Agammaglobulinemi hos barn

Agammaglobulinemi hos barn er en typisk sykdom med isolert mangel på antistoffproduksjon. Genetiske defekter fører til forstyrrelser i tidlige stadier av B-lymfocyttmodning, og som en konsekvens gjentatte bakterieinfeksjoner fra de første leveårene, alvorlig hypogammaglobulinemi og en kraftig reduksjon eller fravær av B-lymfocytter i perifer sirkulasjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvordan utvikler agammaglobulinemi seg hos barn?

De fleste pasienter med agammaglobulinemi (omtrent 85 %) har en mutasjon i Btk-genet (Brutons tyrosinkinase) som ligger på X-kromosomet. Sykdommen kalles X-bundet (eller Brutons) agammaglobulinemi (XLA). Halvparten av pasientene med denne defekten har ingen familiehistorie; mutasjonene er spontane. 5 % av pasientene med agammaglobulinemi har en mutasjon i alfa-tungkjedegenet. Et lite antall pasienter har defekter i andre komponenter av pre-B-cellereseptoren (surrogat lettkjede, mu tungkjede), samt BLNK-signalproteinet. Alle disse defektene arves autosomalt recessivt. Fravær av et av de ovennevnte proteinene fører til en forstyrrelse i signaloverføringen fra pre-B-cellereseptoren, og som en konsekvens til en blokkering i modningen av B-lymfocytter.

Symptomer på agammaglobulinemi hos barn

Kliniske symptomer på agammaglobulinemi er så godt som identiske avhengig av den molekylære genetiske defekten.

Et viktig tegn på en B-lymfocyttdefekt hos en pasient er hypotrofi av mandlene og lymfeknutene. Lymfeknutene består hovedsakelig av follikler, som igjen hovedsakelig er representert av B-lymfocytter. I fravær av B-celler dannes det ikke follikler, og lymfeknutene er svært små.

Hos de fleste pasienter debuterer infeksjonene i løpet av det første leveåret, etter nedbrytning av maternelle antistoffer. Imidlertid får omtrent 10 % av pasientene diagnosen etter 4 års alder. Det er mulig at høyere restkonsentrasjoner av immunglobuliner observeres i denne gruppen.

De aller fleste pasienter med agammaglobulinemi utvikler tilbakevendende eller kroniske infeksjoner forårsaket av innkapslede bakterier, spesielt S. pneumoniae og H. influenzae, slik som lungebetennelse, mellomørebetennelse, bihulebetennelse, konjunktivitt og enterokolitt. Mer alvorlige infeksjoner er noe mindre vanlige: hjernehinnebetennelse, osteomyelitt, destruktiv pleuropneumoni, sepsis, septisk artritt, pyodermi og purulente infeksjoner i subkutant vev.

I tillegg til H. influenzae og S. pneumoniae, kjennetegnes pasienter med agammaglobulinemi av økt mottakelighet for infeksjoner forårsaket av mykoplasmer og ureaplasmer. Mykoplasmer og ureaplasmer forårsaker utvikling av kronisk lungebetennelse, purulent artritt, blærekatarr og subkutane vevsinfeksjoner. Giardiasis oppdages ofte ved gammaglobulinemi. Pasienter med humorale defekter er svært følsomme for enterovirusinfeksjoner: ECHO og Coxsackie. Årsaken til infeksjonen kan være en vaksinestamme av polio. Enterovirus forårsaker både alvorlig akutt og kronisk encefalitt og encefalomyelitt. Manifestasjoner av enterovirusinfeksjoner kan være dermatomyosittlignende syndrom, ataksi, hodepine og atferdsforstyrrelser.

Blant ikke-smittsomme symptomer opplever pasienter uspesifikk ulcerøs kolitt, sklerodermilignende syndrom og, paradoksalt nok, symptomer på sesongmessige og medikamentelle allergier.

Pasienter med agammaglobulinemi utvikler ofte nøytropeni, som kan kompliseres av karakteristiske infeksjoner (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnose av agammaglobulinemi

Diagnosekriteriene er en reduksjon i serum-IgG-konsentrasjonen til mindre enn 2 g/l i fravær av IgA, IgM og sirkulerende B-lymfocytter. Noen pasienter med XLA har en "svekket" fenotype, der spormengder av IgG og IgM kan påvises, og antallet B-lymfocytter i perifert blod er opptil 0,5 % av alle lymfocytter. Vanligvis har slike pasienter en senere sykdomsdebut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av agammaglobulinemi

Grunnlaget for behandlingen av agammaglobulinemi er substitusjonsterapi med intravenøst immunglobulin. Ved behandlingsstart og ved utvikling av alvorlige infeksjoner administreres immunglobulin i en dose på 0,2–0,3 g/kg kroppsvekt én gang hver 5.–7. dag i 4–6 uker. Dette regimet med immunglobulinadministrasjon gjør det mulig å oppnå en normal konsentrasjon av IgG i serum. Regelmessig vedlikeholdsterapi utføres én gang hver 3.–4. uke med en dose på 0,4 g/kg. IgG-nivået før transfusjon bør være minst 4 g/l. Ved enterovirusinfeksjon er høydosebehandling med intravenøst immunglobulin (2 g/kg) indisert én gang hver 5.–7. dag i 4 uker.

Ved kronisk infeksjonsfokus (vanligvis i lungene) foreskrives pasienter konstant profylaktisk antibakteriell behandling (sulfametoksazol-trimetoprim som monoterapi eller i kombinasjon med fluorokinoloner eller amoksiklav).

Ved vedvarende nøytropeni ledsaget av kliniske manifestasjoner, brukes vekstfaktorer. Stamcelletransplantasjon er ikke indisert for agammaglobulinemi.

Hva er prognosen for agammaglobulinemi hos barn?

Bruk av kombinasjonsbehandling for agammaglobulinemi med regelmessig administrering av immunglobulin og antibiotika har forbedret prognosen for sykdommen betydelig. Tidlig oppstart av adekvat erstatningsterapi med intravenøst immunglobulin bidrar til å unngå dannelse av kroniske infeksjoner og reduserer antallet episoder med akutte infeksjoner og forekomsten av andre komplikasjoner betydelig. I den senere tid når de fleste pasienter som får adekvat behandling voksen alder.