Ytterligere metoder for nyreundersøkelse

Generell klinisk undersøkelse av pasienten støttes av spesielle, inkludert instrumentelle, forskningsmetoder som gjør det mulig å oppdage primært latente former for nyresykdommer, vurdere graden av aktivitet i prosessen, anatomiske trekk (primært størrelsen på nyrene, noe som er viktig å vite ved langvarig sykdom, asymmetri i størrelse og form på nyrene, som kan være forårsaket av tilstedeværelsen av en cyste, svulst), samt tilstanden til karsystemet. Forskningsmetoder som avklarer nyrenes funksjonelle tilstand inntar en nøkkelplass.

Urinanalyse. Urinanalyse er spesielt viktig for å diagnostisere nyresykdommer. Nylig utskilt urin er normalt gjennomsiktig, strågul i fargen (hovedsakelig på grunn av urokromer). Fortynnet urin er lysegul, konsentrert urin er gulbrun. Ved kronisk nyresvikt er urinen svært lys (urokromer frigjøres ikke). Ved tilstander som forårsaker økt proteinnedbrytning (feber, hypertyreose, alvorlige sykdommer - infeksjoner, svulster), samt under graviditet, kan urinen være mørkebrun. Fargen på urinen kan endre seg hvis den inneholder blod, hemoglobin og legemidler. Dermed farger klorokin, i likhet med akrikin, urinen lys gul; furadonin, furagin, rifampicin - oransje; fenylin - rosa; metronidazol (trichopolum) - mørkebrun. Uklar urin kan skyldes et høyt innhold av salter, leukocytter, bakterier. Med en stor mengde urater er urinsedimentet oransjerødt, med fosfater er det brunrødt.

Urinreaksjonen er vanligvis sur. Alkalisk urin observeres ved et kosthold rikt på frukt og grønnsaker, men lite kjøtt.

Utskillelse av protein i urin (albuminuri, eller mer korrekt proteinuri) har blitt ansett som det viktigste tegnet på nyreskade siden R. Brights tid, selv om proteinuri noen ganger forekommer uten nyresykdom som sådan (feber, langvarig vertikal kroppsstilling - ortostatisk proteinuri og gange - marsproteinuri). Kvalitative reaksjoner for protein blir positive ved en proteinkonsentrasjon på 0,033 g/l. Ganske nøyaktige resultater i kvantitativ bestemmelse av protein gis ved metoden med sulfosalicylsyre (med obligatorisk forfiltrering av urin) med bestemmelse av optisk tetthet på et fotoelektrokolorimeter (PEC). Roberts-Stolnikov-metoden (med lagdeling av urin på salpetersyrling) er enklere, men ikke alltid pålitelig. De mest nøyaktige resultatene oppnås ved bruk av biuretmetoden.

I den senere tid har det blitt viet mye oppmerksomhet til påvisning av mikroalbuminuri (albuminsekresjon fra 25 til 200 μg/min) ved bruk av immunkjemiske eller radioimmune metoder som en markør for tidlige stadier av nyreskade, når ingen andre kliniske eller laboratoriemessige tegn på sykdommen ennå kan påvises. Påvisning av mikroalbuminuri muliggjør diagnostisering av de tidligste stadiene (i hovedsak prekliniske) av ulike nyreskader, som diabetisk nefropati.

Av spesiell betydning er bestemmelsen av daglig proteinuri. Det antas at frigjøring av protein på mer enn 3,0–3,5 g per dag som regel raskt fører til et brudd på blodets proteinspektrum, noe som er spesielt karakteristisk for nefrotisk syndrom.

Dynamisk kontroll av proteinurinivået, spesielt daglig proteinuri, er svært viktig. Økningen, spesielt i graden av nefrotisk proteinuri (3,0–3,5 g/dag og mer), er i de aller fleste tilfeller et viktig tegn på forverring av kronisk nyresykdom. På samme måte er en reduksjon i denne indikatoren som regel et oppmuntrende tegn som indikerer starten på spontan remisjon eller effektiviteten av patogenetisk behandling (glukokortikosteroider, cytostatika, etc.), med unntak av situasjoner forbundet med kronisk nyresvikt (i de fleste tilfeller er dette kroniske nyresykdommer: utviklingen av kronisk nyresvikt er ledsaget av en reduksjon i proteinuri og tilhørende ødemsyndrom).

De kvalitative egenskapene til proteinet som skilles ut i urinen har en viss diagnostisk verdi. Proteinet kan kun være representert av albumin, men oftere skilles også ut stormolekylære globuliner, Tamm-Horsfall tubulært protein, andre tubulære proteiner, samt myoglobin og hemoglobin. Det er svært viktig å påvise monoklonale proteiner (paraproteiner) i urinen, primært representert av lette kjeder av immunglobuliner som skilles ut av nyrene, for eksempel ved myelomatose, som kan påvises ved hjelp av Bence-Jones-reaksjonen, men enda mer pålitelig ved hjelp av elektroforese, som lar oss fastslå tilstedeværelsen av en tilleggskomponent i forskjellige fraksjoner av de utskilte globulinene (vanligvis i gammafraksjonen) (for mer informasjon om proteinuri, se beskrivelsen av nefrologiske syndromer).

Mikroskopisk undersøkelse av urinsediment kan avsløre erytrocytter, leukocytter, sylindere og epitelceller, og erytrocytter og leukocytter kan komme inn i urinen fra hvilken som helst del av urinveiene.

Hvis det finnes mer enn 2 erytrocytter i morgenurinen per mikroskopisk synsfelt, kalles dette erytrocytturi. Endrede og uendrede erytrocytter bestemmes bedre ved fasekontrastmikroskopi. Ofte er erytrocytturi (hematuri) mer fremtredende enn leukocyturi, og noen ganger mer enn proteinuri.

I urinen til friske personer kan det være opptil 5 leukocytter i mikroskopets synsfelt, en økning i antall leukocytter i urinen kalles leukocyturi. Ved uttalt leukocyturi kan cellene danne klynger. Pyuri er den makroskopisk påviselige tilstedeværelsen av puss i urinen.

Morfologisk undersøkelse av leukocytter i urin, utført ved mikroskopi av tynne utstryk av urinsediment farget med Romanovsky-Giemsa-metoden, lar oss avklare leukocyturiens natur og differensiere nøytrofiler (et tegn på infeksiøs betennelse) fra lymfocytter (en markør for immunbetennelse).

Sylindruri er assosiert med proteinavsetning i tubuluslumen. Proteinbasen i sylindrene er Tamm-Horsfall uroprotein, produsert av epitelet i de konvolverte nyretubuliene, samt aggregerte serumproteiner. Sylindrene kan være rent proteinholdige (hyaline og voksaktige) og cellulære (erytrocytt-, leukocytt- og epitelsylindere). I granulære sylindre er proteinbasen dekket med fragmenter av disintegrerende celler.

De hyppigst oppdagede er hyaline avstøpninger, som består av gjennomsiktig homogent materiale uten cellulære komponenter. Hyaline avstøpninger finnes også hos friske personer etter fysisk anstrengelse. De har ikke mye diagnostisk verdi. Utseendet av granulære og voksaktige avstøpninger indikerer alvorlig skade på nyreparenkymet.

Kvantitative metoder, i motsetning til generell urinanalyse, er standardiserte: antall leukocytter bestemmes i et bestemt volum (i 1 ml urin - i henhold til Nechiporenko) eller for en bestemt tid (per dag - Kakovsky-Addis-metoden, per minutt - Amburger-metoden). Hos friske individer inneholder 1 ml urin opptil 1000 erytrocytter og opptil 2000 leukocytter (Nechiporenko-metoden); per dag er det opptil 1 million erytrocytter, leukocytter - opptil 2 millioner (Kakovsky-Addis-metoden).

Urin kan inneholde plateepitelceller (polygonale) og nyreepitelceller (runde), som ikke alltid kan skilles fra hverandre ved sine morfologiske trekk. Urinsediment kan også inneholde atypiske epitelceller, karakteristiske for svulster i urinveiene.

Bakterioskopisk undersøkelse av urinsediment er en indikativ test som kun har en viss verdi for å identifisere sopp, samt for å diagnostisere tuberkulose i urinveiene (mikroskopi av utstryk fra sediment med Ziehl-Neelsen-farging).

Urinkultur er av største betydning for kvantitativ vurdering av graden av bakteriuri (Goulds metode). Tilstedeværelsen av bakteriuri indikeres ved påvisning av mer enn 100 000 bakterier i 1 ml urin. Urinkultur gjør det mulig å identifisere typen patogen og dens følsomhet for antibakterielle legemidler. Spesielle papirtallerkener kan brukes til masseundersøkelser av ulike kontingenter (apotekundersøkelse, epidemiologiske studier). Metodene som tillater vurdering av nyrenes anatomiske, morfologiske og funksjonelle tilstand (størrelse, form på nyrebekkenet, tilstedeværelse av cyster eller svulster, vaskulær arkitektur, fin mikroskopisk struktur, en rekke funksjonelle indikatorer) inkluderer røntgen-, radiologiske og ultralydundersøkelser og nyrebiopsi.

Røntgen- og radiologiske undersøkelsesmetoder. Et generelt bilde av nyrene lar en identifisere størrelsen på nyrene, deres plassering og konturer, samt skyggene av steiner.

Ved hjelp av intravenøs (ekskretorisk) urografi ved å injisere urotrast, verografin, er det mulig å kontrastere skyggene av nyrene, bekkensystemet og urinveiene, samt å bedømme nyrenes funksjonelle tilstand, deres størrelse og konturer. Normalt er nyrenes skygger lokalisert hos voksne på nivå med XI thorakale - III korsryggvirvler, bekkenet - på nivå med II korsryggvirvel. Høyre nyre er mer mobil og ligger litt lavere enn venstre. Vanligvis er nyrenes konturer glatte, tykkelsen på parenkymet (avstanden fra den ytre konturen til pyramidenes papiller) i den midtre delen av nyrene (2,5 cm) er litt mindre enn ved polene (3-4 cm). En endring i nyrenes kontur (tuberøsitet) kan være forårsaket av arr, svulstdannelser.

Hodsons tegn (ujevn tykkelse på parenkymet: tynnere ved polene sammenlignet med den midtre delen) er karakteristisk for kronisk pyelonefritt. Hos friske individer er alle beger like kontrastfylte.

Merkbare endringer i nyrebekkenet og -bekkene er mest uttalt ved kronisk pyelonefritt, papillær nekrose, obstruktiv nefropati og nyretuberkulose.

Metoden med radioisotoprenografi er basert på egenskapen til nyrenes rørformede epitel til selektivt å ekstrahere ^131I -hippuran fra blodbanen med påfølgende utskillelse i urinen. Akkumulering og utskillelse av hippuran registreres ved hjelp av scintillasjonssensorer installert over nyreområdet og presenteres (oppsummeres) i form av to kurver - renogrammer av høyre og venstre nyre. Viktige fordeler med metoden er separat vurdering av funksjonen til høyre og venstre nyre, sammenligning av kurver og karakterisering av deres symmetri. Med utviklingen av nefropati svekkes utskillelsen av hippuran i økende grad, kurvenes amplitude avtar, de strekker seg ut og flater ut.

Angiografi er produksjon av et røntgentett bilde av nyrenes karsystem etter at et kontrastmiddel er introdusert i abdominalorta gjennom et kateter plassert i lårbensarterien (ifølge Seldinger), eller sjeldnere translumbart. Ved selektiv renal angiografi introduseres det røntgentett midlet direkte i nyrearterien, noe som gir et tydeligere bilde av nyrekarene. En serie bilder viser bildet av nyrearteriene og deres grener (arteriogram), deretter skyggen av nyren (nefrogram), og til slutt utstrømningen av kontrastvæske gjennom venene (venogram).

Ultralydundersøkelse. Ultralydskanning er en ikke-invasiv metode som gjør det mulig å bestemme størrelsen og plasseringen av nyren: indikeres når det er mistanke om en fokal patologisk prosess i nyren (svulst, cyste, polycystisk sykdom, abscess, tuberkulose, nefrolitiasis).

Nyrebiopsi. Oftest utføres en punktering perkutan biopsi med en spesiell nål, sjeldnere - en halvåpen biopsi (gjennom et kirurgisk snitt) med en skalpell eller nål. Nyrebiopsi brukes i nefrologisk praksis for å avklare diagnosen glomerulonefritt, amyloidose (sistnevnte kan sjeldnere bekreftes ved en biopsi av submukosa i endetarmen og tannkjøttet).

I følge den mest utbredte morfologiske klassifiseringen i vårt land av VV Serov et al. (1978), skilles følgende varianter av glomerulonefritt:

1. proliferativ (ekssudativ-proliferativ);
2. lipoid nefrose (minimale endringer);
3. membranøs;
4. mesangial, inkludert:
   • mesangiomembranøs,
   • mesangioproliferativ,
   • mesangiokapillær,
   • lobulær;
5. ekstrakapillær proliferativ;
6. fibroplastisk (som et alternativ - fokal segmental hyalinose).

En nyrebiopsi gjør det mulig å bestemme en av de angitte typene glomerulonefritt i løpet av livet, og hjelper også med å løse problemer med behandling og prognose.

Kontraindikasjoner for nyrebiopsi inkluderer blodproppsforstyrrelser (blødningstendens, trombocytopeni, behandling med antikoagulantia); pasientens manglende evne til å kommunisere (koma, psykose); alvorlig hypertensjon som ikke responderer på behandling; tilstedeværelse av én fungerende nyre, krympede nyrer.

Evaluering av nyrenes funksjonelle tilstand. Bestemmelse av nyrenes funksjonelle tilstand er det viktigste stadiet i pasientundersøkelsen.

I daglig klinisk praksis brukes enkle metoder for kvantitativ vurdering av nyrefunksjoner - vurdering av nitrogenutskillelsesfunksjon (kreatinin- og ureainnhold i serum, glomerulær filtrasjonshastighet), osmo- og ionoreguleringsfunksjoner. Det er nødvendig å fremheve to indikatorer av primær betydning - bestemmelse av kreatininnivået i blodet og den relative tettheten av urin i en enkelt analyse og i Zimnitsky-testen.

Serumkreatininnivået gjenspeiler tydelig nyrenes funksjonelle tilstand. Det bør understrekes at det er viktig å bestemme serumkreatinininnholdet, snarere enn urea eller det såkalte resterende (ikke-proteinbundne) nitrogenet, hvis nivå kan øke selv med bevart nyrefunksjon (økt katabolisme under infeksjoner, vevsnedbrytning, steroidbehandling, proteinbelastning). I tillegg, med en progressiv reduksjon i nyrefunksjonen, kan en økning i kreatinin (normal 88-132 μmol/l) overgå økningen i ureainnhold betydelig.

Den viktigste funksjonstesten er bestemmelsen av den relative tettheten av urin, hvis store kliniske betydning lenge har vært høyt anerkjent. Hvis urintettheten er høyere enn 1,020 (og ifølge noen forfattere, enda høyere enn 1,018), kan andre indikatorer på nyrefunksjon ikke bestemmes i praksis. Hvis den relative tettheten av morgenurinporsjoner ikke overstiger 1,018, bør ytterligere studier utføres.

Den vanligste testen ble foreslått av S.S. Zimnitsky, som beskrev dens fysiologiske grunnlag slik: «Bare konsentrasjon er faktisk rent nyrearbeid, dette er i ordets fulle forstand nyrefunksjon... Konsentrasjon bestemmer for oss metoden og måten nyrene arbeider på.»

Zimnitskys test innebærer å samle åtte 3-timers urinporsjoner under frivillig vannlating og et vannregime på ikke mer enn 1500 ml per dag med bestemmelse av den relative urintettheten i hver av dem. Hvis den maksimale verdien av den relative urintettheten i Zimnitskys test er 1,012 eller mindre, eller det er en begrensning av svingninger i den relative tettheten innenfor 1,008-1,010, indikerer dette en uttalt svekkelse av nyrenes konsentrasjonsfunksjon. Det er denne tilstanden av nyrefunksjonen som kalles isosthenuri, som betyr tap av nyrenes evne til å skille ut urin med en osmolaritet som er annen enn lik (fra gresk isos - lik) osmolariteten til det proteinfrie plasmafiltratet, dvs. tap av nyrenes evne til osmotisk konsentrasjon av urin (det gamle begrepet "asthenuri").

Denne tilstanden med nedsatt nyrefunksjon tilsvarer vanligvis deres irreversible rynking, som alltid har blitt ansett å være preget av konstant frigjøring av vannaktig, fargeløs (blek) og luktfri urin.

Den lille amplituden til ekstremverdiene for den relative urintettheten i Zimnitsky-testen med svingninger fra 1,009 til 1,016 indikerer også nedsatt nyrefunksjon. I tillegg til svingninger i den relative urintettheten, bestemmer Zimnitsky-testen forholdet mellom diurese på dagtid og natt. Hos en frisk person overstiger diuresen på dagtid betydelig nattdiuresen og er 2/3 - 3/4 av den totale mengden daglig urin.

Mer subtile metoder for å vurdere nyrefunksjonen er basert på clearance-prinsippet. Clearance (rensing, depurasjon) er et konvensjonelt konsept karakterisert av hastigheten på blodrensingen, det bestemmes av volumet av plasma som er fullstendig renset av nyrene fra et bestemt stoff i løpet av 1 minutt i henhold til formelen:

Сх=Uх*V/Pх

Der Cx er clearance; Ux og Px er konsentrasjonene av teststoffet (x-stoff) i henholdsvis urin og plasma; V er verdien av minuttdiuresen.

Bestemmelse av clearance i moderne nefrologi er den ledende metoden for å oppnå en kvantitativ karakteristikk av nyreaktivitet - verdien av glomerulær filtrasjon (GF). I klinikken brukes forskjellige stoffer (inulin, etc.) for å karakterisere GF-verdien, men den mest brukte metoden er bestemmelse av endogen kreatininclearance (Reberg-test), som ikke krever ytterligere tilførsel av et markørstoff i kroppen. Metoden for å bestemme endogen kreatininclearance er gitt i moderne nefrologimanualer.

I de senere år har det blitt viet mye oppmerksomhet til hyperfiltreringstilstanden – den ekstremt høye verdien av CF-raten for et gitt individ, som vanligvis er forbundet med aktivering av nyrefiltrasjonsreservene. Det antas at langvarig hyperfiltrering (CF > 150 ml/min) kan føre til uttømming av nyrefiltrasjonsreservene (renal funksjonell reserve), en slags "slitasje" av organet, dvs. nyrens manglende evne til å øke CF-raten som respons på ulike stimuli. Hyperfiltrering er basert på hemodynamiske mekanismer – utvidelse av afferente arterioler med uendret eller økt tonus i efferente arterioler, noe som skaper en høy intraglomerulær hydrostatisk trykkgradient. Vedvarende intraglomerulær hypertensjon skader den glomerulære basalmembranen (GBM), som mister sin negative ladning og derfor blir svært permeabel for proteiner (inkludert albumin) som avsettes i mesangiet, noe som fører til ekspansjon, proliferasjon og til slutt fokal og segmental hyalinose og sklerose. Tidlige kliniske tegn på denne nyretilstanden er glomerulær hyperfiltrering og uttømming av nyrefunksjonell reserve. Forekomsten av mikroalbuminuri, som går forut for proteinuri, sammenfaller vanligvis med en reduksjon i nyrefunksjonsreserven.

En rekke effekter (administrering av dopamin, matproteinbelastning) kan føre til hyperfiltrering, som brukes til å vurdere nyrenes reservefunksjonelle kapasitet. For samme formål brukes tørrspisingstester (økning i relativ urintetthet til 1,022–1,040 etter 36 timers deprivasjon - utelukkelse av væskeinntak) og fortynningstester (reduksjon i relativ urintetthet til 1,001–1,002 i løpet av de første 4 timene etter inntak av 1,5 liter vann).

En reduksjon i forekomsten av CF under patologiske tilstander kan være assosiert med to årsaker:

1. med hemodynamiske lidelser (hypovolemi, sjokk, dehydrering, hjertesvikt);
2. med organiske forandringer i nyrene (betennelse, sklerose, andre strukturelle forandringer i nefronene).

Verdien av kreatininclearance (CC) samsvarer dermed tydelig med et visst nivå av serumkreatinin, noe som grafisk gjenspeiles godt av den karakteristiske kurven. Derfor kan Reberg-testen i praksis erstattes ved å bestemme kreatininnivået i blodet. Imidlertid er en viktig indikator i dynamisk observasjon, spesielt i perioder med forverring av nyresykdom, CC - vellykket behandling øker kreatininclearance. Nylig har dynamikken i endringer hos en spesifikk pasient i indikatoren, som representerer en verdi invers av verdien av blodkreatinin, fått oppmerksomhet. Vanligvis, med sakte progredierende nyreskade, samsvarer det grafiske bildet av slik dynamikk med en flat linje. Hvis retningen (helningen) på denne linjen blir brattere, bør man anta behovet for hemodialyse (eller nyretransplantasjon) i nær fremtid eller utelukke tilstøtende årsaker til økende nyresvikt (urinveisinfeksjon, økt ekstracellulært volum, urinveisobstruksjon, eksponering for nefrotoksiner, ukontrollert arteriell hypertensjon), som kan akselerere utviklingshastigheten av kronisk nyresvikt. Samtidig indikerer en reduksjon i kurvens helning en nedgang i sykdomsprogresjonen og behandlingens suksess.

Studie av noen biokjemiske og immunologiske parametere. I noen tilfeller utføres en studie av syre-base-balansen, som nyrene er direkte knyttet til for å opprettholde stabiliteten av (bestemmelse av urinens pH, titrerbar surhet i urinen, utskillelse av bikarbonater, utskillelse av ammoniakk).

Biokjemisk bestemmelse av andre homeostaseindekser er av stor klinisk betydning. Dermed indikerer hypoproteinemi (primært hypoalbuminemi) tilstedeværelsen av nefrotisk syndrom, mens en betydelig reduksjon i disse indeksene (albuminnivå i blodet mindre enn 1 g/l) er et tegn på en alvorlig tilstand hos pasienten på grunn av trusselen om hypovolemisk sjokk (et kraftig fall i volumet av sirkulerende blod, etterfulgt av ukontrollert akutt vaskulær insuffisiens og arteriell hypotensjon, oliguri). Biokjemisk bekreftelse av nefrotisk syndrom er også hyperlipidemi (hyperkolesterolemi).

Hyper-α2-globulinemi, samt en økning i ESR, bekrefter tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess ved nyresykdommer, noe som fremgår av noen immunologiske indikatorer. Sistnevnte kan være viktig for å avklare etiologien til nyresykdom (for eksempel er deteksjon av en høy titer av antinukleær faktor og "lupus"-celler mer vanlig ved lupusnefritt; antistoffer mot den glomerulære basalmembranen i nyrene - ved Goodpastures pulmonal-renale syndrom; antistoffer mot cytoplasmaet til nøytrofiler (ANCA) - ved nefritt assosiert med Wegeners granulomatose; markører for hepatitt B-virus - ved nyreskade på grunn av viral hepatitt eller levercirrhose). Det er av stor betydning å studere blodets elektrolyttsammensetning. Dermed oppdages hyperfosfatemi i kombinasjon med hypokalsemi i den innledende fasen av kronisk nyresvikt; hyperkalemi er den viktigste indikatoren på alvorlig nyresvikt; denne indikatoren brukes ofte som en veiledning når man skal bestemme seg for om man skal utføre hemodialyse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]