Invasiv aspergillose

Invasiv aspergillose (IA) blir en stadig vanlig sykdom hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Frekvensen av IA hos pasienter i ICU kan nå 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hva forårsaker invasiv aspergillose?

Hoved patogener invasiv aspergillose A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) og A niger (= 2-6%), andre (A. Terreus, A. Nidulans, etc.). Sjeldnere aspergillose Patogener utsatt for amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol og caspofungin, er motstandsdyktig mot flukonazol. Bestemme type patogen invasiv aspergillose har en klinisk betydning på grunn av deres forskjellige følsomhet for antimykotika. For eksempel A. Fumigatus, A. Flavus og A niger følsom for amfotericin B, kan A. Terreus og A. Nidulans være motstandsdyktig.

Den viktigste risikofaktoren for invasiv aspergillose hos pasienter i ICU er bruk av systemiske steroider. Beskriver utviklingen av IA i intensivpasienter med COPD, ARDS, akutt Mo, omfattende brannsår, alvorlig bakteriell infeksjon osv. Videre kan utbrudd av invasiv aspergillose være forbundet med en høy konsentrasjon av sporer av Aspergillus spp luft i forbindelse med reparasjons lesjoner data fungi ventilasjonssystem , ventilatorer etc.

Infeksjon oppstår vanligvis ved innånding av conidia Aspergillus spp med luft, andre måter å smitte på (mat, traumatisk implantasjon av patogenet, med brannskader, etc.) er av mindre betydning. Overføringen av noen form for aspergillose fra person til person forekommer ikke.

Dødelighet med IA hos pasienter i ICU er 70-97%. Varigheten av inkubasjonsperioden er ikke bestemt. For mange pasienter, før forekomsten av kliniske tegn på invasiv aspergillose, bestemmes overflatekolonisasjonen av Aspergillus spp i luftveiene og tilhørende bihuler i nesen.

Primær lungeskade blir bestemt i 80-90% av pasientene behandlet med invasiv aspergillose, bihuler - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, i stand til å trenge inn i karene og forårsake trombose, dette fører til hyppige (15-40%) hematogenous formidling med lesjoner i forskjellige organer som hjernen (-3 til 30%), hud og subkutant vev, ben, skjoldbruskkjertel, lever, nyrer, etc.

Symptomer på invasiv aspergillose

De kliniske symptomene på invasiv aspergillose hos pasienter i ICU er ikke-spesifikke. Ildfaste mot antibiotika feber er kun observert hos halvparten av pasientene, typiske tegn på angioinvasi, for eksempel hemoptysis eller "pleural" smerte i brystet, er enda mer sjeldne. Derfor er sykdommen vanligvis diagnostisert sent, ofte posthumt.

Tidlige kliniske tegn på mycotic rhinosinusitis (feber, unilateral smerte i de berørte para sinus, utseendet på mørk utflod fra nesen) er uspesifikke, de blir ofte tatt som bevis for bakteriell infeksjon. Den raske utviklingen av prosessen fører til smerter i øyehulen, nedsatt syn, konjunktivitt og øyelokkødem, ødeleggelse av den harde og myke ganen med utseendet av svarte skorper. Hematogen formidling skjer svært raskt, og alle organer og vev kan påvirkes (oftest hjernen, huden og subkutant vev, bein, tarm, etc.). Aspergillose av CNS oppstår vanligvis som følge av hematogen formidling, samt spredning av infeksjon fra paranasal sinus eller bane. De viktigste varianter av cerebral aspergillose er abscess og blødning i hjernen, meningitt utvikler sjelden. Kliniske manifestasjoner (hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast, fokale nevrologiske symptomer og nedsatt bevissthet) er ikke-spesifikke.

Diagnose av invasiv aspergillose

Diagnose av invasiv aspergillose er ofte vanskelig. Kliniske tegn på sykdommen er ikke-spesifikke, radiologisk - er ikke spesifikke nok, idet det oppnås materiale for mikrobiologisk bekreftelse av diagnosen er ofte vanskelig på grunn av alvorligheten av pasienter med høy risiko for alvorlig blødning. CT lunge symptom "halo" merke mindre enn en fjerdedel av pasientene i ICU, på omtrent halvparten av pasientene viser foci ødeleggelse og hulrom i lungene, men den spesifisitets karakteristika data er liten. Selv med spredt invasiv aspergillose, er det svært sjelden å skille ut et patogen når du sår blod.

Metoder for diagnose:

• CT eller radiografi av lungene, paranasale bihuler, 
• med nevrologiske symptomer - CT eller MR i hjernen (eller andre organer i å oppdage symptomer på spredning), 
• bestemmelsen av Aspergillus antigen (galaktomannan) i serum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronkoskopi, BAL, biopsi lesjoner, 
• mikroskopi og såing av BAL-væske, sputum, separert fra nesen, biopsi-materiale.

Diagnose er i kartlegging av risikofaktorer, radiologiske funn invasiv pulmonal mykose i kombinasjon med påvisning av Aspergillus antigen (galaktomannaner) i blodserum eller Aspergillus spp mikroskopi, histologisk undersøkelse og / eller dyrking materiale fra lesjoner, sputum, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Behandling av invasiv aspergillose

Behandling av invasiv aspergillose inkluderer antifungal behandling, eliminering eller reduksjon av alvorlighetsgraden av risikofaktorer, kirurgisk fjerning av berørte vev.

Den legemiddel vorikonazol intravenøst til 6 mg / kg hver 12. Time på den første dag, etterfulgt av intravenøs injeksjon av 4 mg / kg hver 12. Time, eller oralt ved 200 mg / dag (kroppsvekt <40 kg) eller 400 mg / dag (kroppsvekt> 40 kg ).

Alternative preparater:

• caspofungin ved 70 mg på den første dagen, deretter 50 mg / dag, 
• Amphotericin B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomal amfotericin B med 3-5 mg / (kilogram).

Kombinasjonsbehandling av caspofungin i kombinasjon med vorikonazol eller lipidamfotericin B.

Antifungal behandling fortsetter til forsvunnelse av kliniske tegn på sykdommen, utryddelse av patogenet fra infeksjonsfokus, arrestasjon eller stabilisering av de radiologiske tegnene, samt slutten av nøytropeni-perioden. Den gjennomsnittlige varigheten av behandlingen for å stabilisere pasienten er 20 dager, og gir en fullstendig remisjon - 60 dager. Vanligvis fortsetter antifungal terapi i minst 3 måneder. Imidlertid er det behov for lengre behandling hos pasienter med vedvarende immunosuppresjon.

Eliminering eller reduksjon av alvorlighetsgraden av risikofaktorer oppnås ved vellykket behandling av den underliggende sykdommen, kansellering eller reduksjon av dosen av steroider eller immunosuppressorer.

Kirurgisk behandling

Hovedindikasjonen for lobektomi eller reseksjon av det berørte området av lungen er en høy risiko for lungeblødning (alvorlig hemoptyse, lokalisering av lesjoner i nærheten av store fartøy). Ved aspergillose av CNS øker fjerningen eller dreneringen av lesjonen signifikant sannsynligheten for overlevelse av pasienten. I tillegg kan oppnåelse av et materiale fra en lesjon som befinner seg på periferien, bidra til å etablere en diagnose, særlig når andre diagnostiske tiltak ikke er effektive.