Mannlig infertilitet: diagnose

Diagnose av mannlig infertilitet inkluderer livs historie og medisinsk historie, fysisk undersøkelse, en detaljert undersøkelse av reproduksjonssystemet, anslaget av infertilitet i naturen (primær eller sekundær), dens varighet, den tidligere medisinsk undersøkelse og behandling.

[1], [2]

Mannlig infertilitet: klinisk undersøkelse

Seksuelle og ejakulerende funksjoner evalueres som følger. Den gjennomsnittlige frekvensen av vaginalt samleie bør være minst 2-3 ganger per uke. Erection anses å være tilstrekkelig dersom det var tilstrekkelig til å utføre vaginalt samleie. Ejakulasjon er karakterisert som tilstrekkelig dersom det forekommer intravaginalt. Anejaculation, prematur utløsning (før intromisjon), ekstravaginal utløsning anses å være utilstrekkelig.

Ved vurdering av somatisk status blir oppmerksomhet rettidig konstitusjonell og seksuell utvikling, fastslått hvilken type kroppsbygning, kroppsvekt / høyde. Sekundære seksuelle egenskaper og gynekomasti er klassifisert etter stadier, kroppsvekt og høyde er estimert fra nomogrammer.

Evaluering av den urogenitale statusen inkluderer undersøkelse og palpasjon av skrotorganene som indikerer posisjonen, konsistensen og størrelsen av testiklene, appendager og vas deferensene. Det tas hensyn til at testikelens normale størrelse tilsvarer 15 cm3 og mer, de bestemmes ved hjelp av Praders orkidometer.

En rektal finger undersøkelse av prostata og seminal vesicles utføres for å avsløre tilstanden av adnexal seksuelle kjertler.

Mannlig infertilitet: klinisk undersøkelse

• primær forhør (anamnesis samling);
• generell medisinsk undersøkelse;
• undersøkelse av genito-urinområdet;
• rådgivende terapeut, genetikk, sexterapeut (i henhold til indikasjoner);
• medisinsk genetisk forskning.

Laboratoriediagnostisering av mannlig infertilitet

Den viktigste metoden for å vurdere funksjonell tilstand av seksuelle kjertler og menns fruktbarhet er studien av sæd.

Relativ høy stabilitet av spermatogeneseparametere for hvert individ tillater en å begrense en sædanalyse under betingelse av normozoospermi. Med patoskopi bør analysen utføres to ganger i intervaller på 7-21 dager med seksuell avholdenhet 3-7 dager. Hvis resultatene av de to studiene varierer dramatisk, utføres en tredje analyse. Samling av sæd er utført av onanering i en steril plastbeholder. Tidligere testet av produsenten for toksicitet mot spermatozoa. Eller i en spesiell kondom. Bruken av avbrutt samleie eller en konvensjonell latexkondom for å motta ejakulering er uakseptabelt. Prøven samlet ikke helt, analyseres ikke. Alle manipulasjoner med lagring og transport av sæd er utført ved en temperatur på minst 20 C og ikke over 36 C. Av de to spermogrammer blir det beste resultatet valgt. Samtidig er det tatt hensyn til at den høyest diskriminerende indeksen for sperm fertilitet er sædmotilitet.

Følgende WHO-normative indikatorer for spermevaluering er nå vedtatt.

Normative indikatorer på sperm fertilitet

Kjennetegn på spermatozoa
Konsentrasjonen	> 20x10 6 / ml
Mobilitet	> 25% av kategorien "a" eller> 50% av kategorien "a" + "i"
Morfologi	> 30% av vanlige skjemaer
Vitalitet	> 50% levende sperma
Sedimente	Ikke
MAR-test	<50% av mobilspermatozoa belagt med antipoder
Volum	> 2,0мл
PH-	07.02 til 07.08
Type og viskositet	Normal
Tynning	<60 min
Leukocytter	<1, .0x10 6 / ml
Flora	Avvær eller <10 3 cfu / ml

Motiliteten til spermatozoa er estimert i fire kategorier:

• a - rask lineær progressiv bevegelse;
• c - langsom lineær og ikke-linjær progressiv bevegelse;
• med - det er ingen progressiv bevegelse eller bevegelse på stedet;
• d - spermatozoa er faste.

Vilkår brukt i evalueringen av semen analyse

Normozoospermiya	Normal sperm teller
Oligozoospermia	Konsentrasjonen av spermatozoa <20,0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Normale former for spermatozoa <30% med normale tall og bevegelige former
Astenozoospermiya	Spermmotilitet <25% av kategorien "a" eller <50% av kategorien "a" + "i"; ved normale indikatorer på mengde og morfologiske former
Oligoastenoteratozoospermiya	Kombinasjoner av tre varianter av patozoospermi
Azoospermi	Det er ingen spermatozoer i sædemassen
Aspermi	Ektakulasjon er fraværende

I fravær av sæd og tilstedeværelse av orgasme, undersøkes et urinbehandlingssett etter bytte etter sentrifugering (i 15 minutter med en hastighet på 1000 omdreininger per minutt) for å oppdage spermatozoer i den. Deres tilstedeværelse antyder retrograd ejakulasjon.

Biokjemisk undersøkelse av sæd er utført for å studere de fysiologiske egenskapene til seminalvæske, noe som er viktig for å vurdere brudd på spermatogenese. Praktisk verdi ble bestemt i sædceller av sitronsyre, sur fosfatase. Sinkioner, fruktose. Sekretorisk funksjon av prostata vurderes av innholdet av sitronsyre, sur fosfatase og sink. Det er en klar korrelasjon mellom disse parametrene, mens bare to indikatorer kan bestemmes: sitronsyre og sink. Funksjonen til de partielle vesikler vurderes av innholdet av fruktose. Denne studien er spesielt viktig for azoospermi, når lave nivåer av fruktose, pH og høye nivåer av sitronsyre indikerer et medfødt fravær av seminal vesikler. Normative indekser bestemt i ejaculatet:

• Sink (totalt) - mer enn 2,4 mmol / l;
• Sitronsyre - mer enn 10,0 mmol / l;
• Fruktose - mer enn 13,0 mmol / l.

I tillegg til disse undersøkelsesparametrene kan andre tilgjengelige metoder også inkluderes, for eksempel bestemmelse av ACE-aktivitet. Den testikulære isoformen av enzymet har blitt lite undersøkt. Men det funnet at ACE-aktivitet i ejakulatet ved gjenoppretting av Tsjernobyl kjernekraft 10 ganger høyere enn det fra sæddonors og var 3 ganger høyere enn for pasienter med kronisk prostatitt.

Ved diagnostisering av funksjonsforstyrrelser i reproduktive systemet av forskjellig etiologi benyttes de utviklede metoder for å bestemme proteiner som har forskjellige funksjoner. Ejakulatet inneholder spesifikke og ikke-spesifikke proteiner: transferrin, haptoglobin, laktoferrin mikroglobulin av fruktbarhet, spytt, sæd-alfa-globulin, komplementkomponenter C3 og C4, og en rekke andre proteiner. Det har blitt fastslått at enhver forstyrrelse av spermatogenese eller sykdommer i reproduktive organer fører til endring i konsentrasjonen av proteiner. Nivået på svingninger gjenspeiler egenskapene til et bestemt stadium av den patologiske prosessen.

For å eliminere infeksiøs etiologi prosess utført cytologisk analyse separert urinrør, prostata og sædblære sekreter, sæd og bakteriologisk analyse prostata sekresjon. PCR-diagnose av klamydia, mykoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplex-virus. Indirekte tegn som indikerer en infeksjon - endre normal sperm volum, økt viskositet av sæd, nedsatt bevegelighet og agglomerering av unormaliteter sperm i biokjemiske indikatorer for spermier og sekret av seksuelle kjertler.

Diagnostisering av immunologisk infertilitet er utført på pasienter i alle tilfeller og påvisning av agglutinates patozoospermii sæd eller infertilitet av ukjent opprinnelse, som ikke har noen tegn til reproduktive lidelser. For å gjøre dette, utfør immunodiagnose med påvisning av anti-spermatozoantistoffer klasse G, A, M i sperma og i blodserum ved spermoagglutinering og spermobilisering. Imidlertid har disse metodene en rekke signifikante ulemper og er svært tidkrevende.

MAR-test (forspent agglutinering) - for tiden den mest lovende diagnostisk metode omfatter anvendelse av lateksperler belagt med human IgG, og et monospesifikt antiserum mot Fc-fragmentet av humant IgG.

En dråpe (5 μl) latex-suspensjon påføres lysbildet. Testprøve og antiserum. Først blander du en dråpe latex med sæd, og deretter med antiserum. Sperm teller utføres ved hjelp av et fasekontrastmikroskop ved en 400 ganger forstørrelse. Testen anses positivt hvis 50% eller mer av de mobile spermatozoa er dekket med latexperler.

AR. I 5-10% av tilfellene er årsaken til infertilitet av en uklar genese et brudd på spontan og / eller indusert AP. I en normalt forekommende prosess resulterer bindingen av spermatozoa i egget i frigjøring av et kompleks av enzymer fra sædhodet, hvorav acrolein spiller hovedrollen. Gir ødeleggelse av eggeskallet og penetrasjon av sæd i det. Følgende normale AP-parametere ble tatt: spontane (<20U enheter), indusert (> 30U enheter), induksjonsevne (> 20 og <30 konvensjonelle enheter).

Vurdering av nivået av generering av frie oksygenradikaler i ejakulatet (CP-test). Evaluering av CP-testen er en av de viktige indikatorene som gir mulighet for å karakterisere sperm fertilitet. Frie oksygenradikaler er kjemiske elementer som bærer uparbeider elektroner som samhandler med andre frie radikaler og molekyler, og deltar i oksidasjonsreduksjonsreaksjoner. Overdreven dannelse av CP kan føre til aktivering av lipidperoksydasjon av plasmamembranen til spermatozoa og celleskader. Kilden til CP i kjønnsorganet kan være spermatozoa og sædvæske. Det er kjent at hos menn med patospermi og til og med normozoospermi, kan det oppdages et høyt nivå av frie radikaler. Indikasjoner for CP-testen - infertilitet på bakgrunn av normo- og patospermi, normal seksuell utvikling i fravær av systemiske og hormonelle sykdommer, infeksjoner i reproduktive systemet. Den normale CP-testen er <0,2 mV.

Bestemme nivået av kjønnshormoner som regulerer spermatogenese er en viktig omstendighet ved vurderingen av fruktbarheten.

Nivået på kjønnshormoner hos friske menn

Hormon	Konsentrasjonen
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolaktin	60-380 mIU / l
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulering av spermatogenese utføres av hypothalamus-hypofysesystemet ved syntese av LHRH og gonadotropiner. Som gjennom mottakene av målceller i gonadene regulerer dannelsen av kjønnshormoner. Produksjonen av disse hormonene er gitt av bestemte testikulære celler: Leydig-celler og Sertoli-celler.

Funksjonen til Sertoli-celler er rettet mot å sikre normal spermatogenese. De syntetiserer androgenbindende proteiner, som transporterer testosteron fra testiklene til epididymiene. Leydig-celler produserer størstedelen av testosteron (opptil 95%) og en liten mengde østrogener. Produksjonen av disse hormonene styres av LH av tilbakemeldings typen.

Spermatogenese representerer flere stadier av transformasjon av primære bakterieceller i spermatozoa. Blant de mitotisk aktive cellene (spermatogonia) isoleres to populasjoner A og B. Subpopulasjon A passerer gjennom alle stadier av utvikling og differensiering til spermatozonen, og delpopulasjon B forblir i reserve. Spermatogonia deles opp til første rekkefølge spermatocytter, som går inn i meiosis-scenen, danner sekvenser med sekvensbestemmelse med et haploid sett med kromosomer. Fra disse cellene modnes spermatider. På dette stadiet dannes morfologiske intracellulære strukturer, noe som skaper det endelige resultatet av differensiering - spermatozoa. Imidlertid er disse spermatozoaene ikke i stand til å befrukt egget. Denne egenskapen de anskaffer når de passerer gjennom appendagen til testiklene innen 14 dager. Det ble funnet at spermatozoa oppnådd fra epididymishode ikke har mobiliteten som er nødvendig for penetrasjon av eggcellemembranen. Spermatozoa fra vedlegget til vedlegget er en moden spill med tilstrekkelig mobilitet og fruktbarhet. Eldre spermatozoer har et energibesparelse som gjør at de kan bevege seg langs den kvinnelige reproduksjonstanken med en hastighet på 0,2-31 μm / s, samtidig som de beholder evnen til å bevege seg i det kvinnelige reproduktive systemet fra flere timer til flere dager.

Spermatozoa er følsomme for ulike oksidanter, siden de inneholder liten cytoplasma og. Dermed en lav konsentrasjon av antioksidanter

Eventuelle skader på spermatozons membran ledsages av en inhibering av mobilitet og nedsatt fruktbarhet.

Mannlig infertilitet: medisinsk genetisk forskning

Medisinsk og genetisk forskning omfatter studier av karyotypen av somatiske celler, noe som gjør det mulig å bestemme de numeriske og strukturelle forandringer av mitotiske kromosomer fra perifert blod lymfocytter og kimceller i sæd og / eller testikkel biopsi. Høy informativ kvantitativ medikamentell behandling og cytologiske analyse av kjønnsceller, viser vanligvis brudd på alle stadier av spermatogenese, som i stor grad bestemmer taktikk av infertile par og for å redusere risikoen for fødselen av barn med arvelige sykdommer. Infertile menn opptrer kromosomale abnormiteter oftere enn i fruktbare anomalier. Strukturelle kromosomale abnormiteter forstyrrer løpet av normal spermatogenese, noe som fører til en delvis blokk av spermatogenese i forskjellige stadier. Det ble notert at numeriske kromosomale abnormiteter dominerer med azoospermi, og strukturelle lidelser ledsages av oligozoospermi.

Mannlig infertilitet: diagnose av seksuelt overførbare infeksjoner

For tiden diskuteres rollen som smitte forårsaket av slike patogener som klamydia, mykoplasma, ureaplasma og en rekke virus - cytomegalovirus. Herpes simplex virus, hepatitt og humant immundefektvirus, i strid med fertiliseringsevnen til spermatozoa. Til tross for de mange arbeider om eksistensen av disse patogener i menn og kvinner, er det motstridende konklusjoner om hvilken rolle de spiller i infertilitet. Først av alt skyldes dette at disse infeksjonene oppdages i både friske og infertile par.

Virkningen av de immunologiske effektene av STI på fruktbarhet er et eget område av moderne forskning. Hemmelighetene til tilbehørsgenitalkjertlene inneholder antigenstoffer som kan stimulere dannelsen av antistoffer. I dette tilfellet dannes antistoffene lokalt i disse kjertlene eller kommer gjennom blodet, som opptrer i utskillelsen av prostata eller seminale vesikler. Innenfor kjønnsorganet kan antistoffer påvirke spermatozoas motilitet og deres funksjonelle tilstand. De fleste antigenene som er kjent for tiden, er spesifikke vevsubstrater av prostata og seminal vesikler.

Laboratoriediagnostisering av mannlig infertilitet:

• spermanalyse (spermogram);
• Definisjon av antisperm antistoffer;
• vurdering av akrosomal respons (AP);
• Bestemmelse av nivået av generering av frie radikaler:
• cytologisk undersøkelse av sekresjonen av prostata og seminal vesikler;
• forskning på klamydia, ureaplasmose, mykoplasmose, cytomegalovirus, herpes simplex virus;
• bakteriologisk analyse av sæd;
• hormonundersøkelser (FSH, LH, testosteron, prolaktin, østradiol, tyroid-stimulerende hormon, trijodotyronin, tyroksin antistoff med peroksydase og thyroglobulin thyrocytes).

Instrumental diagnose av mannlig infertilitet

Instrumental diagnostikk omfatter termografi og ekkografisk forskning. Termografisk analyse av skrotorganene, som gjør det mulig å identifisere subkliniske stadier av varicocele og å overvåke effektiviteten av kirurgisk behandling. Det utføres ved hjelp av en spesiell termografisk plate eller en ekstern termisk bildebeholder. Hos pasienter med varicocele er termo-asymmetri for høyre og venstre halvdel av skrotet notert under termografi i området fra 0,5 ° C til 3,0 ° C på siden av åreknuter. Denne metoden lar deg også stille temperaturforholdene for hydrocele, inguinal brokk, inflammatoriske sykdommer i skrotumet. Ultralyd utføres for å vurdere den anatomiske og funksjonelle tilstanden til prostata og seminale vesikler, fortrinnsvis med en transrektal sensor. Instrumenter med 3D-ekkografi (3D) skal brukes. Doppler- og farge-Doppler-kartlegging kan brukes både som en selvstendig metode og som et ekstra verktøy for mer nøyaktig diagnose.

Thyroid ultralyd og definisjon av dens funksjon (innhold hormoner trijodtyronin, tyroksin, thyroid-stimulerende hormon i blodet) er utført på pasienter med mistanke om giftige nodulær struma eller dens diffus utvidelse, så vel som ved andre sykdommer.

Røntgenundersøkelse. For å utelukke primære forstyrrelser i hypothalamus og / eller i hypofysen med hyperprolactinemi eller hypotalamus-hypofyse, utføres røntgenstråler: røntgenkretsløp. MR eller CT-skanning.

CT blir stadig viktigere ved diagnosen patologiske forandringer i hypothalamus-hypofysen og blir en metode for valg ved undersøkelse av pasienter med tanke på den åpenbare fordelen over konvensjonell radiografi.

En testikkelbiopsi er den endelige metoden, den utføres med idiopatisk azoospermi, når det foreligger et normalt testikkelvolum og en normal konsentrasjon av FSH i blodplasmaet. Påfør lukket (punktering, perkutan) og åpen biopsi. Åpen biopsi anses å være mer informativ på grunn av å få mer materiale, det utføres oftere. Histologiske data er klassifisert som følger:

• normospermatogenese - tilstedeværelsen av et komplett sett med celler av spermatogenese i seminiferøse tubuli;
• hypospermatogenese - tilstedeværelsen av et ufullstendig sett med kimceller i seminiferrørene;
• aspermatogenese - fraværet av bakterieceller i seminiferøse tubuli.

Det bør bemerkes at i noen tilfeller, for en endelig avgjørelse om valg av behandling eller bruk av fremgangsmåten i intracytoplasmatisk spermieinjeksjon testikkel biopsi utført og dersom utilstrekkelige verdier av blodhormonkonsentrasjoner og hypogonadisme.

Instrumental diagnose av mannlig infertilitet:

• Ultralyd av bekkenorganene;
• Ultralyd av skjoldbruskkjertelen;
• Termografi av skrotorganene (fjernkontroll eller kontakt);
• Røntgenmetoder (undersøkelse av skallen, renalflebografi, CT);
• testikulær biopsi.

Immunologisk mannlig infertilitet

Det er nå kjent at forekomsten av immunologiske infertilitet hos forskjellige populasjoner av 5-10%, og immunologiske lidelser av sperm befruktning prosessen og tidlig embryogenese relatert til nærværet av spesifikke antistoffer mot kjønnsceller spesielt sæd.

Endringer i immunologisk regulering i kroppen på grunn av auto, iso- og alloimmunisering som fører til dannelsen av antisperma antistoffer (immunoglobuliner G, A og M). Anti-sperm-antistoff kan være tilstede i ett av de seksuelle partnere eller begge deler i serum og forskjellige sekret av reproduksjonssystemet (i livmorhalsen, utløsning, etc.). Blant spermoimmobiliziruyushie skille sperm antistoffer. Spermoagglutinerings- og spermolyserende antistoffer. Det er flere årsaker til forekomsten av sperm antistoffer hos menn og kvinner. Sæd fra den mannlige reproduksjonssystemet vises etter det dannede immuntoleranse til kroppens egne vev. Derfor, i testis har blod-testisbarrieren dannet i nivå med basalmembranen av nyretubuli og Sertoli-celler og forhindrer interaksjon av sædceller med immunkompetente celler. Forskjellige faktorer skadelige barrieren, gir opphav til immunreaksjoner. Disse inkluderer inflammatoriske sykdommer i testis og aksessoriske kjønnskjertler (Betennelser i testiklene, epididymitt, prostatitt, vesikler), traumer og kirurgi (brokk, orhopeksiya, vasektomi), dårlig sirkulasjon i kjønnsorganene (Varicocele) virkninger på organene i pung høye og lave temperaturer, anatomiske forandringer (obstruksjon av vas baner agenesis v. Deferens, inguinal brokk). Det bør bemerkes at man ikke kan utelukke muligheten for graviditet, selv om en eller begge ektefeller er avslørt sperm antistoffer.

Det er følgende metoder for immunodiagnose av mannlig infertilitet:

Undersøkelse av generell immunitet

• Laboratorie- og diagnostiske metoder.
  • Bestemmelse av immunstatus.
  • Bestemmelse av antisperm-antistoffer i serum av menn og kvinner

Undersøkelse av lokal immunitet

• Laboratorie- og diagnostiske metoder.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Indirekte fluorescens.
  • Flow-cytofluorometri: evaluering av antisperm-antistoffer og evaluering av akrosomal respons.
• Biologiske metoder. Prøver for kompatibilitet og gjennomtrengelighet av spermatozoa.
  • Shuvarsky-Guner-testen (postkalitestest). Bestem mobiliteten til spermatozoa i livmorhalsslimet under studien.
  • Test av Kremer. Måling av spermatozoas penetrerende evne i kapillærrør.
  • Kurzrok-Miller testen. Gjennomførbarheten av spermatozoa til cervical mucus blir vurdert.
  • En test av Buvo og Palmer. Krysspenetrasjonstest ved bruk av donorsperma og ceric slim.
  • MAR-test.
  • Test av venering av den gjennomsiktige sonen i den gylne hamsterens ovre med spermatozoon. Det antas at spermatozons evne til å koble til membraner av det manglende skallet av hamsterocytene, karakteriserer den akrosomale reaksjonen og evnen til å trenge inn.
  • Hamzona-analyse er en av metodene for å vurdere akrosomal respons.
  • Gjødsel av oocytter in vitro. Kryssbefruktningstester ved hjelp av donerte spermatozoer og modne egger.
• Studien av biokjemien av vaginal slim avhengig av menstruasjonssyklusfasen (bestemmelse av pH, glukoseinnhold, forskjellige ioner, etc.)