Behandling av septisk sjokk

Intensiv behandling av septisk sjokk utføres i fellesskap av reanimatologen og obstetrikeren-gynekologen, om nødvendig med involvering av en nephrologist, urolog og hematolog-koagulolog.

Utførelse av medisinske handlinger krever konstant (bedre overvåking) observasjon. Det er nødvendig å gjennomføre en tvungen kontroll av kroppstemperaturen, tilstanden til huden, lufthastighet og puls indikatorer og CVP og hematokrit, EKG, hver time diurese, syre-base og elektrolytt plasma sammensetning proteinogramma, slagginnhold av nitrogenholdige og blod bilirubin, koagulasjon. Det er ønskelig å bestemme BCC og verdien av hjerteutgang: Behandlingen utføres på en kompleks måte. Den har som mål å bekjempe sjokk og infeksjon, forhindring og behandling av komplikasjoner av septisk sjokk: akutt nyresvikt og respirasjonssvikt, og blødning som et resultat av brudd på blodkoagulasjonssystemet.

Tiltak for å bekjempe sjokk bør fokusere på å gjenopprette vævsblodstrøm, korrigere metabolske abnormiteter og opprettholde tilstrekkelig gassutveksling.

De to første oppgavene løses ved å utføre en infusjonsbehandling, som må startes så snart som mulig og utføres i lang tid. For disse formål er et permanent kateter satt inn i en stor ven (vanligvis subklavisk).

Siden septisk sjokk heller tidlig opptrer hypovolemi, som er resultatet av en avvik mellom kapasiteten til vaskulærsengen og volumet av bcc. Da er kampen mot sjokk i utgangspunktet å fylle opp BCC.

Som tilsetningsmediet i de tidlige fasene av behandlingen foretrukket å bruke dekstran-derivater (i 400-800 ml reopoliglyukina og / eller poliglyukina) og polyvinylpyrrolidon (gemodez i en mengde på 400 ml). Disse stoffene gjenoppretter og forbedrer de reologiske egenskapene til blod og derved bidrar til å redusere viskositeten, eliminere stasis og aggregering av ensartede elementer, som forbedrer mikrosirkulasjonen. I tillegg øker disse blodsubstituttene signifikant BCC på grunn av interstitialvæsken. En viktig fordel ved disse infusjonsmediene er deres evne til å adsorbere giftstoffer og fjerne dem fra kroppen.

De finner sin plass i infusjonsbehandlingen av septiske sjokkløsninger av gelatin, spesielt avkalsifisert gelatin, som kan administreres opptil 1000 ml. Dette stoffet tolereres godt av pasienter, kan blandes med donorblod i alle proporsjoner uten å forårsake aggregering av røde blodlegemer, utskilles raskt av nyrene, noe som bidrar til avgiftning.

Ved å utføre infusjonsbehandling hos sjokkpatienter er det nødvendig å holde seg til middeldoser av plasmasubstitutt, fordi i tilfelle overdosering kan uønskede bivirkninger av disse mediene oppstå. Stormolekylære dextrans er i stand til å blokkere retikuloendotelialsystemet, lavmolekylært - for å forårsake osmotisk nephrose. Gelatinol kan fremme frigjøring av histamin og ha en aggregativ effekt på blodelementene.

For å øke det kolloide osmotiske trykket for formålet med væsketransport fra det interstitielle rommet til blodbanen, anvendes proteinpreparater: 400 ml av en 5-10% oppløsning av albumin, 500 ml protein. Disse stoffene eliminerer hypoproteinemi, som alltid er tilstede i septisk sjokk, og har også en uttalt avgiftningsvirkning. Det er nyttig å transfisere tørt og naturlig plasma, som holder godt det osmotiske trykket og dermed bidrar til utvinningen av bcc.

Hemotransfusjoner er ikke hovedinnretningen for eliminering av hypovolemi i septisk sjokk. Blodtransfusjon, røde blodlegemer må fortrinnsvis hvis hematokritt indeks under 30. Vanligvis er en liten mengde av blod eller røde blodceller administreres ikke senere enn den tredje dags lagring (300-500 ml). Hemotransfusjoner utføres parallelt med infusjonen av reologisk aktive plasmasubstitutter eller krystalloidløsninger i modus for hemodilusjon. Den beste effekten oppnås ved bruk av "varmt" heparinisert blod. Hvis septisk sjokk kombineres med blødning, bør blodtransfusjonen korrespondere med graden av blodtap.

Sammensetningen av infusjonsbehandling inkluderer 10% eller 20% glukoseoppløsning i en mengde på 300-500 ml med tilstrekkelige doser insulin. Fordelen med konsentrerte glukoseoppløsninger er at de samtidig, mens de fyller energikostnadene til organismen, samtidig har en osmodiuretisk egenskap som ikke har liten betydning ved behandlingen av pasienter med septisk sjokk.

Hastigheten og mengden av væskeinfusjon er avhengig av pasientens respons til behandlingen som administreres. Pulse, blodtrykk, CVP, minutters diurese bør evalueres etter infusjon av hver 500 ml væske. Den totale mengden væske i den første dagen, som regel, er 3000-4500 ml, men den kan nå 6000 ml. Volumet av infusjonsmedier bør sammenlignes med diuresis, tap av væske gjennom huden og lungene (700 ml - 400 ml for hver grad av økning i kroppstemperatur), oppkast, etc.

De viktigste kliniske kriterier som indikerer hypovolemia eliminering og restaurering av BCC normaliseres hudfarge, optimal tall CVP (5,0-100 mm vann. V.), Diurese tilstrekkelig (mer enn 30 ml / time uten anvendelse av diuretika, 60-100 mL / h - tvinge diuresis). Med passende evner er det ønskelig å bestemme BCC og størrelsen på hjerteutgang. Arterialt trykk i septisk sjokk kan forbli lenge på relativt lave figurer - 90 mm Hg. Det er ikke nødvendig å tvinge oppveksten i det hele tatt hvis det er tegn på forbedring av mikrosirkulasjonen (hudfarge, tilstrekkelig timevis diurese).

På bakgrunn av etterfylling av bcc og forbedring av rheologiske egenskaper av blod for korreksjon av hemodynamikk og gjenoppretting av vævsblodstrøm, er obligatorisk bruk av kardiale og vasoaktive midler nødvendig. Hjerteglykosider blir administrert intravenøst med 20 ml 40% glukoseløsning i konvensjonelle doser: 0,5 til 1 ml av 0,05% løsning av strophanthin, eller 0,5-1 ml av 0,06% løsning Korglikon eller 1-2 ml 0, 02% oppløsning av Celanide (isolanid), 1-2 ml av 0,025% digoksinoppløsning. Det er tilrådelig etter eliminering av hypovolemi å bruke en 0,5% løsning av karantene, som på grunn av en mulig reduksjon i systemisk blodtrykk, skal administreres sakte i en mengde på 2-4 ml. Curantil utvider koronarbeinene, øker toleransen av myokardiet til hypoksi, og i tillegg hemmer aggregering av blodplater.

Med suksess bruker små doser dopamin (dopamin). Dette stoffet øker blodtrykket, øker kardiale sammentrekninger og øker hjerteutgangen. I tillegg, lave doser av dopamin (1-5 ug / (kg • min) redusere renal vaskulær motstand, øke renal blodstrøm og glomerulær filtrering, noe som øker effektiviteten av stoffet i septisk sjokk. 5 ml av en 0,5% oppløsning av dopamin fortynnet i 125 ml isotonisk natriumkloridoppløsning eller 5% glukoseoppløsning og injiseres veldig sakte ved 2-10 dråper i minuttet.

Etter at du har fylt volumet av bcc med den fortsatte vasomotoriske sammenbruddet, kan du bruke (forsiktig!) Den langsomme nedgangen av angiotensinamid. Vanligvis begynner infusjonen av legemidlet med en hastighet på 3-5 μg / min. Om nødvendig øker dosen til 10-20 μg / min. Når den ønskede effekten oppnås (blodtrykk øker til 90-100 mm Hg), kan den administrerte dosen reduseres. For å forberede en konsentrasjon på 1 μg / ml, oppløses 1 flaske (1 mg) av legemidlet i 1000 ml isotonisk natriumkloridoppløsning eller 5% glukoseoppløsning og for en konsentrasjon på 2 μg / ml i 500 ml løsningsmiddel.

Ved behandling av septisk sjokk er vesodilatorer som euphyllin, papaverin, non-shpy eller complamine mye brukt til å utvide perifere kar. Disse stoffene er foreskrevet etter etterfylling av BCC med obligatorisk kontroll over blodtrykkstall. Dosering av medisiner er vanlig: 5-10 ml av en 2,4% løsning av euphyllin, 2 ml av en 2% løsning av papaverin. 2-4 ml av en 2% løsning av no-shpa. Utvider meget aktivt arteriolene og venlene i samsvar. På samme tid som perifer motstand minker, øker minuttvolumet av hjertet. En 15% oppløsning av legemidlet i mengden 2 ml administreres intravenøst veldig sakte.

Betablokkere propranolol type eller oksiprenolona forbedrer blodsirkulasjonen i lungene, abdominale organer, optimalisere koronar blodstrøm, for å fremme lukking av arteriovenøse anastomoser. Disse egenskapene av legemidler har blitt brukt til å behandle pasienter med septisk sjokk. Imidlertid begrenser en negativ utenlandsk og kronotrop effekt på hjertet omfanget av deres anvendelse.

Spørsmålet om bruk av kortikosteroider for behandling av septisk sjokk fortsetter å bli diskutert. Litteraturdataene og vår egen kliniske erfaring vitner for disse stoffene. Kortikosteroider bidrar ikke bare til forbedring av hemodynamikk, men har også en positiv effekt på mange patogenetiske linker i septisk sjokk. Glukokortikoider, økende hjerteutgang, optimalisere hjertets aktivitet; besitter en moderat vasodilaterende egenskap, forbedrer mikrosirkulasjonen; redusere strømmen av vævstromboplastin og forhindre økningen i blodplateaggregasjon, redusere alvorlighetsgraden av DIC-syndromet. Videre har disse stoffene svekke effekten av endotoksin stimulere aktiviteten av enzymer involvert i oksidative prosesser, øket celletoleranse for oksygenmangel, bidra til å stabilisere membraner, hindre utvikling av sjokklunge, har antihistaminegenskaper.

Anti-sjokk-effekten av kortikosteroider manifesteres ved administrering av middels og høye doser medikamenter. På en gang administreres 250-500 mg hydrokortison. Eller 60-120 mg prednisolon, eller 8-16 mg dexametason. Etter 2-4 timer gjentas preparatet.

Den generelle tilstanden til pasienten, fargen og temperaturen i huden, blodtrykket og timediuret er et kriterium for effektiviteten av inkluderingen av kortikosteroider i et sett med terapeutiske tiltak.

På en dag administreres 1000-3000 mg hydrokortison eller tilsvarende mengder prednisolon og dexametason. Disse dosene brukes i 1-2 dager, så vær ikke redd for den negative effekten av eksogene kortikosteroider på binyrens funksjonelle aktivitet og kroppens immunegenskaper. Mangel på signifikant effekt på den glukokortikoid dose (1000 mg hydrokortison eller passende mengder av prednison eller deksametason) indikerer langt kommet irreversible forandringer i vitale organer og er et dårlig prognosetegn. I slike tilfeller er det ikke nødvendig å fortsette steroidbehandling.

Tatt i betraktning endringene i histaminsystemet histaminase i septisk sjokk skal administreres antihistaminer: 1-2 ml av 1% oppløsning av difenhydramin, 2,1 ml av en 2,5% løsning Pipolphenum, 1-2 ml 2% 's oppløsning eller 2 ml suprastina Tavegilum .

Sammen med normalisering av hemodynamikk, bør infusjonsterapi for septisk sjokk ha som mål rettelsen av syre-base og elektrolytt homeostase.

Med septisk sjokk utvikler metabolisk acidose ganske raskt , som i begynnelsen kan kompenseres av respiratorisk alkalose. For korreksjon av acidose Det er nødvendig å inkludere 500 ml laktasol, 500 ml ricer-laktat eller 150-200 ml 4-5% natriumbikarbonatløsning i infusjonsbehandlingen. Den nøyaktige mengden av løsningen bestemmes avhengig av mangelen på baser (-BE).

For å forbedre de redoks prosessen viser bruk av en glukoseoppløsning med en tilstrekkelig mengde av insulin og vitaminer: 1-2 ml av en 6% oppløsning av vitamin B2, 1,2 ml av en 5% oppløsning av vitamin B6, 400-500 mikrogram vitamin B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% oppløsning av askorbinsyre. Det må huskes at B-vitaminene ikke kan blandes i en sprøyte. For å forbedre leverfunksjon, med unntak av vitaminer og koenzymer, fortrinnsvis cholinklorid anvendes i en mengde av 200 ml i en 1% løsning, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotrope eller andre midler.

Septisk sjokk fører raskt til elektrolyttbalanse. Allerede i de tidlige stadiene av utviklingen er det en nedgang i innholdet av K, Na, Ca, Mg-ioner i plasma. I den første behandlingsdagen er det nødvendig å korrigere mangelen på disse ionene ved hjelp av intravenøs dryppinfusjon. For dette formål kan brukes i en mengde på 10-20 Pananginum ml eller 4% kaliumklorid-løsning i en mengde på 10-20 ml, og 4% kaliumklorid-løsning i en mengde på 50 ml med 400-500 ml isoton løsning, bør ikke glemme at administrering av 10 ml av en 10% løsning av kalsiumklorid eller 100 ml av en 1% løsning av samme preparat. Den vellykkede bruken av en energipolyionisk oppløsning med følgende sammensetning er rapportert: 3 g kaliumklorid, 0,8 g kalsiumklorid og 0,4 g magnesiumklorid tilsettes 1 liter 25% glukoseoppløsning. Pass på å introdusere tilstrekkelige doser insulin. Behovet for ytterligere administrasjon av elektrolyttløsninger bør bekreftes ved laboratoriedata. Spesiell forsiktighet bør utøves i nærvær av tegn på akutt nyresvikt.

Parallelt med utvinningen av hemodynamiske lidelser og korrigering av metabolske sykdommer er det svært viktig å sikre tilstrekkelig oksygenbehandling. Innføringen av oksygen må begynne med de første minuttene av behandlingen, bruk for alle tilgjengelige metoder opp til kunstig ventilasjon (IVL). Absolutte indikasjoner på ventilasjon er høsten P ₀₂ under 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) med 100% oksygeninnånding gjennom masken.

Sammen med anti-sjokk tiltak, er kampen mot infeksjon en integrert del av intensiv terapi av septisk sjokk .

Hvis et forårsakende middel av sepsis er kjent, dirigeres det for eksempel anti-pseudomonas (anti-synergisk) terapi. I overveiende tilfeller utføres imidlertid en empirisk behandling av sepsis, på grunn av mangel på tilstrekkelig bakteriologisk undersøkelse, som ofte er vellykket på grunn av bruk av narkotika med størst mulig aktivitetsspektrum. Dermed var den første empiriske antimikrobiell terapi hos pasienter med sepsis effektiv i 91% tilfeller og ble forlenget etter at resultatene av den bakteriologiske studien av blodet ble kjent.

Behandlingen utføres med maksimale enkelt- og dagsdoser, varigheten er 6-8 dager. Behandlingen fortsetter til kroppstemperaturen normaliseres i minst 3-4 dager. I noen tilfeller er bytte av antibiotika og videreføring av behandlingsforløpet kreves.

Igjen vil jeg understreke at konservativ behandling er effektiv bare i tilfelle av kirurgisk rehabilitering av purulent sentrum og bevaring og spesielt veksten av kliniske tegn på forgiftning, og andre manifestasjoner av infeksjon på bakgrunn av tilstrekkelig antibiotikabehandling kan indikere en ikke-radikal kirurgi eller utseende av store piemicheskih lesjoner som krever dem deteksjon og sanitæranlegg.

I deres kliniske praksis for behandling av sepsis brukte de følgende legemidler eller deres kombinasjoner:

• monoterapi beta-laktam-antibiotika med beta-laktamase-inhibitorer - TEC / KK - ticarcillin / klavulansyre (Timentin) 3,1 i en enkelt dose, en daglig dose på 18,6 g;
• III cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazol forbindelse, f.eks cefotaksim (Claforan) + Clione (metronidazol) eller ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxim (claforan) i en enkeltdose på 2 g, daglig dose på 6 g, en kursdose på 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generasjon) ampitsillin + sulybaktam, amoxicillin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidim (fortum) i en enkeltdose på 2 gram, en daglig dose på 6 gram, en kursdose på 48 g;
  • Clione (metronidazol) i en enkelt dose på 0,5 g, daglig dose på 1,5 g, en kursdose på 4,5 g;
• kombinasjoner av lincosaminer og aminoglykosider, for eksempel lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamycin (netromycin);
  • lincomycin i en enkelt dose på 0,9 g, daglig dose på 2,7 g; clindamycin i en enkelt dose på 0,9 g, daglig dose på 2,7 g; gentamycin i en daglig dose på 0,24 g; netromycin i en daglig dose på 0,4 g, en kursdose på 2,0 g intravenøst;
• monoterapi med meropenemer, for eksempel: meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g; hyener i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g.

Sammen med antibiotika i særlig alvorlige tilfeller anbefales bruk av antiseptika: dioksinin opptil 1,2 g / dag. -120 ml 1% oppløsning intravenøst eller furagina opp til 0,3-0,5 g / dag.

Infusjonsbehandling for sepsis er rettet mot å opprettholde volumet av sirkulerende blod, tilstrekkelig vevsp perfusjon, korreksjon av homeostaseforstyrrelser og tilfredsstillelse av energibehov.

I forbindelse med utbredelsen av katabolske prosesser hos pasienter med sepsis er energibehovet til organismen for parenteral ernæring 200-300 g glukose / dag. Med insulin og minst 1,5 g / kg protein.

De gjenopprettet fra krystalloid infusjon (glukose-løsninger med insulin glyukasteril, yonosteril), kolloider (hovedsakelig løsninger oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 og 10% Haes-SR), oppløsninger av friskt frosset plasma, og albumin. Volumet av infusjoner er individuelt og bestemt av karakteren av CVP og størrelsen på diuresen. I gjennomsnitt administreres 2-2,5 liter infusjonsmedium.

Antibakteriell terapi for septisk sjokk er en nødsituasjon, det er ingen tid til å identifisere floraen og dens følsomhet overfor antibiotika, så behandlingen begynner med innføring av bredspektret antibiotika. Dosering overstiger vanligvis vesentlig mer enn midten. Benzylpenicillin natriumsalt administreres inntil 40 000 000-60 000 000 enheter per dag intravenøst i 2-3 doser benzylpenicillin, kaliumsaltet administreres kun intravenøst i laboratoriebekreftet hypokalemi. Det bør tas hensyn til at 1 000 000 enheter kaliumsalt av benzylpenicillin inneholder 65,7 mg kalium, det vil si at 25 000 000 enheter av ED antibiotika kan gi det minste daglige kravet til en organisme i kalium.

Semisyntetiske penicilliner er mye brukt. Meticillin natriumsalt administreres 1-2 g hver 4. Time intramuskulært eller intravenøst. For intravenøs dryppinfusjon, fortynnes hvert gram av legemidlet i 100 ml isotonisk natriumkloridløsning. Den maksimale daglige dose - 12 g Oxacillin natriumsalt og dikloksatsilliia påført på 1 g hver 4. Time intramuskulært eller intravenøst (drypp intravenøs formulering blir fortynnet i 100 ml isoton natriumkloridoppløsning), den maksimale daglige dose - 6 g ampicillin-natriumsalt (pentreksil ) brukes 1,5-2 g hver 4. Time intramuskulært eller intravenøst med 20 ml isotonisk natriumkloridoppløsning; . Maksimale daglige dose - 12 g Carbenicillin dinatriumsalt (Piopi) administrert 2 g etter 4 timer, intramuskulært eller intravenøst i 40 ml isoton natriumkloridoppløsning; daglig dose - 12 g.

Når du velger et stoff, må det huskes at ampicillin og karbenisillin har det bredeste handlingsspekteret. Meticillin, dicloxacillin og oksacillin er resistente mot penicillinase, så de har en uttalt effekt på mikroorganismer som produserer penicillinase. Carbenicillin har en bakteriedrepende effekt på Pseudomonas aeruginosa, resistent mot andre antibiotika i penicillin-serien.

Preparatene av gruppen cefalosporiner brukes med hell. Cefaloridin (cephrine), cefazolin (cephazole), cephalexin er foreskrevet for 1 g hver 4. Time eller 2 g hver 6. Time intramuskulært eller intravenøst; Maksimal dose er 8 g.

Et bredt spekter av antimikrobiell virkning er besatt av antibiotika av aminoglykosidgruppen. Maksimal daglig dose: kanamycinsulfat - 2 g (injisert 0,5 g hver 6 timer); gentamycinsulfat 240 mg (legemidlet administreres ved 80 mg hver 8. Time); i samme doser brukes tobramycinsulfat; Amikacin (semisyntetisk kanamycinsulfat) - 2 g (injisert 0,5 g hver 6 timer). Aminoglykosider administreres vanligvis intramuskulært, men i tilfeller av alvorlig sepsis innen 2-3 dager er intravenøs dryppadministrasjon mulig. En enkelt dose av legemidlet fortynnes i 200 ml isotonisk natriumkloridoppløsning eller 5% glukoseoppløsning; Administrasjonshastigheten er 60-80 dråper per minutt.

Natriumsuccinat (kloramfenikol), som kan brukes intravenøst eller intramuskulært for 1 g hver 6-8 timer, har ikke mistet sin betydning ved antibakteriell behandling av septisk sjokk av levomycetin; Maksimal daglig dose er 4 g. I tillegg til disse godkjente stoffene er det mulig å bruke de nyeste generasjonene av bredspektret antibiotika.

Dosering av legemidler bestemmes i stor grad av ekskretjonsfunksjonen til nyrene. Ved normal, og den så høye diuresen brukes maksimale mengder antibiotika.

For å forbedre antimikrobiell effekt og utvide spektret av antibiotika kan kombineres med hverandre. Når man velger en kombinasjon av medikamenter bør ta hensyn til naturen av deres interaksjon (likegyldig, additiv eller antagonistisk sikergidny), sannsynlig summering av deres bivirkninger og intravenøs administrasjon evnene til i det minste ett av dem. De vanligste kombinasjoner av antibiotika er: ampicillin, oksacillin med naturlige og semi-syntetiske penicilliner, aminoglykosider, cefalosporiner, aminoglykosider, kloramfenikol og gentamicin og lincomycin.

På grunn av den brede utbredelsen av anaerob infeksjon, må preparater av metronidain inngå i et kompleks av antibakterielle midler (100 ml av en 0,5% løsning 2-3 ganger daglig).

Som kjent, bekjempelsen av infeksjon innebærer eliminering av infeksjonsfokus. I kirurgisk praksis er spørsmålet om tidlig og fullstendig fjerning av septisk fokus utvilsomt. Det er ikke så lett å løse problemet med å eliminere infeksjonskilden i gynekologisk praksis, hvis denne kilden er livmoren. Derfor anbefales mange meget autoritative forfattere i tilfelle støt forårsaket av septisk abort å utføre forsiktig instrumentell tømming av livmoren samtidig med massiv anti-sjokk og antibakteriell terapi. Andre forfattere mener at manipulasjoner i livmorhulen har negativ innvirkning på septisk sjokk og forverrer prognosen. Vår erfaring bekrefter farene ved slike tiltak. Selvfølgelig fascinerer det utsikten om at den konstante tilførsel av mikroorganismer eller deres toksiner til blodet av en pasient er langt mer farlig enn en etappe gjennombrudd i prosessen med instrumentelt tømming av uterus. Imidlertid viser klinisk praksis: med septisk sjokk, spesielt utviklet i foyeren av samfunnsobjektiv abort, er infeksjon sjelden begrenset til utsiden av føtalegget. Mye mer ofte i prosessen involverer myomene, livmorårene eller infeksjonen går utover livmoren. I slike tilfeller fører instrumentelt fjerning av føtale egg ikke til ønsket effekt.

Opplevelsen av gynekologisk praksis viser at tilnærming til eliminering av infeksjonsfokus i septisk sjokk bør være strengt individuelt. I tilfelle av et infisert tidlig abort i fravær av tegn på en inflammatorisk prosess i myometrium og utenfor livmoren, er tømming av livmorhulen tillatt ved forsiktig skraping; Skraping er absolutt indikert for blødning som ikke er en konsekvens av DIC-syndromet. Ved begynnelsen av et sent abort blir eliminering av et infisert fosteregg utført ved å utføre rhodostimulerende terapi med en dråpevis intravenøs injeksjon av oksytocin eller prostaglandiner; Den forsinkede reentry fjernes med instrumentelle midler.

Den mest radikale måten å bekjempe en infeksjonsfokus er å fjerne livmoren. Denne operasjonen bør komme på tale når svikt sjokk intensiv behandling utføres i 4-6 timer. Den viktigste forskjellen på septisk sjokk fra andre typer av sjokk er hastigheten for utvikling av dype og irreversible forandringer i vitale organer, slik at tidsfaktoren ved behandling av slike pasienter er avgjørende. Forsinke radikal fjerning av septisk fokus, knyttet både til å overvinne barrieren av moralske uunngåelig fjerning av livmor hos unge kvinner, og til nødvendigheten av kirurgiske inngrep hos pasienter som er i kritisk tilstand, kan koste pasientene bor. Valg av operasjon er utryddelse av uterus med fjerning av eggleder, drenering av parameter og bukhule. I noen tilfeller kan pasienter som er i en kritisk tilstand, i fravær av makroskopiske større endringer i livmorvevet, er supravaginal hysterektomi akseptabelt produksjon. Fjerning av eggleder og drenering av bukhulen er også obligatorisk i disse tilfellene.

Utviklingen av septisk sjokk mot en bakgrunn av begrenset eller diffus peritonitt krever absolutt kirurgisk inngrep, fjerning av infeksjonsfokus (livmor, appendager) med en bred drenering av bukhulen.

Korrigering av immunforstyrrelser hos pasienter med sepsis

Immunterapi i sepsis er ekstremt komplekse og kan effektivt bare utføres spesielt med de egnede immunologiske undersøkelser, kan fortrinnsvis dyktig immunolog som brytes være en hvilken som helst del av immunitet eller mange av dens linker.

Ved mangel på cellulære faktorer (T-system) anbefales det å administrere leukemi (3-4 doser på 300 ml), humant leukocytinterferon i en dose på 10 000-20 000 ME. Hvis faktorene for humoral immunitet er utilstrekkelig (B-system), er bruken av spesifikt hyperimmunplasma effektivt 5-7 ml / kg til 10 doser per kurs. For behandling av kombinert immundefekt anbefales bruk av leukemi, tymuspreparater - T-acacin, tymalin. Når kombinert mangel av subpopulasjoner av T- og B-lymfocytter eller økning i plasma sirkulerende immunkomplekser, ifølge forfatterne, er egnet hemosorbtion, og gir immunmodulerende effekt.

Hvis patogenet er kjent, er det effektivt å bruke passende spesifikke immuniserte sera (antistapylokok, anti-synergisk).

Nylig i litteraturen har det vært rapporter om effekten av patogenetiske behandlingsmetoder, som selvfølgelig er et veldig oppmuntrende faktum. Dette er bruk av polyklonale immunoglobuliner (pentaglobin) med høy konsentrasjon av endotoxin i plasma hos pasienter med gramnegativ septisk toksisitet.

Tallrike studier har rapportert om vellykket bruk av monoklonale antistoffer mot endotoksin og individuelle cytokiner som er i stand til å binde TNF, IL-1 og INF-gamma ved behandling av sepsis og dets komplikasjoner.

Symptomatisk terapi brukes hos alle pasienter med sepsis. Det er individuell og inkluderer bruk av smertestillende midler, antihistaminer, spasmolytika, sedativer, vitaminer, koenzymer, stoffer som forbedrer prosesser av vev vaskularisering og reparasjon, kardial og indikasjoner, hepatotrope, neurotropiske medikamenter.

Fjerning av hemocoagulation lidelser oppnådd tilsetting proteasehemmere blod: gordoksa ved en dose på 000 IU 300 000-500, kontrikala på 800 000 til 1 500 000 eller ED Trasylol en dose på 125 000-200 000 IE per dag.

Utnevnelsen av heparin anbefales kun under kontroll av et koagulogram eller aggregogram i nærvær av kronisk DVS-syndrom og en økning i aggregategenskapene til blod. Den gjennomsnittlige dosen av heparin er 10 000 enheter per dag (2,5 tusen enheter x 4 ganger subkutant).

For tiden mer effektiv tilordning av langvarig lavmolekylært heparin analoger - fraxiparin 0,4 ml en gang per dag eller Clexane 20 mg (0,2 ml) en gang per dag, gitt subkutant i den fremre eller posterolateral region av bukveggen på nivået av belte. Med innføring av narkotika må man overholde en rekke forhold: med injeksjonen av nålen skal være plassert vertikalt og passere hele tykkelsen på huden, klemmet inn i brettet; Injeksjonsstedet kan ikke males. For overvektige pasienter som veier mer enn 100 kg, dobles heparin-doser og analoger.

Alle pasientene viste bruk av disaggreganter (antiaggreganter). I sammensetningen av infusjonsbehandling inkluderer rheopolyglucin, gjelder også kurantil (trental). Sistnevnte er inkludert i infusjonsmediet i gjennomsnitt 100-200 mg / dag, og om nødvendig (manglende evne til å bruke direkte antikoagulantia) kan dosen økes til 500 mg / dag. Med en gradvis innføring av stoffet.

Anvendelse av friskt frosset plasma også bidrar til å eliminere koagulasjonsforstyrrelser, karakterisert ved at friskt frosset plasma er allsidig medikament eliminerer både hypo- og hyperkoagulering og viser alle pasienter med sepsis.

[1], [2]

Ekstrakorporeale metoder for avgiftning

Indikasjoner for bruk av ekstrakorporeale metoder for avgiftning hos pasienter med sepsis er:

• progresjon av akutt nedsatt lever- nyresvikt;
• giftige manifestasjoner fra siden av sentralnervesystemet (forgiftning delirium, koma);
• ineffektivitet av konservativ terapi.

Ekstrakorporeale metoder for avgiftning brukes hos pasienter med alvorlig multisorgfeil. Valg av metode for avgiftning avhenger av oppgaver som må tas opp på grunnlag, som regel fra alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (alvorlig eller meget alvorlig), og viktigst, på grunn av de tekniske egenskapene til sykehuset. Hvis metoden for ultrafiolett blod bestråling (UVR) er tilgjengelig, og bør bli mye brukt til behandling av septik pasienter i nesten alle sykehus, for behandling av andre måter må vi bruke de riktige avdelinger av somatiske sykehus.

Således er sepsis den mest alvorlige komplikasjonen til en purulent prosess, hvor behandlingen er vanskelig og ikke alltid effektiv. Derfor er det ekstremt viktig å utføre alle forebyggende tiltak av denne forferdelige komplikasjonen i tide, de viktigste er deteksjon og sanering av et purulent fokus.

Som nevnt ovenfor, i området av terapeutiske intervensjoner for septisk sjokk bør omfatte midler, forebygge utvikling av akutt nyresvikt eller bidra til dens fjerning. Forebygging av akutt nyresvikt er en hurtig og tilfredsstillende erstatning volum med inkluderingen av tilsetningsmediet reologisk aktive væsker og midler (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), etterfulgt av intravenøs injeksjon av 10 ml 2,4% oppløsning av aminofyllin, 3,2 ml 2% oppløsning men-spines og 40 mg Lasix.

Når utviklet akutt nyresvikt gjengir førstehjelp til gynekolog sammen med gjenopplivings. Forløpet av videre behandling er justert av nevrologisten, eller pasienten overføres til den aktuelle avdelingen. Behandling av akutt nyresvikt begynner med volum erstatning, for hvilke løsninger som benyttes, forbedrer mikrosirkulasjon: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Deretter utpeke midler, for å eliminere vasospasme: hver 4. Time ble 2,4 ml ble administrert 5-10% løsning aminofyllin og 2-4 ml 2% oppløsning shpy. Det er mulig å bruke glukose-novocaine blanding (250 ml av 20% glukoseoppløsning, 250 ml 0,25% novocaine oppløsning og 12 enheter av insulin). Parallelt med vasoaktive stoffer brukes diuretika. Saluretikami Lasix administrert ved 80-120 mg hver 3-4 time Osmodiuretik Rask -. Mannitol - administrert som en 15% oppløsning av 200 ml. Hvis en positiv handling infueionnuyu diuretisk behandling fortsettes i henhold til mengden av urin i fravær av virkningen av innføringen av mannitol fluidinfusjonshastighet må bremse ned og unngå de intercellulære ødem parenkymatøse organer, re osmodiuretiki ikke gjelder. Vedvarende anuria med volum erstatning dikterer den nødvendige begrensning infusjonsvæske til 700- 1000 ml / dag.

I septisk sjokk, er akutt nyresvikt i trinn oligoanuria kjennetegnet ved den raske utviklingen av azotemi og hyperkalemi, men i infusjonsterapi er nødvendig for å omfatte ikke mindre enn 500 ml 20% glukoseoppløsning med insulin. Glukose hemmer proteinkatabolisme, og bidrar også til å redusere hyperkalemi. Som kalium motgift brukes 10% kalsiumglukonat eller kloridløsning og 4-5% natriumhydrogenkarbonatløsning. For å forbedre utskillelsen av nitrogenholdige avfallsstoffer, sammen med aktivitetene til å normalisere funksjonen av nyrene, skal vi ikke glemme slike enkle prosesser som gastrisk lavage løsning av natriumhydrogenkarbonat, etterfulgt av administrering Almagel og sug klyster med natriumhydrogenkarbonat-løsning.

Konservativ behandling av akutt nyresvikt kan bare brukes ved en svak vekst av azotemi og dysleksi. Vanlige indikasjoner på overføring av en pasient til hemodialyse i avdelingen for en kunstig nyre er: økt serumkaliumnivå opp til 7 mmol / l og mer. Urea nivå - til 49,8 mmol / l og mer, kreatinin - 1,7 mmol / l eller mer, en pH-verdi på mindre enn 7,28, - BE - 12 mmol / l, hyperhydrering med lunge og hjerne svellefenomener.

Følgende tiltak er nødvendige for å forebygge og behandle akutt respiratorisk svikt:

• streng korrigering av vannbalanse, som er. På den ene side, i rettidig påfylling av bcc og på den annen side for å forhindre eller eliminere hyperhydrering;
• vedlikehold av det nødvendige nivået av onkotisk blodtrykk på grunn av innføring av proteinpreparater;
• rettidig bruk av kortikosteroidbehandling;
• obligatorisk hjerteterapi og bruk av vasodilatatorer;
• tilstrekkelig oksygenbehandling, med økning av hypoksi - en rettidig overgang til mekanisk ventilasjon.

Dermed tjener alle viktige tiltak for å eliminere septisk sjokk, å eliminere fenomenene akutt respiratorisk svikt.

ICE blod-syndrom er et viktig ledd i patogenesen av septisk sjokk, så forhindring av blødning i forbindelse med det, innbefattende uterinfibroidsykdom, faktisk, er en rask og tilfredsstillende behandling av sjokk, med sikte på å optimalisere vevsperfusjon. Inkludering i komplekset av pågående behandling med heparin, som spesifikk antikoagulant, er ikke ubestridelig. Til tross for alle de positive egenskapene til heparin, herunder dens evne til å øke motstanden mot vevshypoksi og handling av bakterielle toksiner, bør bruken av antikoagulerende være rent individ. Vanligvis utføres behandlingen av en hematolog under kontroll av koagulogrammet, idet man tar hensyn til ICD-scenen og den individuelle følsomheten til pasienten til heparin.

Antitrombotiske og antikoagulerende virkninger av heparin er relatert til innholdet av antitrombin III, som i septisk sjokk nivået faller, så heparin må kombineres med transfusjon av friskt blod i en mengde på 200-300 ml.

Behandling for sent stadium av septisk sjokk med bruk av hemoragisk syndrom, inkludert livmor blødning, krever også differentsirovannogo.podhoda. I sepsis pasientens kropp, selv etter rehabilitering av infeksjonsfokus opplever tung dobbelt skade hemostase: utbredt intravaskulær koagulering med nedsatt mikrosirkulasjon i organer og den etterfølgende uttømming av hemostase med ukontrollert blødning mekanismer.

Avhengig koagulasjonsparametrene utført erstatningsterapi ( "varm" donorblod, plasma lyofilisert, tørr, naturlig og friskt frosset plasma, fibrinogen) og / eller administreres antifibrinolytiske midler (contrycal, gordoks).

Kriteriet for effektivitet av komplisert behandling av septisk sjokk er å forbedre pasientens bevissthet, forsvinning av cyanose, oppvarming og pinkness av huden, reduksjon av dyspné og takykardi, normalisering av sentralt venetrykk og arterielt trykk, noe som øker hastigheten av vannlating, eliminering av trombocytopeni. Avhengig av alvorligheten av septisk sjokk-relaterte karakteristika for mikrofloraen og reaktivitet av mikroorganismen fra starttidspunktet og tilstrekkeligheten av terapi normalisering av de ovennevnte parametere inntreffer i løpet av få timer eller flere dager. Imidlertid må fjerning av pasienten fra en tilstand av sjokk ikke være et signal for slutten av intensivavdelingen purulent-septisk sykdom som var årsak til sjokk. Målrettet antibakteriell, avgiftning og hemostimulating terapi, tilskudd av energiressurser og forbedre sine egne forsvar, bør CBS og elektrolytt homeostase normalisering fortsette inntil fullstendig eliminering av infeksjonen.

Etter utskrivning fra sykehuset pasienten for 5 år krever medisinsk observasjon for snarlig diagnostisering og behandling av eventuelle langtids konsekvensene av lidelse septisk sjokk: kronisk nyresvikt, Sheehan syndrom, diencephalic syndrom av typen av Cushings sykdom, diabetes, syndrom Grøndal-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]