Hvordan behandles akutt myeloblastisk leukemi?

Generell strategi for behandling av akutt myelogen leukemi

I moderne hematologi behandling av leukemi, inkludert akutt myelogen, bør utføres i spesialiserte klinikker under streng program. Programmet (protokollen) inneholder en liste som er nødvendig for diagnostiske studier og en stiv tidsplan for deres oppførsel. Etter gjennomføring av den diagnostiske fase av pasienten som mottar behandlingen gitt av denne protokoll, med en stiv overholdelse av betingelsene og fremgangsmåten i terapielementer. For tiden i verden er det flere ledende forskningsmiljøer analysere diagnostisering og behandling av akutt myelogen leukemi hos barn i multisenterstudier. Denne amerikanske forskningsmiljøer CCG (Barnas Cancer Group) og POG (Pediatric Oncology Group), en engelsk bandet MRC (Medical Research Council), den tyske gruppen BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), japansk CCLG (Barnas kreft og leukemi Study Group), Fransk Lame (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), italiensk AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric), etc. Resultatene av sin forskning -. Hovedkildene til dagens kunnskap om diagnose, prognose og behandling av akutt myeloid leukemi hos barn.

Hovedmålet med behandlingen er utryddelsen av leukemisk klon med den etterfølgende restaurering av normal hematopoiesis.

Det første stadiet er induksjon av remisjon. For prediksjon er en vurdering av følsomheten for terapi etter et induksjonskurs viktig. Den endelige evalueringen, i henhold til de fleste protokoller, utføres etter to behandlingsforløp.

Postremisjonsterapi bør bestå av minst tre blokker. Det kan bare være kjemoterapi eller kjemoterapi etterfulgt av autolog eller allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller. Noen terapeutiske behandlinger inkluderer vedlikeholdsterapi. Et viktig element er forebygging og behandling av CNS-lesjoner ved intratekal administrasjon av cytotoksiske legemidler, systemisk høydosebehandling og noen ganger kranial bestråling. Det viktigste stoffet for intratekal terapi med akutt myeloblastisk leukemi er cytosin arabinosid, i noen protokoller brukes prednisolon og metotreksat i tillegg.

Modern terapi med akutt myelogen leukemi bør differensieres, dvs. Forskjellig i intensitet (og dermed også i toksisitet), avhengig av risikogruppen. I tillegg bør behandlingen være så spesifikk som mulig.

Induksjonsterapi

Cytotoksisk behandling av akutt myeloblastisk leukemi forårsaker forbigående, men alvorlig myelosuppresjon med høy risiko for infeksjoner og hemorragiske komplikasjoner. Spekteret av cytotoksiske stoffer som er effektive mot akutt myeloblastisk leukemi er ganske liten. De grunnleggende legemidlene er cytosin-arabinosid, antracykliner (daunorubicin, mitoxantron, idarubicin), etoposid, tioguanin.

Klassisk er indusering av remisjon av akutt myeloblastisk leukemi administrert ved en syv-dagers kurs. I alt 7 dager, mottar pasienten cytosinarabinosid i en dose på 100-200 mg / (m ² hsut), som i tre dager kombinert med daunorubicin ved en dose på 45-60 mg / (m ² hsut). De fleste protokoller er basert på denne klassiske "7 + 3" -ordningen, som kan bli tilsatt tioguanin, etoposid eller andre legemidler. Ved anvendelse av slike terapeutiske regime oppnås remisjon hos 90% av pasientene.

I 1989-1993 gjennomførte CCG-gruppen en studie av 589 barn med akutt myeloblastisk leukemi. Studien viste fordelene med induksjon i intensiv timing-modus. Essensen av dette regimet er at pasientene får induksjonsterapi bestående av to identiske 4-dagers kurs med et intervall på 6 dager. Hvert behandlingsforløp inkluderer cytosin-arabinosid, daunorubicin, etoposid og tioguanin. Behovet for strenge gjentagelse av behandlingen med et fast intervall, uavhengig av hemopoiese parametere, på grunn av det faktum at leikemicheskie celler som var i det første skift er den mitotiske fase, vil gå inn i den i tid for den andre kurs og gjennomgår cytotoksiske virkninger av kjemoterapeutiske midler. Fordelen med intens timing EFSc i en betydelig økning på 27% i pasienter som mottok den samme behandlingen i standard modus, opp til 42%. Foreløpig har CCG Gruppe publisert data om pilotstudie av intensiv induksjons timing med idarubicin viser fordelene med dette stoffet i induksjonsterapi hos barn.

Gruppe MRC AML-9 studie (1986) viste fordelene med forlenget induksjonsbehandling (5-dagers induksjon med daunorubicin og cytarabin tioguanin sammenlignet med 10-dagers). Til tross for det høyere nivå av toksisitet dødelighet (21 versus 16%), nivået av remisjon var høyere i langvarig behandling. Den neste studien av denne gruppen - AML-10 - inkluderte 341 barn. Induksjonsbehandlingen i AML-10 var basert på en standarddose cytosinarabinosid og daunorubicin formulering med tillegg av treg - etoposid eller tioguanin, avhengig av randomisering gruppe. Induksjon i AML-12 (i studien inkluderte 529 barn) besto av ADE krets (cytosin-arabinosid, daunorubicin + + etoposid) i en annen gruppe randomisering - ordning av AME (+ cytosinarabinosid, mitoksantron, etoposid +). Remisjon i begge forsøk var 92%, og induksjon av død i motstandsdyktig akutt myelogen leukemi - 4%. Remisjonshastigheten i begge grener AML-12 protokollen (ADE og AME) var praktisk talt identisk - 90 og 92%. I begynnelsen av 1990-tallet da DFS akutt myelogen leukemi økt fra 30 til 50%; Siden 1995 (AML-12-protokollen) er verdien av denne indikatoren 66%.

Induksjon i henhold til protokollen fra LAME-forskergruppen består av standarddoser av cytosin arabinosid og mitoksantron (total dose på 60 mg / m ² ), remisjon oppnås hos 90% av pasientene.

I Russland er de mest kjente protokollene BFM-gruppen. Frem til 1993 besto induksjonsterapi av ADE-kurset (cytosin-arabinosid + daunorubicin + etoposid). I henhold til protokollen AML-BFM-93 (studie 471 omfatter barn), induksjonsbehandling i en gruppe har det samme randomisering - ADE, i en annen gruppe - bestående av cytosin arabinosid, idarubicin og etoposid. Graden av oppnåelse av remisjon blant alle pasienter var 82,2%. Det er blitt vist at administrering av idarubicin betydelig økt reduksjon av blastceller fra pasienter til den 15. Dag fra starten av induksjonsbehandlingen, men den påvirker ikke frekvensen av remisjon dosgizheniya og DFS, som i disse gruppene var lik.

Post-induksjonsbehandling

De fleste protokoller i kvaliteten på etterbehandlingsterapi involverer to eller flere kurser av cytostatika. Som regel er minst ett studie av polykemoterapi basert på høye doser cytosin-arabinosid (1-3 g / m ² per enkelt administrering). Andre legemidler er etoposid og / eller antracykliner (idarubicin eller mitoxantron).

De mest vellykkede Protokoller som innbefatter tre etter remisjon kjemoterapi, hvorav en del er utført i en intensiv-modus, tidspunktet for og / eller ved anvendelse av høye doser av cytosin arabinosid.

Hematopoietisk stamcelletransplantasjon

Moderne terapi for akutt myeloblastisk leukemi sørger for transplantasjon av hematopoietiske stamceller (TSCC) for visse pasientkategorier. Det er to fundamentalt forskjellige typer transplantasjoner - allogene og autologe.

Allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller er en effektiv, men svært giftig metode for antileukemisk terapi. Antileikemichesky effekt av allo-conditioning TTSK forsynt med ablativ kjemoterapi og immunologisk effekt av "graft-versus-leukemi" - baksiden av "graft-versus-host-disease" -syndromet. Siden 1990 er det bemerket at resultatene av behandlingen i barn gitt standard induksjons av remisjon, basert på bruk av cytosin arabinosid og antracykliner, og konsolidere behandling, i nærvær av en beslektet HLA-identisk donor allogene HSCT. Allogen transplantasjon av hematopoietiske stamceller - den mest effektive metoden for å forhindre tilbakefall, men i første remisjon akutt myeloid leukemi, er det vist bare i pasienter med høy risiko.

I sammenligning med allogen er rollen som autolog transplantasjon i forebygging av tilbakefall ikke så åpenbar.

Behandling av akutt promyelocytisk leukemi

Alternativ M, ifølge EAB - en spesiell type akutt myelogen leukemi. Det er registrert i alle regioner i verden, men i noen er det betydelig rådende. Blant alle tilfeller av akutt myelogen leukemi i USA og Europa for akutte promyelocyttleukemi står for 10-15%, mens i Kina - omtrent en tredjedel, og blant Latino befolkning - opp til 46%. Hovedleddet patogenese og diagnosefunksjon av akutt promyelocyttisk leukemi - translokasjon t (15; 17) (q22; ql2) for å danne et chimerisk gen PML-RARa. Det kliniske bildet fører koagulopati (like sannsynlige og hyperfibrinolysis ICE), som kan forverres under kjemoterapi, noe som skaper en høy grad av dødelighet fra hemoragisk syndrom ved begynnelsen av behandlingen (20%). Uønskede prognostiske faktorer i forbindelse - en første leukocytose (leukocytt-tall større enn 10x10 ⁹ / l) og CD56-ekspresjon på leukemi promyelocytter.

I løpet av de siste 20 årene har prognosen for pasienter med akutt promyelocytisk leukemi endret seg fra "fatal i høy sannsynlighet" til "gjenoppretting i høy sannsynlighet." Det største bidraget til disse endringene ble gjort ved introduksjonen til terran av alltrans-retinsyre (ATRA). ATRA - pathognomonic differensieringsmiddel som hemmer transkripsjon av PML-RARa, sti-terminatoren leikemogeneza og initiering av modnings unormale promyelocytter til granulocytter in vivo og in vitro. Bruk av ATRA-induksjon gjør det mulig å få remisjon hos 80-90% av pasientene med de novo akutt akutt promyelocytisk leukemi. ATRA eliminerer symptomene og årsakene til koagulopati aplasi av hematopoese som reduserer sjansen for blødning og sepsis i den første perioden av behandlingen. Standarddosen av ATRA er 45 mg / (m ² xut). Muligheten for å redusere dosen av legemidlet uten å endre effekten er vist.

For de fleste pasienter å oppnå remisjon, er det tilstrekkelig å bruke ATRA som en monoterapi, men uten ytterligere behandling oppstår sykdommen nesten alltid i løpet av første halvår. Den beste strategien er å kombinere ATRA med induksjonskreoterapi. Det er vist at induksjon av anvendelse av all-trans-retinsyre i kombinasjon med antracykliner flere kurs basert på konsolidering av et antracyklin og en lav dose vedlikeholdsterapi med eller uten ATRA gir 75-85% EFS på 5 år hos voksne. Bruken av ATRA-induksjon sammen med kjemoterapi gir en høyere sykdomsfri overlevelsesrate enn konsistent bruk av rusmidler. Bruken av vedlikeholdsbehandling reduserer også faren for tilbakefall og øke dosen antracykliner i induksjon og konsolidering til ATRA kan bedre resultater i pasienter med risiko.

Resultater av studier om effekten av behandling av akutt promyelocytisk leukemi hos barn er ikke publisert hittil, men sykdommens art og behandlingsprinsippene er de samme i alle aldersgrupper.

Hvilken prognose har akutt myeloblastisk leukemi?

Nåværende ideer om prognosen for akutt myeloblastisk leukemi ser slik ut: i gruppen "god prognose" er sannsynligheten for en 5-års overlevelse på 70% eller mer, sannsynligheten for tilbakefall er mindre enn 25%; i gruppen "mellomprognose" er overlevelsesraten 40-50%, tilbakefall forekommer hos 50% av pasientene; kategorien "dårlig prognose" kjennetegnes av en høy sannsynlighet for tilbakefall (mer enn 70%) og lav sannsynlighet for 5 års overlevelsesrate - mindre enn 25%.