Behandling av myokarditt hos barn

Indikasjoner for sykehusinnleggelse med myokarditt

Behandlingen av pasienter med myokarditt avhenger av arten av sykdomsforløpet. Akutt viral myokarditt går ofte gunstig og slutter med utvinning uten behandling. Pasienter med akutt klinisk uttrykt myokarditt er innlagt på sykehus.

Kronisk myokarditt hos 30-50% av barna oppnår tilbakevendende forlengelse, noe som fører til kronisk hjertesvikt. I dette tilfellet er det nødvendig å gjennomføre et konsekvent flerstadig kompleks av behandlings- og gjenopprettingstiltak først på sykehuset, og deretter i et sanatorium eller polyklinisk. Stasjonær fase behandling av kronisk myokarditt er fra 6 til 8 uker, og inkluderer ikke-medikament (generisk hendelse), og medisinsk behandling, sanitær foci av kroniske infeksjoner, så vel som den initielle fysiske rehabilitering.

Ikke-medisinsk behandling av myokarditt hos barn

Ikke-medisinsk behandling inkluderer fjerning av faktorer som kan hemme hjerteinfarkt:

• Begrensning av fysisk aktivitet (i den akutte fasen anbefales det å begrense barnets motoraktivitet innen 2-4 uker, med tanke på alvorlighetsgraden av sykdommen);
• et fullverdig rasjonelt diett med nok vitaminer, proteiner, begrensning av bordsalt;
• drikking modusen er avhengig av mengden av urin (200-300 ml mindre), er den gjennomsnittlige mengden av væske som forbrukes per dag hos barn første årene av akutt myokarditt fra 400 til 600 ml (under kontroll av diurese).

Medisinsk behandling av myokarditt hos barn

Hovedretninger for medisinsk behandling av myokarditt bestemmes hoved funksjon patogenesen av myokarditt: infeksjon styrt inflammasjon, uriktige immunresponser, cardiomyocyte død (på grunn av progressiv degenerering og nekrose, myocarditic Cardiosclerosis), svekket metabolisme av kardiomyocytter. Husk at barn myokarditt forekommer ofte med kronisk fokal infeksjon som er ugunstig bakgrunn (rus og sensibilisering av organismen), som bidrar til utvikling og progresjon av myokarditt.

Medisinsk behandling av myokarditt involverer flere områder:

• påvirkning av inflammatoriske, autoimmune og allergiske prosesser;
• reduksjon av syntese av biologisk aktive stoffer;
• restaurering og vedlikehold av hemodynamikk;
• effekter på myokard metabolisme;
• aktiv sanering av infeksjonsfokus.

Avhengig av etiologien har behandling av myokarditt sine egne særegenheter.

Når myokarditt forårsaket av smittestoffer, alle pasienter trenger til å utføre ikke-spesifikk støttende og symptomatisk behandling (sengeleie med den gradvise aktivering, avgiftning og styrkende terapi, vitaminer, antihistaminer), og tilsetting, hvis mulig, av spesifikke medikamenter.

Når myokarditt inntreffe på en bakgrunn av systemiske bindevevssykdommer (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritt) eller endokrine sykdommer (tyrotoksikose, feokromocytoma) først og fremst viser behandling av den underliggende sykdommen.

Når myokarditt på grunn av allergiske reaksjoner (ofte på sulfonamider, metyldopa, antibiotika, insektbitt) vist allergen fjerning handling og, om nødvendig, antihistaminer lekarstennyh midler.

Når toksisk myokarditt (alkohol, kokain, fluoruracil, cyklofosfamid, doxorubicin, streptomycin, acetylsalicylsyre) viser fjerningen utløsende faktor.

Etiotrop behandling av myokarditt hos barn

Alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen i myokardiet skyldes patogenens virulens og tilstrekkigheten til immunresponsen til organismen. Den mest utprøvde inflammatoriske reaksjonen er forårsaket av ekstracellulære patogener (streptokokker, stafylokokker, pneumokokker). Forårsakende behandling av myokarditt (vanligvis akutt) forårsaket av ekstracellulære bakterier vært ganske vellykket tildelings antibiotika (cefalosporiner, makrolider). Deltakelse intracellulære patogener (i de fleste tilfeller som er representert ved en forening av mikroorganismer) i den patologiske prosess i myokarditt hindrer en fullstendig omstilling av legemet og bestemmer en annen tilnærming for å etiotropic terapi. Det er behov for å ty til gjentatte studier av antibiotika som har evne til å påvirke de vanligste intracellulære ikke-virale patogener, for hvilke makrolider, fluorokinoloner brukes. Samtidig er det nødvendig å påvirke virusinfeksjonen, inkludert ved utnevnelse av immunmodulerende midler.

Behandling av myokarditt avhengig av patogenet

Patogen av myokarditt	Etiotropisk terapi
Influensa A og B virus	Rimantadin inne 1,5 mg / kg / dag (barn 3-7 år), 100 mg / dag (barn 7-10 år). 150 mg / dag (barn over 10 år), i 3 doser i 7 dager. Legemidlet er foreskrevet senest 48 timer etter symptomstart
Virus Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr	Acyklovir inne i 15-80 mg / kg / dag eller iv i 25-60 mg / kg / dag i 3 injeksjoner i 7-10 dager
Cytomegalovirus	Ganciclovir i / 5 mg / kg / dag i 2 administrering i 14-21 dager + humant immunglobulin antitsitomegalovirusny (tsitotekt) 2 ml / kg en gang om dagen. I sakte (5-7 ml / t) annenhver dag 5 5 infusjoner
Klamydia og mykoplasma	Azithromycin inne 10 mg / kg / dag i 2 timer den første dag, etterfulgt av 5 mg / kg / dag en gang per dag fra 2. Til 5. Dag eller erytromycin / drypp 20-50 mg / kg / dag infusjon hver 6. Time
Borrelia burgdorferi (Lyme sykdom)	Azithromycin inne 10 mg / kg / dag i 2 time til 1 dag, og deretter 5 mg / kg en gang om dagen i 4 dager eller benzylpenicillin / dryppe 000-100 50 000 IU / kg / dag i 6 mottagelser 2-3 uker eller ceftriaxon IV drypper 50-100 mg / dag en gang daglig i 2-3 uker. På grunn av hyppige ledningsforstyrrelser trenger pasienter konstant overvåking av EKG-data. Hvis høy grad av AV-blokkeringer oppstår, kan det være nødvendig med midlertidig pacing
Staphylococcus aureus	Før man bestemmer sensitiviteten for antibiotika, administreres vankomycinbehandling: intravenøs drypp 40 mg / kg / dag i 2 injeksjoner i 7-10 dager. Basert på resultatene av å bestemme følsomheten for antibiotika, om nødvendig, justeres antimikrobiell terapi
Corynebacterium diphtheriae	En akutt antidifteri antitoksin administreres. Dosen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Antidiphtheritic humant immunoglobulin (hesteserum difteri renset, konsentrert, flytende) / drypp i 1 time og 20 000-150 + 000 ME når erytromycin / dryppe 20-50 mg / kg / dag i 2-3 administrering i 14 dager. På grunn av den hyppige utviklingen av arytmier og ledningsforstyrrelser hos pasienter som krever konstant overvåking av EKG-data, og om nødvendig, utnevne antiarytmika. Hvis høy grad av AV-blokkeringer oppstår, kan det være nødvendig med midlertidig pacing
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B i / sakte sakte 0,1-0,3 mg / kg en gang daglig, og øk deretter dosen gradvis til 1,0 mg / kg / dag. Den nøyaktige behandlingsvarigheten er ikke etablert
Toxoplasma gondii (, toksoplasmose)	Pyrimetamin oralt 2 mg / kg / dag i 2 timer i 3 dager, hvoretter 1 mg / kg / dag i 2 timer 1 hver 2. Dag i 4-6 uker + sulfadiazin innsiden 120 mg / kg / dag i 3 timers i 4-6 uker + folsyre inne i 5-10 mg en gang daglig til slutten av behandlingen med pyrimethamin. Folsyre administreres for å forhindre undertrykkelse av hemopoiesis
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / dag i 3 doser i 10 dager
Med reumatisk myokarditt, uavhengig av sådd av beta-hemolytisk streptokokker A	Penicillin / m 000-100 50 000 IU / kg / dag, 3 ganger daglig i 10 dager eller amoxicillin seg innover 45 til 90 mg / kg / dag 3 Razz daglig i 10 dager eller benzatin benzylpenicillin / m 600 000 IE barn opptil 25 kg og 1 200 000 enheter for barn med en kroppsvekt på mer enn 25 kg en gang

Spesifikk behandling av myokarditt forårsaket av Coxsackie virus A og B, echo, poliovirus, enterovirus og kusma virus, meslinger, røde hunder, ikke har blitt utviklet.

Ikke-spesifikk anti-inflammatorisk terapi

Direkte negativ påvirkning på myokardiet, i tillegg til smittefarlige midler, har inflammatoriske og autoimmune prosesser, noe som forklarer behovet for antiinflammatorisk og immunmodulerende terapi.

Tradisjonelle NSAIDs er mye brukt i kompleks behandling av myokarditt. NSAID har anti-inflammatorisk aktive, redusere oksidativ fosforylering, noe som fører til reduksjon av dannelsen av adenosin trifosfat (ATP), redusert økt kapillær permeabilitet, har en stabiliserende virkning på membranen til lysosomer.

Det vil forstås at når viral myokarditt i akutte fase av sykdommen (første 2-3 uker) oppdrags NSAID er kontraindisert, fordi de kan forbedre cardiomyocyte skade, men deres anvendelse er begrunnet i en senere periode.

Innvendig NSAID bør tas etter måltider, vaskes ned med syre, melk:

• acetylsalisylsyre inne etter å ha spist 0,05 mg / kg / dag i 4 doser i 1 måned, deretter 0,2-0,25 mg / kg / dag for 4 doser, i 1,5-2 måneder, eller
• diclofenak oralt etter måltid eller rektalt 3 mg / kg / dag i 3 doser i 2-3 måneder, eller
• indometacin inne etter måltider eller rektalt 3 mg / kg / dag i 3 delte doser i 2-3 måneder.

Acetylsalisylsyre er det valgte stoffet for behandling av revmatisk feber og Kawasaki sykdom. I Kawasakis sykdom betegne acetylsalicylsyre det indre av 30-40 mg / kg / dag i 4 timer i 14 dager, etterfulgt av 3-5 mg / kg / dag i 4 timer 1,5-2 måneder.

Behandling av myokarditt hos barn med glukokortikoider

Glukokortikoid anordning er foreskrevet bare i meget tung under myokarditt (uttrykt progressiv hjertesvikt eller alvorlige forstyrrelser i rytme, upåvirkelig for antiarytmisk terapi) og i de tilfeller hvor den autoimmune viste en markert betennelse komponent (antistoffer mot myokardium i høye titere).

Den rettferdige avtalen med glukokortikosteroider letter rask reduksjon av inflammatoriske og autoimmune reaksjoner. Prednisolon er tilrådelig å utpeke et kort kurs. Positive kliniske effekter etter forskrivning av prednisolon er notert ganske raskt (ødem, dyspnøutgang, økningsfraksjon øker). Gitt at en langvarig og kronisk forløp av myokarditt i kroppen vedvarer kroniske intracellulære patogener, er det nødvendig å gjennomføre en kurs av antiviral behandling før foreskrive steroider.

• Prednisolon inne i 1 mg / kg per dag i 3 doser i 1 måned med en etterfølgende gradvis reduksjon med 1,25 mg i 3 dager i 1,0-1,5 måneder.

Hvis effekten ikke er tilstrekkelig, fortsetter vedlikeholdsdosen av prednisolon (0,5 mg / kg / dag) indikasjonene i flere måneder (6 måneder eller mer).

Ved akutt reumatisk myokarditt anbefales følgende avtaler:

• prednisolon inne i 0,7-1,0 mg / kg pr. Dag i 3 doser, tatt i betraktning den biologiske biorytmen i binyrene i 2-3 uker, deretter
• diclofenak 2-3 mg / kg i 3 doser i 1-1,5 måneder.

Narkotika som påvirker den autoimmune prosessen

Som immunmodulerende midler som utviser antiviral aktivitet i den akutte fase av sykdommen bør brukes eksogeniske interferoner, induktorer av endogent interferon antivirale og immunoglobuliner. For øyeblikket er disse de eneste effektive legemidlene ved viral myokardskader. Deres bruk er også nyttig ved gjentakelse av kronisk myokarditt.

• Immunoglobulin av et menneske er normalt | IgG + IgA + IgM] i / i 2 g / kg en gang daglig, 3-5 dager.
• Interferon alfa-2 (suppositorier) for 150 000 ME (barn under 7 år); 500 tusen ME (barn over 7 år) 2 ganger daglig i 14 dager, 2 kurs med 5-dagers intervall.

I rekonvalesensperiode og remisjon barn viser en kurs av profylaktisk vaksine terapi medikamenter, redusere fagocytose system, å aktivere den funksjonelle aktiviteten til neutrofiler og monocytt-makrofager. Vi bruker en terapeutisk ribosomal ribosomal vaksine med lav molekylvekt i vår praksis.

Ribomunil (uansett alder) er foreskrevet inne i morgenen på tom mage, 3 tabletter med en enkelt dose av en tablett med en trippel dose eller en pose (etter fortynning i et glass vann), 4 dager i uken over 3 uker i den første behandlingsmåneden, så de første 4 dagene i hver måned for de neste 5 månedene. Unge barn anbefales å foreskrive stoffet i granulær form

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Behandling av myokarditt hos barn med cytostatika

Ved subakut og kronisk myokarditt kan glukokortikosteroider brukes i kombinasjon med immunsuppressive midler (cyklosporin). Overbevisende bevis på effekten av immunosuppressiv terapi har ikke blitt oppnådd, men ifølge noen data viste 60% av pasientene forbedring. Syklosporin administreres oralt 3-5 mg / kg / dag i 2 delte doser i 3-4 uker.

Kardiotrofisk og metabolsk terapi

For å forbedre energiomsetningen i myokardiet inkluderer kompleks terapi av myokardieinsuffisiens metabolske legemidler.

Med en reduksjon i den venstre ventrikulære utkastningsfraksjonen, brukes syndromet "liten utstøtning", tegn på myokard remodeling, neoton. Etter intravenøs injeksjon av neoton blir manifestasjoner av energi mangel kuttet av, siden det penetrerer direkte inn i cellen, bidrar det til fullstendig reduksjon av myofibriller.

Neoton administreres intravenøst i 1-2 g i 50-100 ml 5% glukoseoppløsning 1-2 ganger daglig, varigheten på kurset er 7-10 dager.

Under kronisk myokarditt, kan myokardialt energi optimalisering oppnås ved å redusere forbruket av myokardial fri fettsyre oksidasjon redusere intensiteten av deres syntese stimulering (glukose-insulin-blanding) og substitusjons macroergs (Neoton). For dette formål direkte inhibitorer av p-oksydasjon av frie fettsyrer (trimetazidine) og fungerende inhibitorer karnitin palmitinsyre kompleks og gir fettsyre inntreden i mitokondriene (meldonium, levokar):

• trimetazidin inne i 35 mg to ganger daglig i 1 måned, eller
• Levokarnitin IV dråper 5-10 ml 10% løsning en gang daglig i 5 dager eller i 50-200 mg / kg daglig i 1-2 doser i 1-2 måneder, eller
• Mledonium oralt 100 mg 2 ganger daglig 1 måned.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomatisk behandling av myokarditt

Behandling av akutt hjertesvikt

Ved behandling av akutt hjertesvikt kan to faser skille seg ut: akutt pleie og vedlikeholdsbehandling, samtidig som det gir både effekt på den underliggende sykdommen. Og utfører hjerteterapi.

Først av alt må pasienten bli gitt en opphøyet stilling (som vil gi en reduksjon av den venøse blodstrømmen til hjertet - reduksjon prednagruz-ki), for å justere oksygen inhalasjon (ved hjelp av 30% etylalkohol) eller med 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) for de nedre lemmer pålegge venøse tourniquets.

For å redusere volumet av sirkulasjonsvæske i / i et hurtigvirkende vanndrivende middel, administreres:

• furosemid iv i 2-5 mg / kg pr. Dag i 1-2 administrasjoner før klinisk forbedring.

Den første dosen av furosemid er halv eller en tredjedel av den daglige dosen. Videre, avhengig av alvorlighetsgraden av hjertesvikt, bytter de seg til intramuskulær eller oral administrasjon av furosemid, dosen titreres og reduseres til 0,5-1,0 mg / kg per dag.

For å fjerne den sekundære reduksjons bronkokonstriksjon og pulmonal hypertensjon / i også administrert 2,4% aminofyllin oppløsning: 2,4% oppløsning 1 ml / leveår (mindre enn 5 ml) før klinisk forbedring. Med introduksjonen av mer enn 5 ml aminofyllin, kan takykardi og arteriell hypotensjon øke.

Når ødem i lungene er trimereperin av stor betydning, administreres det intravenøst eller intravenøst. Stoffet har en beroligende effekt, det bidrar til å redusere følsomheten av pustesenteret til hypoksi, og også fører til en omfordeling av blod på grunn av virkninger på perifere kar med en reduksjon i venestrømmen til høyre hjerte:

• trimeperidin 2% løsning, enkeltdose inn / i 0,1 ml / år, til klinisk forbedring i status.

I en kritisk situasjon brukes glukokortikosteroider, deres gunstige hemodynamiske effekt er assosiert med positive inotrope, vasodilaterende, bronkospasmytiske, antiallergiske og antishockeffekter:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg per dag, anbefales det at du umiddelbart inntar halvparten av daglig dose, da - i henhold til staten.

Når hypokinetisk type sirkulasjonsforstyrrelser bruker hjerteglykosider. Prefekt er gitt til rusmidler med hurtig virkning - strophanthin-K og lily av gressglykosidet:

• Lily of the Valley Herb glycoside 0,06% løsning inn / i struino sakte 0,1 ml (barn 1-6 måneder). 0,2-0,3 ml (barn 1-3 år), 0,3-0,4 ml (barn 4-7 år), 0,5-0,8 ml (barn over 7 år) 3-4 ganger per dag før klinisk forbedring, eller
• strabanthin-K 0,05% oppløsning i / sakte jetly ved 0,05-0,1 ml (barn 1-6 måneder), 0,1-0,2 ml (barn 1-3 år), 0,2- 0,3 ml (barn 4-7 år), 0,3-0,4 ml (barn eldre enn 7 år) 3-4 ganger daglig før klinisk forbedring.

Forbedring av mykardets kontraktile evne blir også fremmet av sympatomimetiske aminer. Disse stoffene kan betraktes som et middel til valg for kortvarig behandling i alvorlige tilfeller. Behandling med disse legemidlene bør utføres i en intensivavdeling under nøye overvåking av EKG-data, da de administreres ved kontinuerlig intravenøs infusjon for å stabilisere tilstanden:

• dobutamin intravenøst ved 2-10 μg / kg per minutt, eller
• dopamin intravenøst ved 2-20 μg / kg per minutt i 4-48 timer.

I hyperkinetisk type sirkulasjonsforstyrrelser er ganglionblokkere eller nevrologika foreskrevet:

• azamethoniumbromid 5% løsning iv langsomt i 6-8 minutter 0,16-0,36 ml / kg (barn under 2 år), 0,12-0,16 ml / kg (barn 2-4 år), 0,8-0,12 ml / kg (5-7 år gamle barn) 0,04-0,08 ml / kg (barn over 8 år) i 20 ml 20% dekstrose (glukose), fra, eller
• droperidol 0,25% løsning 0,1 ml / kg (i henhold til staten).

Behandling av rytme og ledningsforstyrrelser

Behandling av takyarytmier utføres med antiarytmiske stoffer sammen med midlene som brukes til å korrigere kronisk hjertesvikt. Dersom brudd på systolisk myokardfunksjon ekspresjon foretrekkes amiodaron på grunn av dens minst innvirkning på pumpefunksjonen av hjertet, kan brukes sotalol (i henhold til sin stilling som titrering). Bruk av narkotika fra andre grupper kan være ledsaget av en reduksjon av myokardens systoliske funksjon.

Behandling av kronisk hjertesvikt

De medisinske stoffene som for tiden brukes til behandling av pasienter med kronisk hjertesvikt, er delt inn i tre hovedkategorier i henhold til graden av bevis: grunnleggende, tilleggs- og hjelpemidler.

• De grunnleggende midler - preparater, hvis effekt er bevist, gir ingen tvil, de anbefales nettopp for behandling av kronisk hjertesvikt (graden av bevis på A). Til denne gruppen er seks klasser av stoffer:
  • Angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hemmere er vist for alle pasienter med kronisk hjertesvikt, uavhengig av etiologi, prosessstadium og type dekompensering;
  • beta-blokkere - neurohormonale modulatorer, brukt i tillegg til en ACE-hemmer;
  • antagonister av aldosteronreseptorer brukt sammen med ACE-hemmer og beta-adrenoblokker hos pasienter med alvorlig kronisk hjertesvikt;
  • diuretika - vises til alle pasienter med kliniske symptomer forbundet med overflødig natrium- og vannretensjon i kroppen;
  • hjerte glykosider - i små doser;
  • reseptorantagonister AH kan anvendes ikke bare i tilfelle av intoleranse for ACE-hemmere, men også sammen med en ACE-inhibitor som en første linje for renin-angiotensin-aldosteron-systemet hos pasienter med symptomatisk dekompensasjon.
• Ytterligere verktøy, hvor effektiviteten og sikkerheten er vist i noen store studier, men det er behov for klargjøringer (graden av bevis er B):
  • statiner anbefales til bruk hos pasienter med kronisk hjertesvikt hos pasienter med hjerte-og karsykdommer;
  • indirekte antikoagulantia, vist for bruk hos de fleste pasienter med kronisk hjertesvikt.
• Aids - effekten og effekten av disse stoffene på prognosen til pasienter med kronisk hjertesvikt er ikke kjent (ikke bevist), som tilsvarer den tredje klassen av anbefalinger eller bevisnivået C:
  • anti-arytmiske legemidler (unntatt betablokkere) med livstruende ventrikulære arytmier;
  • acetylsalisylsyre (og andre antiplatelet midler);
  • neglikozidnye inotrope stimulanter - ved en forverring av kronisk hjertesvikt, fortsetter med lav hjerteutgang og vedvarende arteriell hypotensjon;
  • perifere vasodilatorer (nitrater), som kun brukes sammen med angina: langsomme kalsiumkanalblokkere med vedvarende arteriell hypertensjon.