Iskemisk hjertesykdom: behandling

Først av alt er det nødvendig å forklare pasienten essensen av sin sykdom, påvirkning av de viktigste medisinske tiltakene, spesielt viktigheten av å endre livsstilen.

Det er ønskelig å utarbeide en klar aktivitetsplan: slutte å røyke, gå ned i vekt og starte fysisk trening.

Samtidig normalisering livsstil er behandling av samtidige risikofaktorer og å eliminere en sykdom, øker myokardial oksygenbehov: arteriell hypertensjon, anemi, hypertyroidisme, infeksjonssykdommer, etc. Det har vist seg at å senke kolesterol og 4,5 til 5 mmol / l eller 30% av den opprinnelige grad av stenose ledsaget av en reduksjon (ved å redusere størrelsen av aterosklerotisk plakk), redusere hyppigheten av angina og hjerteinfarkt, og pasienter med CHD dødelighet reduksjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Medisinsk behandling av iskemisk hjertesykdom

De viktigste antianginal medisinene inkluderer nitrater, betablokkere og kalsiumantagonister.

Nitrater. Effektiviteten av nitrater er velkjent i håndtering av anginaangrep og forebygging av pre-øvelse. Imidlertid, med et konstant inntak av nitrater, for eksempel daglig 3-4 ganger om dagen, er det toleranse for nitrater med en reduksjon eller forsvunnelse av anti-iskemisk virkning. For å forhindre toleranseutvikling er det tilrådelig å ta en pause ikke mindre enn 10-12 timer i løpet av dagen, dvs. Foreskrive nitrater, enten overveiende på dagtid, eller bare over natten (avhengig av den spesifikke situasjonen), og for regelmessig bruk, bruk legemidler fra andre grupper.

Det skal huskes at bruken av nitrater ikke forbedrer prognosen, men bare eliminerer angina, dvs. Er symptomatisk.

Betablokkere. Betablokkere er et middel til å behandle angina pectoris. I tillegg til den antianginale effekten, er et tegn på tilstrekkelig beta blokkering en reduksjon i hjertefrekvens på mindre enn 60 minutter og ingen signifikant takykardi med mosjon. Når den innledende bradykardi, slik som hjertefrekvensen mindre enn 50 minutter, bruk av betablokkere med sympatomimetisk aktivitet (beta-blokkere med ICA), slik som pindolol (whisky).

Kalsiumantagonister. Kalsiumantagonister er et middel til valg av spontan ("vasospastisk") angina pectoris. Med angina pectoris er kalsiumantagonister som verapamil og diltiazem nesten like effektive som betablokkere. Det skal huskes at bruk av kortvirkende former for nifedipin ikke er anbefalt for øyeblikket. Preferanse bør gis til verapamil, diltiazem og langvarige former for dihydropyridinkalsiumantagonister (amlodipin, felodipin).

Utnevnelsen av andre stoffer er begrunnet med ildfast mot "standard" -behandling, tilstedeværelsen av kontraindikasjoner til utnevnelse av en gruppe antianginale legemidler eller deres intoleranse. For eksempel, hvis det er kontraindikasjoner for beta-blokkere og verapamil, kan du prøve å bruke cordaron.

Det er rapporter om en antianginal effekt av euphyllin: bruken av euphyllin reduserer manifestasjonen av iskemi i en prøve med en belastning. Mekanismen for euphyllins antianginal virkning er forklart av den såkalte. "Robin Hood effekten" - reduksjon vasodilatasjon upåvirket koronararterier (antagonismen av adenosin) og omfordeling av blodstrøm til iskemiske områder av hjertemuskelen (den fenomenet motsatt til å "stjele fenomen"). I de senere år er det bevis for at tilsetningen av medikamenter til antianginal terapi eller cytobeskyttende virkning mildronata trimetazidiia kan forsterke anti-iskemisk effekt antianginale legemidler. Dessuten har disse stoffene egen anti-iskemisk virkning.

For å hindre forekomst av myokardialt infarkt og plutselig død hos alle pasienter som aspirin 75-100 mg / dag, og ved sin intoleranse eller kontraindikasjoner - clopidogrel. Mange eksperter mener at utnevnelsen av statiner også er indikert for alle pasienter med IHD, selv med et normalt nivå av kolesterol.

Antianginale stoffer

Legemidlet	Gjennomsnittlige daglige doser (mg)	Mottakets frekvens
Nitrater
Nitrogliцerin	Etter behov
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salve med niroglycerin	1-4 centimeter	1-2
Isoket (kort-kort) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monokrom, etoks)	20-50	1-2
Nitroderm gips	25-50	1
Molsidomin (drevet, ventilator)	8-16	1-2
Betablokkere
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metokardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oksprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (Viskøs)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (ikke-billett)	5 mg	1
Kalsiumantagonister
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmansk halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
Ekstra stoffer
Kordaron	200 mg	1
Aminophylline	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Egenskaper ved behandling av ulike varianter av angina pectoris

Angina of Stress

Den forholdsvis lav aktivitet i pasienter med moderat alvorlig angina, særlig hos eldre, ofte nok til å anbefale nitroglyserin når angrepet ikke passerer spontant etter avslutning belastning i 2-3 min, og / eller profylaktisk administrering av isosorbiddinitrat til lasten, for eksempel 10 mg nitrosorbid (under tungen eller innsiden) eller isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralt.

Med mer alvorlig anstrengende angina blir beta-blokkere tilsatt til behandlingen. Dosen av beta-blokkere er ikke bare valgt for den antianginale effekten, men også for effekten på hjertefrekvensen. Hjertesatsen bør være ca 50 per minutt.

I nærvær av kontraindikasjoner for beta-blokkere, eller med utilstrekkelig effektiv behandling av beta-blokkere, brukes kalsiumantagonister eller nitrater av langvarig virkning. I tillegg kan amiodaron brukes i stedet for betablokkere. Med stenokardi III-IV FC brukes ofte kombinasjoner av 2-3 medikamenter, for eksempel det konstante inntaket av betablokkere og kalsiumantagonister og profylaktisk mottak av langvarige nitrater før lasten.

En av de vanligste feilene ved å foreskrive antianginale legemidler er deres bruk i utilstrekkelige doser. Før du erstatter eller legger til stoffet, er det nødvendig å evaluere effekten av hvert legemiddel i den maksimale tolererte dosen. En annen feil er utnevnelsen av et permanent inntak av nitrater. Nitrater bør foreskrives bare før den planlagte belastningen, noe som forårsaker angina pectoris. Det konstante inntaket av nitrater er ubrukelig eller skadelig, fordi forårsaker rask utvikling av toleranse - progressiv reduksjon eller fullstendig forsvunnelse av antianginal virkning. Effektiviteten av medisiner overvåkes kontinuerlig for å øke toleransen for fysisk aktivitet.

Pasienter med alvorlig angina bevaring (FKIII-IV), til tross for medisinen, vist som holder koronar angiografi for å klarlegge arten og omfanget av lesjoner i koronararteriene og vurdere muligheten for kirurgisk behandling - ballongen koronar angioplastikk eller koronararterie-bypass-transplantasjon.

Egenskaper ved behandling av pasienter med syndrom X. Syndrom X kalles angina pectoris hos pasienter med normale koronararterier (diagnosen er etablert etter koronar angiografi). Årsaken til syndrom X er en reduksjon i evnen til vasodilatasjon av små koronararterier - "mikrovaskulær angina".

Hos pasienter med X-syndrom er kirurgisk behandling ikke mulig. Farmakoterapi for X-syndrom er også mindre effektiv enn hos pasienter med koronararterie-stenoser. Eldfaste for nitrater er ofte notert. En antianginal effekt er observert hos omtrent halvparten av pasientene. Narkotikabehandling er valgt av forsøk og feil, først og fremst effektiviteten av nitrater og kalsiumantagonister. Hos pasienter med en tendens til takykardi, startes behandlingen med beta-blokkere, og pasienter med bradykardi kan ha en positiv effekt på utnevnelsen av euphyll-na. I tillegg til antianginal medisiner med X-syndrom kan a-1-blokkere, for eksempel doxazosin, være effektive. I tillegg brukes rusmidler som mildronat eller trimetazidin. Gitt at en veldig god prognose hos pasienter med X-syndrom, er begrunnelsen for terapeutiske inngrep rasjonell psykoterapi - en forklaring på sikkerheten til denne sykdommen. Tilsetning av imipramin til antianginal medisiner (50 mg / dag) øker effekten av behandlingen.

Spontan angina

For lindring av angrep av spontan angina brukes sublingual administrasjon av nitroglyserin primært. Hvis det ikke er noen effekt, brukes nifedipin (tabletten tygges).

For å forhindre forekomst av gjentatte angrep av spontan angina, blir valget gjort av kalsiumantagonister. Kalsiumantagonister er effektive hos ca 90% av pasientene. Imidlertid er det ofte nødvendig å bruke maksimale doser kalsiumantagonister eller en kombinasjon av flere legemidler i denne gruppen samtidig, opptil bruk av alle tre undergruppene samtidig: verapamil + diltiazem + nifedipin. Hvis effekten ikke er tilstrekkelig, tilføres langvarige nitrater til behandlingen. Innen få måneder opplever de fleste pasienter markert forbedring eller fullstendig remisjon. Svært ofte hurtig forsvinning av tendensen til spastiske reaksjoner og langvarig remisjon er observert i pasienter med isolert spontan angina, uten samtidig angina (i pasienter med normale kronarterier eller maloizmenennymi).

Betablokkere kan øke tendensen til vasospastiske reaksjoner i koronararteriene. Imidlertid, hvis spontane anginaangrep forekommer hos en pasient med alvorlig angina, brukes kalsiumantagonister i kombinasjon med beta-blokkere. Den mest hensiktsmessige bruken av nibivolol. Det er rapporter om en ganske høy effektivitet av cordaron. Noen pasienter er effektivt foreskrevet doxazosin, klonidin eller nicodendil.

Natt angina

Det er tre alternativer: minimum stresset angina (angina oppstår i liggende stilling - «angina liggesår» og angina under drømmer med en økning i hjertefrekvens og BP), angina pectoris skyldes sirkulasjonssvikt og spontan angina. I de to første tilfellene er angina ekvivalent med paroksysmal nattlig dyspné. Når alle 3-varianter kan være effektiv langtidsvirkende nitrater oppgave over natten (forlenget former av isosorbiddinitrat og mononitrat, lapp nitroderma, nitroglyserin salve). Ved presumptiv diagnose av stenokardi av små stammer - er det tilrådelig å evaluere effekten av beta-blokkere. Med spontan angina er kalsiumantagonister mest effektive. Med sirkulasjonsfeil, er nitrater og ACE-hemmere foreskrevet. Gjennomgående evaluering av effektiviteten av utnevnelsen av ulike stoffer og deres kombinasjoner, velg det mest hensiktsmessige behandlingsalternativet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kirurgiske metoder for IHD-behandling

Hovedindikasjonen for kirurgisk behandling av IHD er bevaring av alvorlig angina pectoris (FC III-IV), til tross for intensiv medisinering (ildfast angina). Meget nærvær av angina III-IV FC betyr at farmakoterapi ikke er effektiv nok. Indikasjonene og arten av kirurgisk behandling blir raffinert basert på resultatene av koronarangiografi, avhengig av graden, utbredelsen og egenskapene til lesjonen av koronararteriene.

Det er 2 hovedveier for kirurgisk behandling av IHD: ballong coronaroangioplasty (CAP) og koronararterie bypass graft (CABG).

Absolutte indikasjoner for CABG er stenose i venstre kranskärlstamme eller trekaroslesjon, spesielt hvis ejektjonsfraksjonen reduseres. I tillegg til disse to indikasjonene, er CABG nyttig hos pasienter med to-karleslesjon, hvis det er en proksimal stenose av venstre anterior nedadgående gren. CABG-pasienter med stenose av den venstre hovedkransarterien sykdom øker levetiden for pasienter, sammenlignet med behandlingsapparatet (overlevelse ved 5 år etter CABG - 90%, med behandlings - 60%). Det er noe mindre effektivt å utføre CABG i tre-kar-lesjoner i kombinasjon med venstre ventrikulær dysfunksjon.

Coronaroangioplasty er en metode for såkalt. Invasiv (eller intervensjonell) kardiologi. Ved utføring av coronarangioplasti blir stenter vanligvis sett inn i kranspulsårene - metall eller plast endovaskulære proteser. På bakgrunn av bruken av stenter, var det en reduksjon i forekomsten av reoclusions og restenoser av kranspulsårene med 20-30%. Hvis det ikke foreligger restenos etter CAP i 1 år - en prognose for de neste 3-4 årene er veldig bra.

De langsiktige resultatene av KAP er ikke tilstrekkelig studert. Under alle omstendigheter er den symptomatiske effekten - bortfall av angina pectoris - observert hos de fleste pasienter.