Substantiation av antibiotisk profylakse av smittsomme komplikasjoner ved kirurgi av store ledd

Økning i antall operasjoner på store ledd, mangel på tilstrekkelig materiell støtte klinikker, tilgang til intervensjoner utilstrekkelig opplært personell ikke tillater å date for å eliminere den mest formidable utviklingen av postoperative komplikasjoner - periimplantantnoy infeksjon. En av de viktigste faktorene er narkotikaforebygging.

Mange nyere publikasjoner tyder på at selv systematisk bruk av antimikrobielle midler og upåklagelig kirurgisk teknikk i noen tilfeller ikke hindre utvikling av postoperative infeksjonskomplikasjoner. Dermed oppnådde forekomsten av dype infeksjoner med total hip-artroplasti tidligere 50%, og nå, ifølge utenlandske og innenlandske publikasjoner, var 2,5%. Behandling av pasienter med denne komplikasjonen innebærer gjentatt kirurgiske inngrep, re-oppnevning av antibakteriell, immunterapi, for ikke å nevne en signifikant forlengelse av sykehusinnleggelse og eventuell uførhet av pasienten.

Den klassiske ordningen med perioperativ profylakse, som fremgår av de fleste retningslinjer for antibiotisk kjemoterapi i ortopedi, antar bruk av cefalosporiner av I-II-generasjonen (CA I-II) under rutinemessige operasjoner. Valget av disse legemidlene er forårsaket, som det er kjent, av det faktum at det viktigste årsaksmedlet for postoperativ infeksjon med sunt forurensning av såroverflaten er S. Aureus. Som praksis viser imidlertid bruk av CS I-II ikke alltid en jevn postoperativ periode og hindrer utvikling av postoperative smittsomme komplikasjoner. Årsakene til slike feil er en utilstrekkelig vurdering av risikofaktorer, som i tillegg til viktige bestemmelser som er felles for alle kirurgiske inngrep, i skjelettkirurgi, har en rekke hovedtrekk. Sistnevnte kan formuleres som følger:

• For det første er en spesiell egenskap tilstedeværelsen av et ytterligere substrat for vedheft av potensielle patogene patogener - implantatet. Bruken av de nevnte antibakterielle legemidlene i dette tilfelle sikrer ikke fullstendig eliminering av de vedhengende bakterier. Med denne situasjonen er muligheten for en forsinket manifestasjon av infeksjon etter operativ intervensjon i termer som spenner fra flere dager til to år eller mer, direkte relatert;
• For det andre tar det foreslåtte ordningen ikke hensyn til muligheten for hematogen spredning av patogener fra fjerntliggende infeksjonsfokus. Dette problemet har nylig blitt spesielt oppmerksomt, siden mange bekreftelser av muligheten for utvikling av postoperative komplikasjoner i nærvær av en smittsom prosess i munnhulen, luftveiene eller urinveiene er oppnådd;
• En ytterligere risikofaktor er tilstedeværelsen av en utiagnostisert intraartikulær infeksjon i pasienten;
• En signifikant økning i hyppigheten av overfladiske og dype infeksjonskomplikasjoner i total hofteutskifting er også observert hos pasienter med diabetes mellitus, revmatoid artritt, med terminal nyreinsuffisiens.

Til slutt ignorerer den enhetlige avtalen for perioperativ forebygging av CI I-II helt heterogeniteten hos gruppen av pasienter som går inn i kirurgisk behandling. Selv med en overfladisk analyse er det klart at pasienter som går inn i slike operasjoner, må rangeres i minst i flere grupper. Den første bør inkludere pasienter som opereres for første gang, til andre - pasienter som går inn for gjentatte operasjoner etter fjerning av insolvente strukturer. Den tredje og fjerde, henholdsvis, skal tildeles pasienter med septiske komplikasjoner i historien og pasientene som tidligere fikk antibiotikabehandling. Protokoller av antibiotisk profylakse hos pasienter av forskjellige grupper kan ikke være identiske.

Når du planlegger taktikk av antibiotikaprofylakse lege, i tillegg til å ta hensyn til alle mulige risikofaktorer for infeksjonskomplikasjoner i hans pasient, må ha pålitelig og tidsriktig informasjon om hvor stor andel av patogener i strukturen av postoperative infeksjonskomplikasjoner i avdelingen. I denne forbindelse er uerstattelige undersøkelsesmetoder en korrekt utført mikrobiologisk eller PCR-studie. Materialet, avhengig av den kliniske situasjon, kan det bli oppnådd i løpet av intraoperativt felles punktering, i studiet av protese fragmenter, sement eller utslipp fra såret (fistel).

Det bør også tas i betraktning at forårsaket av postoperative sårkomplikasjoner kan være mikrobielle foreninger, som ifølge våre data utgjør opptil 7% av alle resultatene av den mikrobiologiske studien. Disse resultatene ble oppnådd fra en bakteriologisk studie av materialet hos mer enn tusen pasienter under en 10-årig overvåking. Med en kvalitativ vurdering av den etiologiske betydningen av de forårsakende midlene av sårinfeksjon ble en overveiende sammensetning av "deltakere" av foreninger etablert: Staph. Aureus i kombinasjon med Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus med Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus med Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus med E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus med Str. Hemolytikus og Ps. Aeruginosa med Pr. Vulgaris - nei 5,22%.

Et av problemene med antibakteriell farmakoterapi er den økende motstanden til sykehusstammer. Ved å bestemme sensitiviteten til disse stammene til første generasjon cephalosporiner, oppnådde vi resultater som indikerer høy motstand mot disse antibakterielle legemidlene. Så, Staph. Aureus, betraktet som den viktigste "skyldige" av slike komplikasjoner, var følsom for cephalosporiner av den første generasjonen i bare 29,77% av tilfellene.

Spørsmålet oppstår: finnes det metoder for i dag som i alle tilfeller tillater fravær av postoperative smittsomme komplikasjoner under inngrep på muskel-skjelettsystemet? Selvfølgelig, i tillegg til tilstrekkelig / utilstrekkelig antibiotisk profylakse, bestemmes utfallet av operasjonen ved preoperativ forberedelse, overholdelse av aseptiske regler, særegenheter ved kirurgisk inngrep og til og med driftsstatus. Samtidig kan en tilstrekkelig bruk av antibiotika spille en nøkkelrolle i den postoperative perioden.

Basert på resultatene av ti bakteriologisk overvåking, foreslo vi et skjema perioperativ profylakse for sårinfeksjon i hofteleddsproteser som omfatter parenteral administrering av den andre kefalosporin og cefuroxim forberedelse fra gruppen av fluorerte kinoloner - ciprofloxacin.

Cefuroxim ble gitt i en dose på 1,5 g 30 minutter før kirurgi, deretter 0,75 g tre ganger daglig i 48 timer etter operasjonen. Ciprofloxacin ble administrert i en dose på 0,4 g to ganger daglig i 3-5 dager. I denne kombinasjonen gir cefuroxim tilstrekkelig aktivitet mot stafylokokker og enterobakterier og ciprofloxacin - mot gram-negative mikroorganismer. Bruken av en slik ordning har gjort det mulig å nullifisere antall postoperative komplikasjoner forbundet med utvikling av sårinfeksjon etter montering av hofteleddprotesen. For tiden er forekomsten av slike tilfeller i KKBs ortopediske traumatologiavdeling ikke over 5,6%.

Utviklingen av en protesassosiert stafylokokkinfeksjon kan overvinnes ved administrering av rifampicin.

Imidlertid må det huskes at resistens utvikles raskt ved monoterapi med dette legemidlet. Zimmerii et. Al. (1994), gitt den sistnevnte funksjonen, foreslås det å bruke som forebygging av postoperative komplikasjoner forbundet med implantatet-assosiert stafylokokk-infeksjon, en kombinasjon av to antibakterielle midler: rifampicin kombinert med oral ciprofloksacin.

Vi tror at antibiotikaprofylaxestrategien i hvert enkelt tilfelle kan defineres som følger:

• cefazolin avtale eller for perioperativ profylakse cefuroksim vist pasienter opererer første, fravær av risikofaktorer, ikke har (passert sanitær) fjernt foci av infeksjon, som ikke tidligere er behandlet med antibiotika;
• I alle andre tilfeller er det tilrådelig å vurdere utnevnelsen av to antibakterielle legemidler eller en ultra-brede dose forberedelse som overlapper hele spekteret av potensielle patogener. Hvis det er mistanke om forekomst av meticillinresistente stammer, vil de valgte stoffene være vancomycin i kombinasjon med rifampicin, med anaerob infeksjon - clindamycin. Når du identifiserer Ps. Aeruginosa-preferanse bør gis til ceftazidim eller cefepim, og en blandet flora vil kreve administrasjon av antibakterielle stoffer fra karbapenem-gruppen.

Aktiv bruk av den kombinerte formålet med to typer antibiotika for å forebygge smitte paraproteznoy tillatt i løpet av de siste tre årene for å redusere antallet slike komplikasjoner i ortopedisk avdeling №2 gause RCH RT Helsedepartementet til 0,2%. Den aktive bruk av kvalitetsimplantater, antibiotikaprofylakse, reduksjon av varigheten av operasjonen, tilstrekkelig drenering er grunnlaget for vellykket arbeid.

Tilnærming til perioperativ antibiotisk profylakse bør således ikke være ensartet. Behandlingsregimet bør utvikles individuelt for hver enkelt pasient, tar hensyn til alle funksjonene i den medisinske historie og mulige risikofaktorer, egenskapene til farmakokinetikk og spektrum av antimikrobiell aktivitet av antibakterielle legemidler hos den enkelte pasient. Vi tror at i dette tilfellet, kan de beste resultatene gir et felles arbeid av behandlende lege og klinisk farmakolog, som det er kompetent utvalg av antibiotikabehandling kan spille en nøkkelrolle i det vellykkede resultatet av behandlingen.

Leger i medisinsk vitenskap, professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Substantiation av antibiotisk profylakse av smittsomme komplikasjoner ved kirurgi av store ledd // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / volum 1

[1], [2], [3], [4], [5]