak, tolmetin), monoklonalt antistoff 0KT3, penicillin, fenazopyridin, ranitidin, trimetoprim-sulfametoksazol
Lesjoner i hjernehinnene	Behcets sykdom med nervesystempåvirkning, lekkasje av intrakraniell epidermoid tumor eller kraniofaryngeom-effusjon i cerebrospinalvæske (CSF), meningeal leukemi, svulster i dura mater, sarkoidose
Parameningeale prosesser	Hjernesvulst, kronisk bihulebetennelse eller mellomørebetennelse, multippel sklerose, hjerneslag
Reaksjon på administrering av endolumbar legemiddel	Luft, antibiotika, cellegift, spinalbedøvelse, iofendilat, andre fargestoffer
Reaksjon på introduksjonen av vaksinen	For mange, spesielt for kikhoste, rabies og kopper
Annen	Bly meningitt, Mollaret meningitt

«Aseptisk» i denne sammenhengen refererer til tilfeller der bakterier ikke oppdages ved rutinemessig bakterioskopi og dyrking. Disse tilfellene inkluderer noen bakterieinfeksjoner.

Sopp og protozoer kan forårsake purulent meningitt med utvikling av sepsis og endringer i cerebrospinalvæsken, karakteristisk for bakteriell meningitt, med den forskjellen at patogenene ikke oppdages ved bakterioskopi av et farget smear og derfor klassifiseres i denne kategorien.

Ikke-infeksiøse årsaker til meningealbetennelse inkluderer tumorinfiltrasjon, ruptur av intrakranielt cysteinnhold i cerebrospinalvæskesirkulasjonen, endolumbal medikamentadministrasjon, blyforgiftning og irritasjon med kontrastmidler. Reaktiv betennelse kan utvikle seg som en overfølsomhetsreaksjon på systemisk medikamentadministrasjon. De vanligste overfølsomhetsreaksjonene er forårsaket av NSAIDs (spesielt ibuprofen), antimikrobielle midler (spesielt sulfonamider) og immunmodulatorer (intravenøse immunglobuliner, monoklonale antistoffer, ciklosporin, vaksiner).

Symptomer på aseptisk meningitt

Aseptisk meningitt etter premorbid influensalignende syndrom (uten rennende nese) manifesterer seg ved feber og hodepine. Meningeale tegn er mindre uttalte og utvikler seg saktere enn ved akutt bakteriell meningitt. Pasientens allmenntilstand er tilfredsstillende, systemiske eller uspesifikke symptomer dominerer. Fokale nevrologiske symptomer er fraværende. Hos pasienter med ikke-infeksiøs betennelse i hjernehinnene er kroppstemperaturen vanligvis normal.

Diagnose av aseptisk meningitt

Aseptisk meningitt mistenkes ved feber, hodepine og meningeale symptomer. Før en lumbalpunksjon utføres, er det nødvendig å utføre CT eller MR av skallen, spesielt hvis det er mistanke om en romopptakende intrakraniell prosess (ved fokale nevrologiske symptomer eller ødem i synsnerven). Endringer i CSF ved aseptisk meningitt reduseres til en moderat eller signifikant økning i intrakranielt trykk og lymfocytisk pleocytose i området fra 10 til mer enn 1000 celler/μl. Helt i begynnelsen av sykdommen kan et lite antall nøytrofiler detekteres. Glukosekonsentrasjonen i CSF er innenfor normale grenser, protein er innenfor normale grenser eller moderat forhøyet. For å identifisere viruset utføres PCR med en CSF-prøve, spesielt bekreftes Mollarets meningitt ved å detektere DNA av herpes simplex-virus type II i CSF-prøven. Reaktiv aseptisk meningitt på administrering av legemidler er en eksklusjonsdiagnose. Diagnosealgoritmen dannes basert på kliniske og anamnestiske data, som innebærer et målrettet søk blant en rekke mulige patogener (rickettsiose, Lyme-borreliose, syfilis, etc.).

Differensialdiagnose av bakteriell meningitt, som krever øyeblikkelig spesifikk behandling, og aseptisk meningitt, som ikke gjør det, er noen ganger problematisk. Påvisning av selv mindre nøytrofili i cerebrospinalvæsken, som er akseptabelt i tidlig stadium av viral meningitt, bør tolkes til fordel for tidlig stadium av bakteriell meningitt. CSF-parametre er også like i tilfeller av delvis behandlet bakteriell meningitt og aseptisk meningitt. Representanter for Listeria spp. identifiseres praktisk talt ikke ved bakterioskopi av et Gram-farget smear, men på den annen side induserer de en monocyttisk reaksjon i cerebrospinalvæsken, som bør tolkes heller til fordel for aseptisk enn bakteriell meningitt. Det er velkjent at tuberkelbasillen er svært vanskelig å oppdage bakterioskopisk, og at endringer i cerebrospinalvæskeparametre ved tuberkulose er nesten identiske med endringer ved aseptisk meningitt. For å bekrefte diagnosen tuberkuløs meningitt er man imidlertid avhengig av resultatene av en klinisk undersøkelse, samt et forhøyet proteinnivå og en moderat redusert glukosekonsentrasjon i CSF. Noen ganger debuterer idiopatisk intrakraniell hypertensjon under dekke av aseptisk meningitt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av aseptisk meningitt

I de fleste tilfeller er diagnosen aseptisk meningitt åpenbar, og den terapeutiske algoritmen inkluderer obligatorisk rehydrering, smertelindring og febernedsettende medisiner. Hvis undersøkelsen ikke fullstendig utelukker muligheten for listeriose, delvis behandlet eller tidlig bakteriell meningitt, foreskrives pasienten antibiotika som er effektive mot tradisjonelle patogener av bakteriell meningitt inntil de endelige resultatene av cerebrospinalvæsketesten er oppnådd. Ved reaktiv aseptisk meningitt fører seponering av det forårsakende legemidlet vanligvis til rask lindring av symptomene. Acyklovir foreskrives for behandling av Mollaret-meningitt.